老年男性，大便性状改变半年，血便伴腹痛呕吐1d——大肠癌伴肠梗阻

［实习医师汇报病历］

主任医师常问实习医师的问题

目前考虑的诊断是什么？

答：大肠癌伴肠梗阻。

结肠的解剖如何？结肠癌的癌前病变都有哪些？

答：结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，长约130cm，约为小肠的1/4。结肠比小肠短而粗，盲肠直径7.5cm，向远侧逐渐变小，乙状结肠末端直径只有2.5cm。

结肠癌的癌前病变有管状腺瘤或称腺瘤样息肉、绒毛状腺瘤或称乳头状腺瘤、家族多发息肉病、卡德纳综合征、溃疡性结肠炎和吸虫病。

诊断为肠梗阻的依据是什么？鉴别诊断是什么？

答：（1）诊断依据　患者大便性状改变半年；血便，腹痛、呕吐，未排气；体重减轻；查体可见胃肠型、蠕动波，肠鸣音弱，可闻及气过水音；腹部立位X线平片可见液气平面。

（2）肠梗阻的诊断基本明确，需鉴别的疾病主要是大肠癌。

①溃疡性结肠炎：可以出现腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状，伴有感染者尚可有发热等中毒症状，肠镜检查及活检可鉴别。

②肠结核：在我国较常见，好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛、腹块，腹泻、便秘交替出现，肠结核患者有结核中毒症状，如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力等。

③结肠息肉：主要症状可以是便血，有些患者还可有脓血样便，与结肠癌相似，钡剂灌肠检查可表现为充盈缺损，行纤维结肠镜检查并取活组织做病理学检查是有效的鉴别方法。

④阿米巴肉芽肿：可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。本病患者行粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包囊，钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。

需要做什么检查？各有何临床意义？

答：（1）内镜检查　电子肠镜适用于全大肠检查，便于检出大肠肿瘤的位置和大小范围。但是由于患者存在肠梗阻，暂时不考虑做该检查，因为有肠穿孔的可能，因此需要待梗阻解除后再安排检查。

（2）超声检查　可了解患者有无肝脏转移，有无腹腔和腹膜后淋巴结转移，也可能通过检查了解肠梗阻的部位。

（3）胃肠造影　上段小肠梗阻造影（口服造影）和结直肠梗阻造影（灌肠造影）有助于确定梗阻的位置和范围以及伴随的胃肠运动异常。值得注意的是，钡剂虽能提供清晰的对比影像，但因不能吸收，可能导致严重的梗阻，因而禁止用于恶性肠梗阻（MBO）；对于恶性肠梗阻，若要做造影，推荐使用水溶性碘对比剂，该造影剂可提供与钡剂相似的影像，并且在某些情况下对一些可逆性梗阻可能有助于恢复肠道正常运动。鉴于腹部CT的广泛使用，目前临床较少使用胃肠造影技术诊断恶性肠梗阻。

（4）腹部增强CT检查　推荐在有条件的情况下，作为肠梗阻影像学诊断的首选方法。腹部CT可评估肠梗阻部位及程度，还可能评估肿瘤病变范围，为决定进一步治疗方案（如抗肿瘤治疗、手术治疗、支架治疗或药物姑息治疗等）提供依据，同时还可用于术后随访。

（5）经直肠腔内超声　推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。

（6）血清肿瘤标志物　检测CEA、CA19-9、CA242、CA72-4用于辅助诊断，监测治疗前、中、后病情变化。如果有异常发现的指标，可以作为患者治疗后有无肿瘤复发转移的重要指标。

（7）组织病理学检查　活检病理学检查明确占位性质是大肠癌治疗的依据。

［住院医师或主治医师补充病历］

主任医师常问住院医师、进修医师和主治医师的问题

对目前的诊断和治疗有何建议？

答：根据病史、症状体征及辅助检查结果，考虑诊断为恶性肠梗阻，乙状结肠癌并发肠梗阻的可能性较大。治疗上首先留置胃管，保证上消化道通畅，持续胃肠减压，保持电解质平衡，整体评估患者目前疾病分期及体能评分状态，评估是否有手术治疗解决肠梗阻的指征，然后再考虑治疗大肠癌。

