中国长期照护保险事业发展的历史机遇与未来前景——基于多重数量方法对中国与32个OECD国家比较研究的应用

邱小丹　徐光毅　中华预防医学会卫生事业管理专业委员会

【摘　要】　中国在“加速老化”与“未富先老”双重压力下，仅用18年就进入老龄化社会，已对未来医疗体系可持续性构成冲击。合理构建符合中国国情、兼顾系统性与科学性的长期照护事业发展规划和相应的长期照护保险制度，已经成为当前中国必须面临和解决的问题。本研究探索应用模糊聚类、投影复合、自动建模等数量方法对32个OECD国家与中国进行比较研究，以期为中国应对长期照护体系构建面临的机遇与挑战，更好地借鉴发达国家的经验并汲取教训。

【关键词】　长期照护　OECD国家　模糊聚类　老龄化　比较研究

Abstract　China is now under the dual pressure of “accelerated aging” and “aging before getting rich” while use only 18 years to step into an aging society，which has already impacted the sustainability of the future health care system.The current China must face and solve the problem of establishing long-term care system which fits Chinese realities and takes the systematic and scientific long-term care development plan into account.The paper explores a comparative research of 32 OECD countries and China using quantitative methods including fuzzy clustering，projection complex and，automatic modeling etc.， aim to providing reference for China to cope with opportunities and challenges in future long-term care system construction，and drawing valuable lessons from the experience of developed countries in long-term care.

Key Words　Long-term care；OECD countries；Fuzzy clustering；Aging；Comparative research

一、研究背景

根据联合国标准，年龄在65岁及以上人口占总人口比重达到7％，标志该国家进入老龄化社会；若达到14％，则称老龄社会；超越20％则称超老龄社会。中国于2000年进入老龄化社会，2015年中国65岁以上人口已达到9.6％；按照2014年《人口老化的趋势与挑战》报告预测，中国将在2026年进入老龄社会，并将于2036年进入超老龄社会。

联合国数据显示，1990～2020年世界老龄人口平均年增速度为2.5％，而同期中国为3.3％；世界老龄人口占总人口的比重从1995年的6.6％上升至2020年的9.3％，同期中国由6.1％上升至11.5％。对比OECD国家老龄化进程，中国仅用了18年（1981～1999年）就进入了老龄化社会；而法国为115年，瑞士为85年，英国为80年，美国为60年，日本为25年。同时，OECD国家进入老龄社会时，人均GDP均值己达1万～3万美元；在全球72个人口老龄化国家中，人均GDP达1万美元的占36％，1000～3000美元的占28％；而中国人均GDP在2000年只有980美元左右，就提前进入老龄化社会。

“加速老化”与“未富先老”的双重压力，对中国经济、社会、医疗领域均构成持续性的压力，其中之一便是不断攀升的长期照护服务需求。

长期照护（Long-Term Care，LTC），泛指由于意外、疾病、衰弱等原因而在较长时间内丧失基本生活能力的人所需要的医疗、个人及社会服务的总和。简单来说，当一个人不再能独立生活而必须接受他人的协助时，其所需的服务便可统称为长期照护。尽管任何年龄段的失能人士均可能成为长期照护的对象，但大多数服务对象为老年人。德国的数据显示，在德国接受长期照护保障的人有80％为65岁以上人士；而我国已是世界上丧失生活自理能力老年人口最多的国家。据统计，截止到2008年年底，全国失能老年人口约为1400万；如果加上半失能老年人，大约为3500万人。据测算，到2020年，中国失能老年人口将达到2185万人，比2008年增长56％；2051年人口老龄化高峰时将达到3850万人。

统计数据表明，长期照护事业发展与国家经济水平、老龄化程度相关，不同国家间的差异显著，但普遍花费较为昂贵。在这种情况下，如何为中国定制适宜的长期照护发展规划显得尤为关键。以2014年数据为例，当年OECD国家长期照护费用支出占GDP比重为0.02％～2.98％；32国平均水平为1.18％。全球长期照护费用最高的国家为美国，达到1555.77亿美元，但其占GDP比例仅约0.9％，而其人口老龄比例更低至7.6％；排名第二的为日本，其长期照护费用达957.93亿美元，占GDP比例高达2.06％，而其老龄化水平则高达25.1％；排名第三的为德国，其长期照护费用为573.63亿美元，占GDP比例为相对中等的1.53％，而其老龄化水平已从1960年的10.7％发展到20.8％。

