长期照护服务的筹资模式研究：基于OECD国家的比较与借鉴

严　妮　湖北经济学院医疗保险改革协同创新中心

【摘　要】　筹资是长期照护服务供给的关键所在，在科学的制度设计基础上，我国长期照护保险制度建设首要解决的问题是筹资。总体而言，私人保险和公共筹资是OECD国家长期照护服务的两种主要筹资方式，在公共筹资中具体又可分为福利型、保险型、救助型、混合型和补充型五种模式。不同的筹资模式与国家的政治、经济、文化和社会背景密切相关，我国长期照护保险的制度建设既要借鉴国际经验，也要与本国国情相适应。

【关键词】　长期照护　筹资　保险　模式

Abstract　Financing is the key to the provision of long-term care services.Based on a scientific designed system，the main problem to be solved in the long-term care insurance in China is financing.In general，private insurance and public financing are two main financing methods for LTC in OECD countries.The public financing can be divided into five modes which are welfare，insurance，assistance，hybrid and supplementary modes.Different funding models are closely related to the country's political，economic，cultural and social background.LTC insurance in China should not only learn from international experience， but also adapt to the national conditions.

Key Words　Long-term care；Financing；Insurance；Mode

一、引言

长期照护（Long-term Care，LTC）是指“人们因身体、思维或认知功能减退而在一段持续的时间内其日常生活活动（ADL），包括洗澡、穿衣、吃饭、睡觉、梳洗、行走等需要依赖于一定的支持和帮助才能完成而产生的照护服务。”长期照护服务与医疗服务有一定区别，医疗服务主要针对“疾病”，即通过医疗卫生机构和卫生技术人员运用医学科学技术对抗人体疾病的过程，也就是指“诊疗”过程，其目的是治愈疾病或帮助患者恢复健康；长期照护需求的产生源于不可逆的失能状态，护理的主要内容除了因年老、疾病或残疾而带来的必要的医疗护理外，更重要的是日常生活问题，其目的是帮助那些有慢性疾病或生活自理能力部分或完全丧失的人群实现基本生活功能，并以一种相对安全、舒适和有尊严的方式管理他们的日常生活。长期照护服务出现于西方国家工业化发展与人口老龄化深化阶段，尽管不同国家实施的长期照护计划有所不同，但在很多国家已经成为一种与养老和医疗同等重要的“支柱性”社会政策。从根本上说，长期照护需求的满足并不是依靠经济上的互助共济和现金赔付，而是依靠照护服务能力的提升，但资金的筹集是购买服务、满足需求的重要手段。

早在2006年中国保监会公布的《健康保险管理办法》中提到，“护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。”但这里的护理保险主要是指私人保险公司的保险服务项目。长期以来，我国并未在公共部门中建立独立的长期照护制度，发生长期照护需求时主要通过家庭护理或依靠社会医疗保险、医疗救助和个人自付等方式支付护理费用。2016年6月人力资源社会保障部办公厅发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号），将长春市、青岛市、荆门市、上海市、重庆市等15个市列为长期护理保险制度的试点区，开始探索建立长期照护保险制度。我国长期照护保险制度还处于起步阶段，除了制度的顶层设计外，首先要解决的是“长期照护的钱从哪里来”的问题，即如何筹资。纵观经济合作与发展组织（OECD）成员国，大部分已建立起长期照护的筹资机制，文章试图分析OECD国家的长期照护筹资模式及典型国家的筹资机制，为我国长期照护保险的建立和筹资提供借鉴。

二、OECD国家长期照护筹资的模式比较

OECD国家采取不同的筹资方式应对LTC的挑战。按照失能发生的时间先后可将筹资模式分为事前（ex-ante）与事后（ex-post）两种方式。“事前”即在失能前采取的筹资措施，包括社会保险、私人保险、健康预防、储蓄等；“事后”筹资措施主要包括照护补助、家庭给予支持、房屋抵押贷款等。OECD国家几乎都采取了多种筹资措施应对长期照护风险，按照筹资主体不同可分为私人长期照护保险和公共筹资安排。