具体的治疗方案是什么？

答：（1）禁食禁水，留置胃管，胃肠减压，全胃肠外营养。

（2）检查血常规、血生化，了解体内环境情况，必要时适当补充电解质，维持水、电解质平衡，必要时使用抗生素治疗。

（3）阿片类药物和或抗胆碱类药物用于腹部绞痛，镇吐药用于胃肠减压状态下无法缓解的呕吐。

（4）生长抑素类似物［奥曲肽（善宁）、生长抑素（思他宁）］用于控制恶心、呕吐症状，减少胃肠道分泌量。

（5）急诊请消化科和介入科会诊，考虑通过内镜或者DSA引导下肠道支架置入术。

（6）请外科医师急诊会诊评估手术解除肠梗阻的可能。

如何选择手术治疗及其禁忌证？

答：手术治疗主要包括肿瘤根治术（同时解除梗阻并可延长患者生存期）、肿瘤减灭术（减少肿瘤负荷、提高生存质量）、肿瘤姑息手术（肠造瘘术、捷径手术）和纤维粘连松解术。在患者病情允许的情况下，手术治疗仍然为恶性肠梗阻（MBO）的首选治疗手段。手术治疗要在保证患者生命体征、水电解质平衡以及重要脏器功能的情况下进行。以往认为，如术后生存时间大于2个月，可作为肿瘤姑息手术治疗有效的标志之一。手术治疗的术前准备起到管家作用，其中肠道准备一般为口服抗菌药物，口服泻药或多次保留灌肠，充分的肠道准备可降低术后感染的风险，对于急诊肠梗阻而导致不能进行术前准备的患者可做一期造口手术，待症状缓解后做二期手术治疗。

（1）手术治疗的适应证　粘连引起的机械性肠梗阻；局部肿瘤造成的单一部位梗阻；对进一步化疗可能会有较好疗效的患者（化疗敏感者）。

（2）手术治疗的绝对禁忌证　近期开腹手术证实无法进一步手术；既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移；累及胃近端；影像学检查证实腹腔内广泛转移，并且造影发现严重的胃运动功能障碍；触及弥漫性腹腔内肿物，大量腹水，引流后复发。

（3）手术治疗的相对禁忌证　有腹腔外转移产生难以控制的症状（如呼吸困难）；腹腔外疾病（如广泛转移、胸腔积液）；一般情况差；营养状态较差（如体重明显下降，甚至出现恶病质，明显低蛋白血症）；高龄；既往腹腔或盆腔放疗。

肠道支架置入的适应证有哪些？

答：自张性金属支架可选择性用于十二指肠或结直肠单一梗阻的患者，禁用于多部位肠梗阻和腹腔病变广泛的患者。临床研究结果表明，自张性金属支架可以使梗阻的肠腔再通，术后可能进食少量的食物。常见并发症包括局部疼痛、肠出血和肠穿孔。

如果患者出现的肠梗阻是由于肿瘤广泛腹腔转移所导致的，应当如何处理？

答：一旦结肠癌腹腔广泛转移导致肠梗阻，外科介入和放射治疗是没有临床意义的。在患者一般状况允许情况下，可考虑全身化疗，以及最佳支持治疗，同时要患者禁食禁水，必要时留置胃管行胃肠减压，生长抑素抑制胃肠道分泌，肠道外营养。如果患者经济条件允许，还可以考虑做西妥昔单抗（爱必妥，RAS野生型）治疗。因贝伐组单抗有致肠梗阻、穿孔风险，故此种情况下不推荐使用。

主任医师总结

恶性肠梗阻是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症。最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌（5.5％～51％）、胃癌（30％～40％）和大肠癌（10％～28％）。

①恶性肠梗阻的病因：分为癌性病因和非癌性病因。癌性病因指的是癌症播散（小肠梗阻常见）和原发肿瘤（结肠梗阻常见）造成的梗阻。非癌性原因指的是术后或放疗后可出现肠粘连、肠道狭窄及腹内疝，年老体弱者粪便嵌顿。该病例属于癌性病因引起的梗阻。

②肠梗阻后肠道内液体分泌-吸收平衡破坏，因此可出现水电解质平衡紊乱、酸碱失衡、循环血容量减少、细菌毒素入血、感染、中毒，病情严重时引起多器官功能衰竭，最终导致休克、死亡。

③诊断要点包括：恶性肿瘤诊断史；既往未做过或曾做过腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗；间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便；腹部体检可见肠型蠕动波、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失；腹部CT或X线平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。

④肠梗阻的治疗：治疗方法包括手术治疗、药物和其他姑息治疗等。应根据患者个体化姑息治疗，根据疾病的阶段、预后、进一步接受抗肿瘤治疗的可能性、全身状况以及患者意愿，决策治疗方案。

查房笔记

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