上述一系列优先开展长期照护事业的国家经验表明，政府如未能采取合理的筹资机制，将可能导致本国财政困难。因此有必要考虑运用国家和个人分摊的模式进行筹资；同时国家还应制定相关法律法规，以保障长期照护服务的可持续发展。其中，长期照护保险（Long Term Care Insurance，LTCI）于1967年由荷兰率先实施，是指对被保险人因为年老、严重或慢性疾病、意外伤残等导致身体上某些功能全部或部分丧失，生活无法自理，需要在家中或入住安养院接受他人长期的康复和支持照护时对所支付的各种费用给予补偿的一种健康保险。作为侧重照护服务公共性的重要选择之一，德国（1995年）、日本（2000年）和韩国（2007年）也依次发展健全全民公立长期照护保险，而美国则选择私立保险为解决方案，这些国家的发展历程均为中国提供了国际经验以供借鉴。

为了理解与学习发达国家发展长期照护事业的经验与教训，本研究以世界经济合作与发展组织（OECD）为研究对象，选取OECD数据库中包含1970～2014年长期照护历史数据的32个国家与中国进行比较研究，探索应用模糊聚类、投影复合、自动建模等多重数量方法，旨在为中国构建长期照护保险制度汲取成功经验、提供借鉴与参考。

二、研究方法与数据处理

（一）研究目的

考察中国当前规划长期照护保险的时机，与OECD国家的历史发展阶段的相似性与差异性，探究中国适宜的参考借鉴对象以便汲取经验。相关文献回顾表明，长期照护保险能否成功建立并发挥高于单纯家庭照顾的作用，在一定程度上取决于人口老化和经济发达的程度。因此，本研究首先考虑从人口和经济两个维度对已经开展长期照护事业的OECD国家进行分类；探索其自身的差异性与中国相似历史发展阶段对应的时间区间；计算中国过去与当前相对于OECD国家的发展阶段，并确定对中国具有参考意义的OECD国家；以此判定中国是否已达到开展系统性长期照护事业的要求，并进一步判断目前中国适合采用相对初级型的辅助性长期照顾体系，亦或发展较为高级型的完善性长期照护体系。

（二）研究设计

考虑本文研究数据涉及长时序及多个国家间的比较，研究初期首先针对OECD原始数据进行时序化处理并进行判别分析，未获得较未精确科学的分类结果；选择聚类分析作为主要分组工具，获得基于OECD整体的不同长期照护发展模式组别数据，选择具有代表性的国家以便后期比较；进一步根据OECD国家实际开展长期照护并具备历史数据的时间进行重新排序，在此基础上回溯老龄人口与经济发展指标数据；筛选各个国家开始进行长期照护事业的时间点，对其开始时点进行分类整理，分别以经济发展指标人均GDP和老龄程度指标（65岁以上老龄比例）进行分析；随后，引入“投标法”将中国的长时序数据投影到OECD散点图数据中，并尝试采用拟合的方法判断不同数据间的相关或回归关系，对中国的现状进行标注与分析，对中国的历史现状与OECD数据进行比对；最后，以人口指标和经济发展指标为基础，使用自动建模工具和进阶聚类方法，构建OECD国家开展长期照护事业的模型，以此为基础检验当前中国开展长期照护事业的时机，探索与OECD国家相似的时间段与对应参考国家。

（三）方法概述

本研究使用系统聚类作为OECD长期照护发展模式的分组工具，系统聚类（Hierar chical Cluster）是典型的模糊聚类方法，其核心原理是先将每个数据看成一类，根据各个数据的亲疏程度，将最接近的两个数据进行合并；如此反复、逐次合并，直到将所有的数据合并为一类。整个聚类过程可以通过龙骨图直观地表现，为本研究判断OECD各国长期照护体系历史发展的模式差异提供了有力参考。

鉴于本文使用SPSS软件处理聚类过程，而该软件在国际学术界获得公认，使用该软件处理的演算过程与计算方式均可省略，其结果可以直接引用。在此仅说明，研究尽可能使用统一量纲的原始数据进行聚类，以尽可能保持原始数据的精度和特质，分别采用组间链接、质中心和Ward法进行多次聚类测试，选择较为合理的结果用于分组。而对于后期仅使用一次的自动建模程序，也为SPSS自带的建模工具，通过导入自变量以及因变量指标，自动判断合适的模型并推导相关结果。本文中自动建模模拟后的结果为二元一次线性模型，该模型结果以线性模型结果进行表示，具体计算过程亦参照前述标准省略，简易的相关性分析亦同理。