（一）私人长期照护保险筹资

到目前为止，OECD国家私人LTC保险市场占有量比较小，如图1所示，从私人LTC保险支出占LTC总支出的比例看，2008年OECD国家平均水平为1.4％，其中美国居首位，约占7％，日本次之，约占5％，德国接近2％，其他国家几乎都在2％以下。造成私人LTC保险市场规模较小的原因来自于供需两个方面。从供方看，与许多其他保险市场相似，长期照护保险市场也存在交易成本高、不完全竞争性和信息不对称带来的逆向选择和道德风险等问题，而长期照护保险市场的特殊性在于其“跨期风险”，即风险的长期性，一旦出现失能而需要照护后，这种需求就是不可逆的。对于私人保险公司而言，在某一时点上风险可以在不同人群中进行分散，而长期来看，由于逆向选择的存在，风险产生的可能性较大，且很难在同质性较强的被保险人中分散。在这些特征的影响下，私人长期照护保险的实际费用可能比精算的费用高，从而导致保险成本上升。另一方面，需方对长期照护保险市场的影响也是明显的。有限的消费者理性会限制其选择，表现在人们对“低发生率、高损伤”事件的认识不够和对公共医疗支出所能覆盖的长期照护的程度理解有所偏差，他们或者高估了保险费用或者低估了长期照护的成本；与此同时，一些低成本的替代性保障措施可能会“挤出”私人保险，即一部分人试图依靠公共救助制度、政府转移支付、家人提供的免费服务等来负担长期照护成本。

注：主要国家数据来源于2008年，少数国家数据来源于其他年份。

供需双方共同作用限制了私人长期照护保险的规模，但这并不意味着公共和私人保险之间是替代或排斥的关系，相反，在很大程度上二者是互补与合作的关系，没有哪个国家单纯依靠私人或者公共筹资制度来解决所有人的长期照护需求问题。在以社会长期照护保险（LTCI）为主的德国，私人LTC保险为那些不能参加公共政策的高收入人群提供了选择；在美国，大部分购买私人保险的人是无法获得Medicaid的人群；在法国、比利时、日本等国家，私人LTC保险覆盖了那些公共计划未覆盖的人群。有研究表明，人们对私人LTC保险公司拒绝合理赔偿的顾虑和担心并没有那么广泛，而私人LTC保险公司不会对消费者选择的照护方式提供持续的成本分担的观点也并没有完全得到支持，私人照护保险也是照护的筹资来源之一，在科学的制度设计下，私人长期照护保险将会减少公共部门筹资的压力。

（二）公共长期照护筹资

除了私人长期照护保险外，公共筹资计划是大部分OECD国家的选择，但根据制度的覆盖范围（全民还是部分人群）、制度体系（独立的长期照护制度还是多元的项目）、资金来源等，可以将OECD国家长期照护制度分为福利型、保险型、救助型、混合型和补充型五种模式（表1），不同模式下的筹资措施不同。

1.福利型长期照护制度

福利型长期照护制度以北欧国家为典型代表，也称政府责任模式，即地方当局负责提供全覆盖和高可及性的服务。总体而言，丹麦、瑞典、挪威、芬兰都建立了独立于医疗体系的、广覆盖的、以税收为基础的长期照护体系（如表2），其主要特征是，尽管他们的长期照护责任主要由国家负担，但地方政府（如市、地方当局）在服务的组织和筹资方面有很大的自主权，包括征税的权力，国家根据人口结构和需求通过市（如芬兰）或地方当局（如丹麦）为长期照护提供非专项性补贴。由于北欧国家提供了广泛而全面的公共服务，其长期照护支出占GDP的比重较高；个人自付费用占长期照护支出的比例很低，如瑞典仅占4％。

资料来源：Colombo F.Help wanted?：providing and paying for long-term care［M］.OECD，2011:216-219

以丹麦为例，与其他很多欧洲国家一样，丹麦建立了国家医疗卫生体系（NHS），几乎所有的医疗和长期照护服务都通过一般税收来筹资，《社会服务统一法案》（Consolidation Act on Social Services）规定了长期照护服务的规则，几乎所有公民都有获得公共服务的权利。丹麦的长期照护供给和筹资主要由地方政府负责，地方当局基于自由与平等的原则为有需要的人口提供长期照护，市政委员会是负责供给服务的实体，长期照护的筹资主要来源于地方税收和国家财政补贴。丹麦长期照护形式包括传统的护理院护理、现代近距离住宿照顾和居家照护；依据法案规定，任何合法居住在丹麦的人口都有权利申请必需的照护，且获得服务的资格与其年龄、收入和经济状况无关；丹麦的长期照护也没有最低限制，即使每周所需要的服务少于2h，只要经过评估符合条件者都可以获得服务；丹麦对75岁及以上人口每年进行2次预防性探访，评估其需求并为他们制订生活计划；除了暂时性家庭服务需要收费、护理院服务需要根据收入支付租金外（这些费用通常比较低），几乎所有的长期照护服务都是免费的。2007年丹麦有206600人获得了长期照护，占总人口的3.8％，其中87％的人口是65岁及以上老年人口，在老年人口中80岁及以上占56％；80％获得服务的人口主要选择居家服务。

