第4章 沉默的孩子
精神分析学家迈克尔·巴林特在他的著作《医生、他的病人和疾病》中写道：“重要的不只是医生给了患者什么药物，医生用什么方式把药物交给患者也很重要。事实上，患者接受和服用药物的整个氛围都很重要。”
一篇根据哈佛大学教授泰德·卡普库克研究成果写成的文章在论述安慰剂的效用时也表达了相似观点：“聪明的医生和护士常常通过他们自己的经验发现，尊重、关注、安慰、同情这些‘细枝末节’在治疗效果中发挥着重要的作用。有时药物的处方只起到次要作用。”我们可以把安慰剂效用理解成倾听的一种方式。通过药物处方，医生表达了这样的信息：“我听到了，而且知道你的痛苦。”
在制药业和医疗保险业的影响之下，这个问题完全本末倒置了。药物成了最主要的医疗方式，而尊重的态度、仔细的倾听这些关系层面的事情被视为“细枝末节”。
最近我收到一封邮件，我只要填写一份调查问卷（关于那些没有得到医生处方而自己使用多动症药物的人），就能得到一本漂亮的宣传手册，手册上列出了目前可以用来治疗多动症的所有药物。
看着这本手册，我发现目前有越来越多可供选择的药物（我数了一下，手册上列出可以治疗多动症的药物有22种），但是现在严重的精神健康问题也越来越多，这种情况引起了我的思考。会不会是药物本身导致了精神疾病的增多呢？在大学集中的社区里，严重的精神健康问题正在迅速上升。如果在童年时期使用的药物能够发挥作用，那我们不是应该看到大学阶段的严重精神疾病显著减少吗？
这些药物对于正在发育的大脑究竟有什么不可预知的长期影响？虽然这个问题很重要，但我想说的并不是这个问题。一项针对大约2000名调查对象的研究表明，那些按照医生处方服用抗抑郁药的患者，表现出严重精神副作用的几率要比预期高出很多。几乎有一半患者说到“感觉情感麻木”和“对别人不太关心”。我在考虑，精神疾病诊断和用药的方式取代了倾听，这种情况跟精神疾病的增加是否存在关联。医疗系统的许多因素导致了处方药的增加，这不仅可能让我们失去预防精神疾病的机会，还可能会让我们失去培养内在力量和心理弹性的机会。
最近的一项研究报告表明，那些向大学心理咨询机构求助的学生中有1/3已经开始服用药物。在一场研究精神类药物用量快速上升的大会中，参与会议的九个大学心理咨询中心都观察到一个现象，许多学生希望“那种难受的感觉可以通过药物来‘控制’，而不是对其加以认识”。大会主席杰拉德·弗洛姆在他概述会议成果时写道：“来到这里的学生对自己的成长缺乏思考，对如何表达自己的感受缺乏经验，对他们生活中各种关系的重要性缺乏认识。”
精神类药物的处方是多种社会力量共同作用的结果。社区医院医生承受的压力、符合资格的精神健康专家非常紧缺、制药工业的强势市场推销，这些因素共同营造了一种文化氛围。在这种氛围中，医生例行公事地进行药物处方，没有时间去倾听患者的故事，也没有机会去理解患者的问题。
医疗保险业也发挥着同样重要的影响。一个简短的“药物处方”比一次五十分钟的当面问诊费用更少，所以报销前一种治疗方式的费用更划算。医生跟患者一起坐下来，等到患者对医生有足够的信任去诉说他们生命中的重要事件，要比开处方药花费更多时间。于是就出现了一个本末倒置的现象，为了让医疗服务能够得到保险的“覆盖”，患者和医生都被推动着去寻求某种病症的诊断，这样就让孩子走上了服用药物的道路。《波士顿环球报》的记者帕特丽夏·温报道了辅助性保障收入系统（SSI），介绍了这个系统为被诊断患有精神疾病的儿童提供援助的方式。这篇报道指出，辅助性保障收入系统为贫困家庭提供的残障补助（所谓的残障主要是指行为问题、情绪障碍和学习障碍），已经成为这些贫困家庭最主要的经济来源。
在跟第一线的儿科医生谈话时，我发现他们大都受到这些压力的困扰。当医生们面临着时间限制时，大多数会选择自保的模式，就是尽可能顺利地度过每一天。社区医院的医生开处方药时，他们会觉得那是因为自己根本就没有其他选择。