关于本文创新使用的“投标法”，其基础来源于对同质图表的投影与复合。以人口老龄化图表为例，首先构建以年份为横坐标X轴、65岁以上老龄人口比例为纵坐标Y轴的OECD各国散点图；以同样的坐标体系构建中国1970～2014年的人口老龄化按年递增折线图；将两幅图表进行复合，即将中国的人口老龄化的状态，以每年一个数据元“投标”到OECD散点图上的方法进行一一投影，形成一个新的复合图表，以此判断中国的历史发展水平与OECD散点图集合的相似与差异。这种方法在本研究中应用了3次，分别是对人均GDP、人口老龄化和长期照护双重指标限定的应用。

（四）数据处理

本文数据处理、建模分析、制图制表所使用的软件包括IBM SPSS Statistic 20.0、Excel 2010。为使建模与预测数据尽量精确科学和具有可比性，本文使用的所有数据均来源于OECD数据库，并尽可能保持数据原始状态不做变更调整。如未特别标示，相关数据、图表的统计、整合、演算的原始数据均源于前述的数据库。

35个OECD国家原始数据库始于1960年，后期部分数据加入了金砖国家（巴西、俄罗斯、中国、印度），主体处理仍以初始的35个OECD国家为准。同时由于考虑各个国家开展长期照护时间点的差异，原版数据中的OECD平均值未被列入。在经济发展水平与人口数据中35个OECD国家数据较为齐全，但在长期照护数据集合中有3个国家（墨西哥、智利、土耳其）没有相关数据；同时长期照护的最早数据点由1970年开始，因此最终的数据集合为包含中国在内的33个国家，选取1970～2014年1536个历史节点数据。

考虑指标的通用性与一致性，国际开支比较中涉及货币汇率变动频繁且建模数据需要统一标准，本文货币类数据均采用现价美元计算，因此经济发展类指标选择人均GDP（现价美元）；同时，长期照护发展水平80％的需求人口为老龄人口，因此引入的人口结构类指标选择65岁和65岁以上的人口（占总人口的百分比）。

值得注意的是，本文中所选择的开展长期照护事业时间为OECD数据所给出的最早历史数据时间，并不意味着已经通过长期照护相关法律，反之亦然。德国早在1970年甚至之前已经开展长期照护事业，并纳入公共开支的组成；而实际通过长期照护法律则是在1995年。而荷兰自1967年通过长期照护法律，在OECD数据库中开始将长期照护开支纳入的时间却为1972年，这在一定程度上反映了现实立法与照护实施之间的时滞现象，相对单纯比较法律开始的时间更有研究价值，也为中国考量立法与实施的同步与否提供了参考。

三、研究结果与解析评估

（一）OECD国家全时序长期照护事业发展折线图判别分析

针对OECD国家的长期照护事业发展趋势，本文采用长期照护开支占GDP的比重进行估测，源于比例数据不存在量纲，同时兼顾考虑了长期照护事业在国家发展中的地位。分析结果如图1所示，OECD国家内部的长期照护事业发展非常不均衡，仅有15％的国家选择在1970年左右开始发展长期照护事业。例如荷兰、法国等最开始都选择的是较为基础的长期照护类型，并且有以美国为代表的国家在经历了近45年的发展以后，其长期照护发展水平仍然没有超过初始水平的1倍。同时，英国和爱尔兰两国在OECD数据库中长期照护开支的纳入时间极度滞后。根据文献回顾的结果，这可能源于英国的长期照护服务广泛分布于各类医疗服务体系内而未单独列示，这一方面反映了国家医疗保险体制在相当长的时间足以应对老龄及残障人士的长期照顾需求，另一方面由于老龄化进一步加剧，英国和爱尔兰也需要单独针对这一人群进行重新设定医疗照护服务给付方式。

另外，以瑞典、瑞士为代表的高收入国家，其长期照护发展时期为1995～1998年间，但初始水平超越德国2014年水平高达1.5％，其发展速度超过其他国家，并于2014年达到3％左右的GDP占有率，表明了一种快速跃升型的长期照护发展方式。而以日本、韩国为代表的亚洲国家，则表现出低水平开始，末段提速或者跳跃式发展的特性，较为符合其近似中国的人口加速老龄化特性。综上所述，通过对所有OECD国家长期照护的折线图判断，基本判定将有至少5种基础类别（以上4种及其他）的长期照顾发展模式，对所有数据进行单一节点转化，以便下一步的聚类分析。