2.保险型长期照护制度

保险型长期照护制度是指建立单独的公共长期照护保险制度，其代表国家有德国、日本、韩国、荷兰、卢森堡，见表3，这些国家的长期照护保险制度有其共同特征。第一，尽管各国都沿用社会保险模式，但长期照护保险的筹资独立于医疗保险，建立了单独的保险制度；第二，所有人或一大部分人都强制性要求参加保险，如德国、荷兰、卢森堡几乎全体成员参保，日本则要求40岁及以上人口参保；第三，保险计划的筹资主要来源于以就业为基础的工资税，但年长者也需要交费，如日本40岁及以上都需要缴纳保险，德国退休人员也需要缴费，除此之外，税收是保险筹资的重要来源；第四，所有国家对待遇申请者必须进行评估评级，如德国根据服务的种类、频次和每次服务持续的时间把长期照护需求由低到高分为三级，每级待遇不同。

资料来源：Colombo F.Help wanted?：providing and paying for long-term care［M］.OECD，2011:221.

不同国家长期照护保险也有所不同。具体而言，第一，建立的时间分布跨度较大，荷兰1968年就建立了长期照护保险，在这几个国家中，韩国最晚建立正式的长期照护保险；第二，不同国家长期照护保险的经办主体有所不同，德国建立了专门的长期照护保险基金会（LTC Insurance Funds），日本由市政当局（Municipalities）进行经办管理，韩国和卢森堡分别由国家医疗保险机构（NHI）和国家医疗基金会（National Health Fund）经办；第三，不同国家具体的筹资来源和水平不同，如德国的职工需缴纳19.5％工资税，其中雇主和雇员各缴50％，无子女家庭增缴0.25％，老年人也需要根据养老金水平缴费，德国有11％的高收入人群强制性要求购买私人长期照护保险，日本的长期照护保险筹资中的45％来自税收，45％由40岁及以上人口缴费，10％由不同主体共同承担；第四，不同国家长期照护保险的待遇形式不同，主要包括实物（如产品、日用品、服务等）和现金（包括向服务接受者、家庭护理者给予的现金以支付购买服务的费用），德国、韩国、荷兰可以根据需要选择现金或者实物，日本仅给予实物，卢森堡的选择更灵活。

3.救助型长期照护制度

救助型长期照护制度是基于家计调查（Means-tested），即享受公共照护服务的资格设置是以收入或家庭资产调查为基础的，只有那些低于“门槛线”的人群才能获得公共长期照护服务，这种方式是为了保护那些自己无力支付照护费用的人群，属于“安全网”（Safety-net）模式，典型代表是美国和英国。

除了家庭照护服务外，美国付费的长期照护服务筹资主要来源于Medicaid、Medicare、个人自付和私人部门支出，以2006年为例，它们分别占长期照护总支出的40％、23％、22％和12％（图2）。Medicaid是美国公共长期照护服务的主要付费方，其资金来源于联邦和州政府，主要针对经济困难的残疾人和老年人，申请救助的人群需要经过比较严格的家庭资产调查，待遇的给付形式主要是实物。Medicare是长期照护公共筹资的另一重要来源，但由于长期照护与医疗服务存在很大区别，Medicare主要为那些住院病人提供短暂的后期照护服务。

如果说美国救助型长期照护很大程度上是补充市场缺失的部分，那么英国的救助型长期照护则是建立在广覆盖的国家卫生体系基础上。英国各界关于长期照护制度的筹资一直存在争论，20世纪80年代英国医疗卫生改革中大量减少了长期住院病床数量，增加了家庭护理和护理院护理，将免费的住院服务转变为以家计调查为主的照护服务。英国长期照护服务主要由地方当局组织协调，筹资来源于中央政府非专项拨款、地方税收和被服务者自付，这类服务主要针对18岁及以上人群，他们可以根据自己的需要选择现金或实物、居家照护或机构照护，但享受服务待遇的前提是满足地方当局的资格审查。此外，英国还分别对65岁以下残疾人和65岁以上残疾人建立了伤残生活津贴（Disability Living Allowance）和护理津贴（Attendance Allowance），其资金主要来源于税收。