（二）OECD国家全时序长期照护事业发展聚类分析

通过对所有OECD国家长期照护所有数据进行单一节点转化，获得32×46共计1472位原始数据，在此基础上进行所有OECD国家1970～2014年的长期照护事业发展数据趋势聚类。本次聚类中的国家数目为32个，聚类方法比较了组间连接和质中心法，两组结果几乎一致，保留聚类个案分布与龙骨图进行解析，具体聚类结果如图2所示。

前述研究表明，采用以折线图判断为基础，结合描述统计的方法对OECD国家的长期照护事业发展进行判断仍然较为粗略；而使用聚类方法以后，各个国家的差异点与相似点更为科学精确。如图2龙骨图所示，OECD国家的长期照护发展水平可以分为两个大类，一类是长期高水平发展组，另外一类为短期低水平组，主要差异为发展的先后时间和发展的水平，特别是低水平组的通用属性为非零数据量较少，这也提示研究参考更多需要观察和分析研究数据量较高的长期高发展组。同时，在10距离左右，高水平组被分为了3个大类，以加拿大和美国为代表的早期发展长期低水平一组，荷兰为代表的早期发展长期平滑过渡到高水平阶段，这使得研究确认了荷兰作为一个独立的典型国家，具有特殊的发展模式轨迹。而在8距离区间，高水平中最大的一个分组又被分为了两个组，一组以挪威、瑞士、丹麦为代表，属于后期开始发展长期照护但水平提升显著的一组；另外一组则是以德国、法国、奥地利、芬兰、冰岛为代表，属于早期发展并逐步跨越发展阶段，且该分组成员还在不同距离等级上有较为显著的差异。需要注意的是，亚洲国家日本属于该分组，其在2013年出现跳跃式发展与德国在1991年、荷兰在2004年出现跳跃式发展的特征对于中国具有客观的参考价值。

通过梳理系统聚类分析结果，本文成功筛选出荷兰、德国、日本、韩国、美国和瑞士6个具有代表性和参考性的国家，将原图1全时序数据进行简化，获得6个代表性国家的折线图供参考，如图3所示。

（三）长期照护体制与人口老龄化程度散点图判定

通过对OECD的原始数据分析始于对人口老龄化程度的判定，为了判断长期照顾发展起始点的差异，并对35个国家的起始数据量纲进行替代，最终数据散点图采用全一色方式标示，如图4所示。判定分析表明，长期照护体制开始时间较早的4个国家，荷兰、德国、美国和法国开始长期照护体制时老龄化程度平均为11.5％，此时该四国处于1970～1972年间；之后开始的国家多在1990年以后，此处起始年份为一个重要的差别因素。1990年以后开始的国家人口老龄化程度分步较为离散，最低的韩国为5.9％；而同期日本的老龄化程度已经达到14.6％，最高的意大利为21.4％，平均水平为13.75％。该分析结果表明，开展长期照护保险老龄化程度并非是唯一因素，但对于除韩国与加拿大（8.5％）的国家而言，老龄化接近10％为开展长期照护保险的起始条件之一。

在图4的OECD全蓝点分布散点图的基础上，加入中国现有自1965年开始的人口老龄化占比数据折线并进行同步重叠投影，合成了中国为红色折线图投标在OECD蓝点上的复合图示。如图5所示，中国的老龄化程度仍然较低，但发展迅速，于1995年达到了韩国开始长期照护的基础水平，并于2014年达到了9.6％，与美国、荷兰等国家开始长期照护时的水平相当。

尽管中国目前与OECD核心国家平均老龄化水平的13.75％相比仍有距离，但已达到12.5％的OECD国家开始长期照护事业时的老龄化程度水平，因此仅从人口老化维度来看，中国已经到了需要单独开展系统性长期照护事业的历史时机。

（四）长期照护体制与经济发展水平散点图判定

对OECD的原始数据分析的第二部分为与经济发展水平的判定，同样加入长期照顾发展起始点的设置，并对35个国家的起始数据量纲进行替代，最终数据散点图采用全一色方式标示，如图6所示。判定分析表明，长期照护体制开始时间较早的4个国家，荷兰、德国、美国和法国开始长期照护体制时人均GDP水平均低于10000美元，平均水平仅为4468美元，此时该四国处于1970～1975年间，这在一定程度上反映了优先开展长期照护制度的先发优势为初始启动资金要求相对较低。之后开始的国家多在1990年以后且经济发展水平分步较为离散，最低的韩国为13295美元，而同期大多数国家已经至少达到20000美元以上，14个国家平均水平为22286美元；2000年以后开始的国家，人均GDP平均水平为24846美元，少数国家如瑞士、卢森堡达到了30000美元以上。分析结果表明，开展长期照护保险与经济发展有一定关联，特别对于1990年以后开始的国家而言，达到10000美元可以被认为是一个起始的基准点，同时这也并非是唯一的决定因素，多数国家的情况是首先达到10％的老龄化程度，但并没有在1970～1980年开始建立长期照护体制，随着人口老龄化进一步加剧，筹资的要求也相应提升。

在前述OECD全蓝点分布散点图的基础上，加入中国现有的自1980开始的人均名义美元GDP数据折现进行同步重叠投影，合成了中国为红色折线并投标在OECD蓝点上的复合图示。如图7所示，中国于2005年达到了德、法等国1970年左右开始开展长期照护事业的经济发展水平；而在2012年超过10000美元关卡，并在2015年左右达到了1990年时段5个OECD国家开展长期照护事业时的经济发展水平。

对于中国而言，已在2014年达到了13239美元，与韩国1995年相似；尽管中国距离OECD核心人均GDP平均水平20626美元仍有距离，但已达到了31.25％的OECD国家开展长期照护事业的经济发展水平国家。仅从经济发展维度来看，提示作为后期发展的中国现在开始长期照护保险已到达启动的时机。

（五）长期照护事业起始年份与人口老化及经济发展自动模型拟合

前述研究中单独测试OECD开展长期照护事业指标之间的相关系数时，人均GDP和老龄化程度与对应的起始年份相关系数分别只达到47.82％和69.03％，提示单独使用一个变量进行推导将难以解释模型。因此，本文尝试在散点图单因素自动拟合置信R值较低的情况下，使用SPSS自动建模工具对长期照护事业起始年份的相关模型进行推导。自动建模结果表明，人均GDP与老龄化程度可以构建二元线性模型预测开展长期照护事业的年份，通过对OECD总体水平的分析模拟，中国目前的状态可以参考的年份为1995年，而处于该时段的最优参考国家选择为韩国。具体的拟合分析与公示推导图如图8所示。

以原始数据推导的OECD国家平均开展长期照护事业的起始年份公式为：

起始年份=0.001×人均GDP+0.889×老龄比例+1970.578

按照中国目前的人均GDP和老龄比例进行推算，2015年中国人均GDP为13884.15美元，老龄比例为9.6％，理论推导出中国目前相当于OECD开始长期照护事业的年份为1993年；而在同期开展长期照护事业的国家有瑞典，以及其后1995年开始的韩国、日本、芬兰和瑞士。

鉴于对前面国家发展分类的分析，综合考虑实施长期照护保险的可能性，中国适宜参考的发展过程将更接近韩国和日本；但是，如果按照正式通过法案的时间计算，德国为1995年，也与该时段较为接近，亦可作为参考国选择之一。

（六）中国与OECD国家长期照护事业起始年份的进阶聚类分析

为了进一步确认中国适宜的参考国家，在二元一次线性模型结果的基础上，使用聚类分析对OECD国家开展长期照护的时间点进行聚类分组，并加入中国，将2015年中国的状态一并分组判断，聚类分组导入33位元数据，采用Ward法获得模糊聚类结果，聚类分析龙骨图如图9所示。

加入中国的进阶聚类分组结果显示，OECD国家中最早开始长期照护保险体制的国家法国、德国、荷兰、美国、加拿大被单独分为一组，该组别与其他组别的相似性最低，在25层级才被合并为一组，因此与中国的距离最远。卢森堡、英国、爱尔兰、比利时、希腊等最近刚开始列示长期照护开支数据的国家在4距离基准被划为一组，但与中国的距离也有15的区间；中国与韩国和冰岛同组，其中与中国最为接近的同样是韩国，仅为一个距离区间；而日本、芬兰、瑞典、瑞士所在的组别与中国的距离为7，优于德国、荷兰，但劣于韩国。

四、总结与展望

综合前述研究成果，目前的中国拥有尽快开展长期照护事业的历史机遇，人口老龄化水平低于87.5％的OECD国家，并且人均GDP水平已超越31.3％的国家开展相关事业的历史水平。与此同时，长期照护保险已有4个国家优先发展实施，荷兰为初创根基，德国为进阶延展，日本模式为亚洲适配，韩国为整合优化。由此可见，各国发展长期照护事业的历史为中国未来开展长期照护保险事业提供了宝贵的经验。因此，从立法到执行、论证到改进、实施到反馈，荷德日韩四国的经验与教训值得中国学习与参考。