4.混合型长期照护制度

混合型长期照护制度是指长期照护服务主要通过多种其他制度来满足人们的需求，而没有建立单独的长期照护制度。具体而言，混合型长期照护制度又包括三种形式（表4）。第一，多种制度并存，代表国家有意大利、捷克和波兰。例如，意大利建立了专门针对老年人和残疾人的护理机构，其费用主要由医疗卫生支出和财政预算补贴支付，家庭护理费用则主要由医疗和社会其他制度共同分担，长期照护总支出中约一半的费用是由照护津贴支付。第二，基于收入的长期照护制度，即获得公共长期照护的数量与被服务者的收入挂钩，代表国家有法国、澳大利亚、奥地利等。以法国为例，护理院护理由疾病保险项目来支付，覆盖所有人群；2002年法国又建立了个人自主津贴制度（APA），其筹资主要来源于中央和地方税收，目标人群是60岁及以上人口，待遇形式主要是现金。申请长期照护的人口也需要经过严格的资格审查，通过审查的人口所能获得服务与其家庭收入紧密联系。例如，在相同的照护服务需求下，个人每月物力资源少于1232美元者每月能获得1436美元补贴，而物力资源达到4104美元的人群每月待遇金额仅286美元。第三，广覆盖与家计调查相结合的长期照护制度，以新西兰和瑞士为代表。

资料来源：Colombo F.Help wanted?：providing and paying for long-term care［M］.OECD，2011:216-226；http//www.oecd org/els/health-systems/long-term-care.htm

5.补充型长期照护制度

补充型长期照护制度是指在医疗卫生体系内设置长期照护项目，作为医疗服务的补充内容，代表国家是比利时。比利时将长期照护看做一种医疗风险，公共医疗保险制度覆盖了家庭和机构长期照护服务，同时，比利时为低收入老年人口提供补贴，以弥补长期照护中医疗保险未覆盖部分。

三、OECD国家长期照护筹资模式形成的因素分析

（一）OECD国家面临共同的长期照护筹资需求

OECD国家建立长期照护制度的过程中都因人口年龄结构、家庭结构和劳动力结构的变化带来筹资压力。

首先，OECD国家人口老龄化的趋势不断加强。如图3所示，65岁及以上人口占比几乎从20世纪60年代不到10％增长到现阶段的15％以上，部分国家已超过20％；有数据进一步显示，全球80岁及以上高龄老年人口占比从1950年不到1％增长到2010年的4％，预计2050年这一比例将会增长到10％。众所周知，老年人口是多种疾病的高发群体，人口老龄化进一步加剧将对各国养老服务、医疗服务、照护服务带来巨大挑战，据欧盟2009年预测，欧盟27国的失能老人将从2007年的2100万增加到2060年的4400万以上。与此同时，随着人口老化和慢性病患病率的提高，全球残疾人口的数量也呈增长趋势，世界人口中超过10亿人口（总人口的15％）存在不同形式的残疾，也将增加长期照护的需求量。

其次，家庭结构的变化意味着长期照护的压力不断增加。2014年OECD国家根据家庭中25岁以下子女数量将家庭分为0个、1个、2个、3个及以上等类型，几乎所有国家中无子女的家庭占比最多，如图4所示，居前三位的分别是德国（77.87％）、芬兰（77.39％）和日本（74％）。一方面，无子女家庭的增加意味着老年人口抚养负担在未来几十年仍会加重，有预测认为，全球65岁及以上老年人口抚养比将从2010年的23.6％增长到2060年的52.4％；另一方面，家庭结构的小型化和松散化意味着家庭成员间相互支持的力度不断减少，社会化的服务需求正在增加。