（一）荷兰

荷兰的长期照护事业与其人口老龄化较早具有一定关联。1900年荷兰65岁以上老年人口仅占总人口的6.0％，而从1930年开始人口老化问题开始恶化；1940年，65岁以上老年人口比例为6.9％，1950年超过7.0％，正式迈入老龄社会；1960年则达到8.9％，1970年后，老年人口上升至10.1％；1980年则为11.5％；1999年荷兰65岁以上的老年人口约占总人口的13.6％，2008年时继续上升至15％，预估2040年时将高达26％。

由于长期住院费用不断的高涨，迫使荷兰国会从1962年开始重视医疗成本控制的问题，并认为长期照护费用应另谋财源。1962年，荷兰健康部提出一项保障全民免于主要疾病风险的社会保险计划，尤其是针对需要长期照护且有沉重医疗费用负担的失能民众或精神病患者提供必要的照顾服务，主要是锁定三大目标人群，即老人、失能者和精神病患者。荷兰国会于1967年12月14日通过特殊医疗费用支出法（AWBZ），并于1968年1月1日开始实施，成为全世界最早对长期照护采取社会保险方式的国家。

然而，1968年开始实施的AWBZ制度缺乏自由竞争机制且行政效率不佳。随着20世纪80年代长期照护需求持续上升，长期照护保险的给付范围延伸至居家服务、精神方面疾病照顾、辅具租借。20世纪90年代，AWBZ保险的给付项目扩大纳入老人健康检查、健康恢复、语言治疗、药物治疗。自2003年开始荷兰政府逐渐引进规范性的市场机制，如每年由地方政府招标福利服务等；并于2005年底通过AWBZ修正案，2006年1月1日新修订的AWBZ开始实施。其缴费率也做出相应调整，1968年为0.41％，1998年上升至9.6％并由雇主和雇员分担，2008年达到12.15％并撤销雇主负担部分。

为了抑制长期照护费用不断的上升和进一步提高长期照护服务的质量，荷兰政府于2006年6月29日通过社会支持法，并于2007年1月1日正式实施。该法并不需要缴交保费（但某些服务需部分负担），主要是为不让AWBZ的照护项目还原为专门提供慢性的、重大的疾病，以及身心障碍者等需长期照护者之照护给付，而将社会支持性服务（包括家事服务协助及社会服务）委托由地方政府当局负担提供。荷兰政府还在2006年10月1日成立健康照护机构，负责监督及控制荷兰的长期照护市场。监督的对象包括照护服务的提供者，以及长期照护的保险人。

（二）德国

德国的长期照护事业发展也与人口老龄化程度密切相关。1930年，德国进入老龄化社会。1990年，德国人口中65岁以上人口占15.0％；到2008年，65岁以上人口达到20.1％，进入超老龄化社会；到2020年60岁以上人口将占28.5％，80岁以上者将占6.3％；2030年则将有1/3以上之居民年龄超越60岁，2060年将有38.9％人口逾60岁。

根据德国联邦政府估计，1994年约有165万人需要长期照护服务，其中约45万人全日居住于疗养院，120万人左右接受居家照顾。1994年60岁以下照护需求者占40万人；60～80岁之照护需求者约66万人；超过80岁者，则有58万人左右需要照护；预计于2040年将达约300.6万人。绝大多数家属（尤其是女性）本有工作，但因照顾家人，被迫中止全日工作或改成部分工时工作，使其收入消失或减少；长期照护亦须庞大资金，尤其单亲及单身的照护需求者。这些因素都推动了长期照护事业的发展。

早在1974年，德国老年扶助管理委员会发表了《老年疾病机构式治疗与法定健康保险人费用负担评鉴》，内容包括老人疾病机构式治疗与法定健康保险人应承担费用。1980年提出《小区式与机构式小区照护服务站之建立与财政》，经过多方讨论后，联邦政府于1984年9月公布《照护需求性问题报告》，随后1986年公布照护改善法，该法影响了1988年健康改革法，使当时社会法法典第5篇健康保险增加长期照护部分。1991年1月30日，联邦总理柯尔宣布当时立法重点应包括长期照护需求的一般性与广泛性保障。1993年6月23日，联邦内阁提出《照护需求性风险之社会保障法——照护保险法》草案。1994年4月联邦议会和联邦参议院均通过该草案，5月由联邦总统签署并公布实施，同时，被编纂于社会法法典第11篇，正式成为德国社会保险第五支柱。但长期照护保险法公布后，除1995年1月保费开始缴交外，正式开办则分两个阶段：1995年4月开始实施居家照护，1996年7月开始提供机构式照护给付。