最后，非正式照护服务（Informal Care）资源减少将增加照护成本。非正式照护服务是相对于专业的照护机构或部门提供的付费的、正式的（签订合同或契约）照护服务（Formal Care）而言的，主要由家庭成员、亲人、朋友、邻居等提供的免费服务，也包括非正式雇佣关系下的低费服务。在大部分OECD国家中，超过10％的成年人（如法国10.7％、德国11.0％、荷兰11.4％、英国15.2％、意大利16.2％）在其日常生活中为他们的家人或朋友提供非正式的、免费的照护服务；在这些服务提供者中有2/3的人口是50岁及以上的妇女。据美国相关研究测算，2007年非正式的家庭照护服务带来的经济价值（约为3750亿美元）高于正式照护服务所带来的经济价值（约为2300亿美元）；而在欧洲国家，非正式照护服务的经济贡献占GDP的20.1％～36.8％。然而，在家庭结构改变、抚养比上升、更多妇女走向劳动力市场（表5）等因素影响下，非正式照护服务的数量正在减少；而且，家庭照护带来的问题也是明显的，照护时间的增加减少了照护者的工作时间，从而影响了其职业生涯的发展和提高了失业率，更严重的是，由于工作时间减少带来的贫困问题相对于没有长期照护需求的家庭来说更为严重，一些重症失能人口的照护服务还将带来照护者的心理问题。因此，家庭照护的价值是可观的，但家庭照护资源减少和家庭照护的其他问题所带来的成本又是巨大的。

资料来源：https://data.oecd.org/jobs.htm

受上述因素的影响，OECD国家的长期照护服务支出不断上升。如图5所示，2000～2014年OECD国家长期照护支出占GDP的比重都呈增长趋势，其中荷兰、瑞典、日本、韩国的增幅十分明显，丹麦、瑞典、芬兰、荷兰四国的支出占GDP的比重最高（2.5％～3.0％）；根据2009年欧盟委员会预测，到2050年，OECD中的欧洲国家长期照护公共支出占GDP的比重将会在现有支出的基础上翻两番。长期照护服务支出增长引起各国对长期照护筹资的反思：长期照护支出应该通过代际内共付还是代际间分担，是通过公共部门解决还是通过私人部门来筹资，完全依靠个人自付的方式可能会使他们面临的风险过高。

（二）各国的长期照护存在制度上的“惯性”和管理上的“路径依赖”

OECD各国长期照护筹资模式选择并不是建立在“零基础”上，也不是完全借鉴其他国家的做法，很大程度上说，不同的筹资模式是建立在本国现有的管理体系和社会结构的基础上的，如借鉴该国医疗卫生和公共养老领域的灵感。以公共保险型模式为主的国家如德国、日本为例，其长期照护保险制度是以其社会医疗保险模式为参照，并建立了与社会医疗保险类似的筹资渠道，雇主与雇员共同缴费，辅之以税收补贴；素来以“福利国家橱窗”著称的北欧国家在社会保障方面突出了国家和政府的作用，具有保障范围广、项目齐全和保障水平高的特点，且财政负担主要资金来源，而丹麦、瑞典、挪威和芬兰建立福利型长期照护制度也顺应了其社会保障的制度路径，以财政税收为长期照护的主要筹资来源，且大部分服务是免费或低费的；美国私人保险市场发达，其医疗保险制度也是以商业保险型模式为主，因而，美国私人长期照护保险制度是重要组成部分，且其市场份额在OECD国家中最高，同时，美国的Medicare和Medicaid正是为老年人、贫困人口和伤残者提供医疗服务和救助的制度，因此救助型长期照护筹资具有一定的制度基础。与此同时，各国对长期照护制度与医疗保险制度的不同认识影响其制度选择。例如，比利时将长期照护看作是医疗服务的一部分，长期照护制度被纳入医疗保障之内，大部分服务由护士完成；北欧国家、保险型国家则认为长期照护与医疗服务之间有很大差别，因而有必要建立独立于医疗保险的制度。此外，在很多国家如德国、法国、奥地利法律明确规定当父母自己的资源消耗用尽时，成年子女有义务提供经济支持，这也是各国对家庭护理支持的制度依据。

（三）政治、经济、文化理念和社会问题是影响各国长期照护筹资模式选择的重要因素

从政治制度而言，各国长期照护的制度安排也体现了中央和地方政府之间的责任分工。相对于中央政府集权而言，地方当局的自主性能使其在需求评估、政策实施、服务提供、支出决策等方面有强的灵活性，通常也有提高财政资金利用效率的动机，这种政府管理结构使服务的供给更符合人们的需求。相反，如果地方政府没有成本分担以及均衡化安排的权力和动力，那么在处理不同地区的相同需求时可能出现不平等的待遇。北欧国家有共同的地方自治性政治传统和普世主义，这对长期照护的筹资有根本性的影响，中央政府和地方政府在长期照护中有不同的责任，中央政府负责对长期照护政策的整体控制和立法，地方政府（市政当局）则具体负责筹资和提供服务，他们能够更加深入地调查地区老年人照护需求。