长期照护保险法自1994年公布施行后，直到2008年7月进行改革，基本结构并未改变，仅是改革重点不同，修法内容也因而不同。1996年6月社会法法典第一次修法，重点为：身心障碍者于全机构式机构之照护需求、照护机构提供照管分类、给付请求权。由于照护质量，尤其是机构式照护部分，特别欠缺质量保证，因此，立法者于2001年9月通过照护质量维护法和2002年12月的照护给付补充法。自2008年7月通过长期照护保险结构改善法，以此提供照护需求者符合人性尊严的照护服务，希望此项改革措施能够对照护需求者及其家属和照护人力提供具体改善方案。德国规定2008年7月1日后长期护理保险费率提高到1.95％，由雇主与雇员各承担一半，联邦政府在柏林设立长期护理保险储备金作为调剂使用。

（三）日本

日本的人口老龄化进程在发达国家中最快，是亚洲地区关注和研究长期照护事业最早的国家。1970年日本正式进入老龄化社会，2009年其老龄化程度达到22.7％，已经进入超老龄社会。相关研究显示，2005年日本有老年痴呆症患者299.9万人，预计到2025年将达到552.8万人；2025年因生活不能自理需要介护服务的老人，预计将由2005年的392.2万人增加到702.0万人。目前，日本的医疗保险中1/3以上用于支付老年医疗服务，随着高龄化的进程加快，这一比例将日趋增加。

日本于1958年出台《国民健康保险法》，建立“全民保险”制度。随着社会经济环境的变化以及老龄化步伐加快，1963年日本颁布了《老人福利法》，针对低收入老人制定了免费收容的制度，仅以提供生活帮助为主，没有真正意义上的老年护理。进入20世纪70年代，由于当时对60岁以上老人实行免费医疗，而不属于低收入的老人入住养老机构需要承担部分或全部费用；因此，医院收容了大量可以出院但不愿出院的老人，称为“社会性入院”，使老人医疗费支出剧增，曾一度占医疗费用总支出的50％以上。针对这一情况，日本于1982年制定了《老人保健法》，规定了老人医疗中增加自付部分，同时加强对40～70岁中高龄者的综合保健，防止日后住院老人患者的增加。随着对老年护理需求的增长，在医疗机构、养老机构和社区服务中老年护理开始受到重视。80年代日本借鉴欧洲国家经验，为防止社会性入院情况的持续增加，开始设立了老人的日间照顾和短期收容照顾，开始新建了“老人保健设施”，提供老人康复护理为主的医护一体化服务，费用由医疗保险支付。

20世纪90年代中后期，日本老龄化问题日益严重，失智、失能、虚弱等需要护理的老人与日俱增，日本将长期护理制度由社会福利制转变为社会保险制，日本于1997年12月制定《介护保险法》，决定建立介护保险制度，并于2000年4月开始实施，旨在通过充分满足老年丧失生活能力者的需要，对有限资源进行配置，减少护理提供者的负担，并将养老从医疗保险中分离，实行居家养老为主，机构养老为辅，开放长期照顾服务市场，允许民间资本进入养老服务市场。

日本长期照护制度与德国基本一致，不过政府的干预程度更高。日本长期照护制度以政府为管理主体，将40岁以上的医疗保险参保者强制纳入长期照护范围，以65岁为界将其分为两类，分别按一定比例缴纳长期照护保费。长期照护费用50％由国家负担，40％依靠各地上缴的长期照护保费承担，长期照护需求者自付10％。个人所要上缴的长期照护保费根据收入分为5个等级，从而确保收入和投保水平的均衡。

日本长期照护服务内容主要包括生活护理、看护、康复、助浴、寓所疗养管理指导、保健服务、用具租借、住宅改建、老年公寓特定照护等。日本长期护理服务分为需要支援2级、需要护理5级，共7级。日本的长期照护申请程序是参保者提出申请，相关部门做出认定。认定结果分为四类：重新调查；有自理能力，不能接受照护服务；需要帮助，但只能接受居家照护服务，不能利用老年人照护设施；需要健康照护。根据轻重程度将照护内容分为五个档次。另外，每隔半年长期照护制度享受者必须重新接受一次专家认定。

（四）韩国

韩国的长期照护保险制度相对年轻，与其进入老龄社会时间较后有关。作为后期建立该制度的国家，韩国吸收了德国和日本两种模式的优点。韩国老年人口统计数据显示，2000年65岁以上老年人口占总人口7.2％，成为老龄化社会；2013年老年人口占总人口12.2％，预计在2020年达到15.7％（超过14％），进入老龄社会，比德国、日本相对人口结构较为年轻。

文献资料显示，韩国长期照护保险制度参考日本与德国模式，其主要架构以日本介护保险制度为基础，并且考虑韩国本国国情与社会福利政策等相关因素；而韩国长期照护保险的部分给付内容与运作方式，则采用德国长期照护保险制度的运作模式。

韩国在未达到高度老龄化之际，提前推行长期照护保险制度，以期事前防备人口高龄化的风险、改善老人生活质量、减轻家属负担、提高女性工作机会、增加社会服务工作及社会与经济发展。自2008年施行至今，韩国长期照护体制经历多重政治因素、经济因素、社会因素、家庭因素、甚至性别议题的辩论，但仍有许多议题需要调整与处理，如中央与地方如何分工合作、城市与乡村的照顾资源分配、普遍性的照顾质量及人力资源素质等，均待讨论与商榷。

据历史资料显示，直到1980年，韩国因为贫穷（被遗弃）而需要收容的老人，不管是有慢性疾病且日常生活功能依赖的老人，或是健康的老人都是安置在老人之家；而不具资格的老人，只好待在医疗救助计划或医疗保险韩国所指定的急性医院或诊所。1981年7月通过老人福利法，开始提供失能及贫穷老人免费护理之家照顾服务，以机构式照顾为主，但是真正能够得到照顾的老人人数相当少。

1987年经由老年公民福利协会提议，将家庭协助照顾服务纳入其中。1989年家庭协助服务开始成为家庭照顾服务其中一种类型，加入部分收费的护理之家以保护低收入老人受照顾的权利。1991年修法，将成人日间照顾和短期照顾服务纳入其中。除了上述的家庭照顾服务，1994年开始试验性地实施社区居家护理服务，自2001年即提供了日常生活功能依赖的老人能够持续住在社区。2001年金大中总统提出老人长期照护保险的承诺，旋即开始参考已推行长期照护保险多年经验的德国及日本相关制度与经验。最后拟定《老人长期照护保险法》2007年4月27日立法，并于2008年7月实施社会保险形式的老人长期照护保险。2010年缴费率提高为6.55％，由雇主与雇员各分担50％（自由职业者由个人全部承担），中央财政负担保险费预算收入额的20％。

纵观当前韩国的长期照护制度，可归纳为三类，一是老人长期照护保险制度，二是老人照顾服务制度，三是身心障碍者活动支持制度。除第一类为社会保险制度之外，后二者系以政府税收编列预算提供的社会福利制度。老人长期照护保险制度是针对65岁以上经认定失能需要照顾的老年人；老人照顾服务制度是针对不符合老人长期照护保险认定标准，但需要协助的老年人提供的服务；身心障碍者活动支持制度是针对未满65岁的身心障碍者提供生活协助服务。后二类因为政府预算有限，以服务中低收入户为主。

综上所述，开展长期照护事业可以使多个层次不同阶段，各个国家发展水平不同也与中国不同区域发展层次不同有关联，建议中国部分发达地区可以考虑直接进入较高层级，参考荷兰、瑞士等立法，以较高基准开始长期照护事业。例如，上海的经济及医疗技术水平领先于中国其他地区，市民的平均寿命逐渐延长，导致人口老龄化的速度增快，仅在1973～1979年间，上海已经转为老年型城市，比全国提早了20年。目前上海超过80岁的人口已达30万，并且上海家庭代际结构已形成4:2:1的倒金字塔格局，导致护理需求迫切，且呈逐渐扩大趋势。因此，上海可以考虑率先开展长期护理保险改革。而对于中间阶段的地区，建议参考德国、韩国等国经验，采用渐进式过渡，逐步发展到高阶发展阶段；而对于相对年轻或较为欠发达的地区，建议仅开展较为基本的长期照护服务并保持较低水平，根据实际需求逐步完善长期照护体系建设。

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