OECD国家不同的长期照护筹资模式与其经济发展水平有一定关系。经济水平较高、筹资能力强、人口规模小的北欧国家选择以税收为主要筹资渠道，且能够承受免费或低费服务的成本；在经济收入相对较低的墨西哥和土耳其、欧洲中部国家和有强烈的家庭护理传统的国家（如地中海沿海国家），其正式长期照护服务相对较少，长期照护主要依靠其他制度的支持。

文化理念是影响长期照护筹资模式的重要因素。受自由主义、社团主义、社会民主主义等思想的影响，不同国家对政府、市场、个人和家庭在社会保障中的责任有不同的观念，因而也影响了其长期照护制度的选择。北欧国家在社会民主主义的影响下建立了制度化、广覆盖的福利型模式，把提供长期照护制度的责任定位为国家责任；澳大利亚则将长期照护服务看作是一种社会风险，认为社会应该承担起责任，因而，凡是通过照护服务需求评估的人群都有权获得公共部门的资金补贴，在照护服务的费用中澳大利亚政府补贴高达70％；东欧部分国家则将长期照护的责任视为家庭责任，长期照护通过碎片化的制度来弥补；法国受德国俾斯麦思想和英国福利主义的双重影响，呈现出混合福利的特点，长期照护制度既通过医疗服务来体现普惠性，又通过针对老年人的制度体现剩余性取向。

长期照护的筹资模式选择还与该国的社会问题有关。德国建立长期照护保险制度的目的是减轻残疾人和失能人员的经济负担，以补充医疗资金的紧张。在德国建立长期照护保险之前，居住在护理机构的老年人口中有80％无法负担护理费用，而已有的医疗、养老、失业和工伤事故保险并没有覆盖这些服务，护理费用很大程度上依靠由政府和社会团体出资的公共救助或社区福利体系，但随着需求增加，公共和社会救助体系的压力越来越大，因而，德国长期照护保险制度的建立是缓解政府财政压力和减轻个人、家庭负担的重要举措。对日本和韩国来说，避免或降低老年人长期而又昂贵的住院费用是其建立独立长期照护保险制度的动机。尽管老龄化程度的加剧是各国建立长期照护制度的共同原因，但不同国家人口结构变化和老龄化到来的时期影响了长期照护制度建立的进程，以65岁以上人口占该国总人口10％的比例为标准，荷兰20世纪60年代末70年代初老年人口跨越了“门槛线”；1970年日本65岁以上人口比例为7％，经过25年后，1994年该比例翻了一番；韩国2000年开始老年人口占比增速加快。

（四）各国长期照护模式的形成经历了一定的改革过程

无论是哪种长期照护筹资模式，其制度的建立并不是一蹴而就的，即使以本国已有的社会政策为基础，不同国家长期照护制度也经历了长期的探索。20世纪前半叶，北欧国家的长期照护服务几乎都由家庭成员提供，只有那些没有家人和经济状况较差的人群在公共救济院被照护；20世纪40年代开始，政府对长期照护的干预从贫困老年人开始逐渐扩大到一般人群；40～60年代，丹麦、瑞典、挪威相继出台了关于照护的法案，家庭照护、公共照护机构、志愿性机构的上门服务等不同的照护形式出现；60年代政府开始资助家庭照护服务，更多地承担了原来由家庭承担的责任，70年代开始正式长期照护服务迅速增长，到80年代两种照护服务几乎达到增长的顶峰；随后，北欧国家又经历了90年代的经济萧条带来的长期照护减少和90年代末的恢复期及之后的增长期。日本传统上就强调对老年人的孝心和尊重，早在20世纪60年代就提出建立老年护理机构，70年代增加了老年人口医疗费用支出，80年代开始意识到非医疗性的老年人住院和卧床是一个社会问题，90年代推出针对老年人的“黄金计划（The Elderly Gold Plan）”并酝酿长期照护制度，2000年正式建立长期照护保险制度。德国原有的急性照护由医疗保险负担，长期照护由公共救助项目负担，只有当服务接受者耗尽其资产时才能获得救助，20世纪80年代德国私人照护保险出现，但随后几十年里其发挥的作用很小，1995年德国建立长期照护保险制度之前经历了20多年的政策讨论。

总之，OECD国家不同的长期照护筹资模式是多种因素综合影响的结果，各国既面临着共同的社会发展背景，也有各自不同的国情，无论哪种筹资模式都有其优点与弊端，关键在于学习国际经验的同时选择适合本国政治、经济、文化和社会发展需求的对策，形成多层次的筹资模式。

四、OECD国家长期照护筹资模式对我国的启示

与OECD国家发展类似，现阶段我国也出现了人口老龄化加剧、高龄老人增加、家庭结构小型化、慢性病患者和残疾人数量不断增加、住院医疗费用快速上涨等问题，在这一背景下我国着手长期照护保险的试点。目前，不同试点地区采取不同的筹资措施，如南通市采取个人缴费（每人每年30元）、职工和居民医保统筹基金划拨（每人每年30元）、政府补助（每人每年40元）为主的筹资方式，市财政每年依据福利彩票公益金收益情况提取一定数额作为补充；青岛市长期护理保险的资金主要来源于医保基金，具体由两部分组成，一部分按照不超过基本医疗保险历年结余基金的20％一次性划转，另一部分每月按照个人账户月计入基数总额0.5％的标准从职工基本医疗保险基金中划转；上海市高龄老人（70岁及以上）居家医疗护理服务所发生的费用，由职工基本医疗保险统筹基金支付90％，其余部分由个人医疗账户结余资金支付，不足部分由个人自负，对符合民政医疗救助条件的个人，个人自负费用由地区政府给予50％补助。我国长期照护保险制度建设尚处于起步阶段，结合OECD国家长期照护筹资模式的经验，笔者认为我国长期照护保险的发展需要明确以下几点。

首先，明确长期照护保险的制度属性。与部分OECD国家不同，我国已基本确立了长期照护保险制度的角色，即它是社会保障制度体系中一个相对独立的制度，具有与其他社会保险险种相同的属性，是在养老、医疗、失业、工伤、生育保险基础上形成“5+1”的格局。虽然长期照护保险与医疗保险之间有一定的联系，并在部分服务方面要依托于医疗服务，但它不能依附于医疗保险；长期照护与养老问题之间也存在一定的交集，但两项制度的保障重点不同。因而，长期照护保险在制度建设和筹资方面不应该“搭乘医疗保险和养老保险的便车”，也不应该直接利用医疗保险或养老保险基金支付长期照护费用。

其次，长期照护保险制度的发展与我国经济、社会等背景相适应。从我国的经济发展水平出发，提供免费的长期照护服务并不现实，在与社会保险制度原则相一致的基础上，长期照护保险需要使政府、社会、个人和家庭合理分担责任，坚持权利与义务相对应、公平与效率相统一。长期照护保险尽管是从部分地区、部分人群着手开展，但在城乡一体化建设背景下，长期照护保险应该纳入顶层设计，循序渐进逐步推开。同时，与我国老龄化发展进程、家庭结构的变化和被照护对象的意愿相结合，建立以家庭为主体、社区为依托、机构为补充的照护格局，并顺应地区特点与社会环境的变化适当调整。

再次，建立多元化的长期照护服务筹资渠道。从OECD国家的经验看，即使一国有主导性的筹资模式，但大部分国家并不是单一制的筹资渠道。在长期照护保险制度内，我国需要通过个人或家庭缴费以合理分担筹资责任，政府也要负担起提供财政支持、保障制度运行的责任；在保险制度外，积极发挥市场和社会的作用，在促进长期照护保险与医疗保险、养老保险、社会救助等制度有效衔接的基础上，探索公私合作、服务外包、购买服务等方式，扩大筹资来源，提高资金使用效率。

最后，科学的制度设计以提升服务质量和成本的可控性。长期照护服务是以“生活照料、医学护理与社会支持”为一体的综合型服务，它要求护理主体既具有专业的护理知识和技能，又具备尊老、敬老的精神，因此，除了照护硬件设施的建设外，更需要加强人才队伍的建设，提升服务质量。同时，无论是从医疗费用的上涨经历出发，还是从OECD国家长期照护成本增长的教训着眼，长期照护保险的筹资、待遇给付标准需要结合风险发生的概率、人们可支配的收入水平、基金的可承受能力和制度的可持续性等因素，经过科学、合理的精算，建立长远、可控的政策，避免未来费用不合理增长。

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