我的一个同事抱怨说，她实在不能解决患者的家庭问题，对各种社会经济的压力也无能为力，她“唯一的办法”就是用药物去缓解儿童的症状。她说到一些孩子来自很不稳定的环境，这些孩子的父母自己也不堪重负。她意识到孩子的“难题”“冲动”“叛逆”都是一种沟通方式，都是试图消除那些影响到这个家庭养育孩子的压力因素。但是她没有时间和资源去消除这些巨大的压力源。她感到相当无助，只能使用药物这个唯一的资源。当她认真思考时，也知道使用药物只是终止孩子想要告诉她一些事情的努力，这样做的实际效果是让孩子变得沉默。
心理健康专家也同样受到这个制度的限制。保险公司对于医疗报销有诸多要求，但是真正报销的费用却越来越少，因此一些专家和他们的患者已经放弃参与医疗保险。那些继续参与医疗保险的专家说，为了让患者的治疗方案得到批准，他们经历了许多可怕的战争。一个社会工作者告诉我，当我们社区的患者接受的治疗需要从一个保险方案转向另一个时，她和同事就必须竭尽全力地申请到新的保险方案，这意味着大量的文件工作，而且没有任何能够顺利通过的保障。他们付出这么多努力，只是为了让跟随他们多年的患者能够继续接受治疗。
精神科医生的主要工作常常是开具药物处方，对于医疗体系如此忽略倾听的价值，他们也深表忧虑。在精神健康中心，治疗师会收到通知，要跟开药的医生确认患者的症状是否加重，此时那些没有开药的治疗师就会感到不安。而那些开了药的治疗师常常会收到学校方面的请求，让他们调整给孩子的用药，因为孩子又“出毛病”了。第一步通常是“检查用药”，在那之后才会采取第二步措施，如果开药的人认为有必要，就会把患者转诊给治疗师。一位精神科医生说她压力很大，因为要不断地用药物去消除各种行为问题。她担心这样做会给患者家庭传递什么信息。
复方药物越来越多地被用于治疗有精神健康问题的儿童，使用这些药物的不只是精神科医生，还有那些没有接受过专门训练就去治疗精神疾病的基层医务人员。在非常年幼的儿童身上使用非典型抗精神病药的情况成倍增长，尽管这些药物并没有得到食品药品管理局的批准，在不满五岁的儿童身上使用。波士顿一家享有盛誉的教学医院的儿童精神科主任最近告诉我，虽然在一个四岁的女孩身上使用这些药物让他感到不安，但是这些“抗精神病药就跟抗哮喘药一样安全”。抗哮喘药（也有副作用）已经使用了几十年，但是我们对于这些强力抗精神病药的使用效果却缺乏调查数据，特别是这些药物对低龄儿童的影响。这些药物不仅会造成明显的体重增加，还会让内分泌系统发生改变，从而提高糖尿病和其他代谢综合征的发病率。但是，这些药物的强大市场营销和大范围的使用仍在继续。
睡眠问题
对儿童睡眠问题的治疗是一个生动的例子，说明我们的医疗系统只注重消除症状，因为没有时间去了解行为试图表达的意思而错失了预防的机会。虽然安眠药还没有被批准在儿童身上使用，但《睡眠药物》杂志最近发表的一篇研究报告表明，大部分儿童精神科医生至少每月一次让儿童使用安眠药去解决睡眠问题。这项研究由安必恩的制造商赛诺菲-安万特提供资金。也许有人说安眠药就像创可贴一样，但不幸的是，安眠药并非那么安全无害。除了副作用，这些药物还可能会掩盖一段有问题的关系。
儿童的睡眠问题牵涉到父母和孩子双方，但是使用药物就把“问题”直接推到了孩子身上。如果采用药物治疗，我们就可能无法看出问题背后的原因，并失去修补和改善亲子关系的机会。
对于儿童来说，睡眠模式是一种典型的成长进程，而睡眠问题也只能在成长的背景中加以理解。在婴儿时期，孩子通常需要一个“睡眠伴侣”，母亲的乳房、安抚奶嘴、心爱的玩具或父母的头发都可以陪伴孩子入睡。在孩子生命最初的几个星期或几个月，父母已经做好孩子会在夜间频繁醒来的心理准备，但如果孩子必须有父母陪在身边才能入睡，那么这种情况就会导致问题。随着时间的推移，父母睡眠不足的情况会越来越严重，而且他们常常会发现要改变这种模式很不容易。
开始蹒跚学步时，孩子通常会在这个阶段发展自己的独立性，这时他们就可能会拒绝上床睡觉。处理这种睡眠问题不只是简单地“让孩子上床睡觉”，还要看到父母与孩子在睡眠时间之外争取控制权的斗争。即便孩子与父母睡在同一个房间，睡眠也代表着一种分离。一个孩子可能在进入幼儿园的第一天表现得很好，但他也可能会突然拒绝上床睡觉，甚至会在夜里起来走动。
处理孩子的睡眠问题是父母面临的严峻挑战之一。这个过程中可能会充满各种复杂的矛盾心理。当父母们因为孩子的睡眠问题来到我这里，弄清这家人的睡眠习惯是理解孩子睡眠问题的关键一步。如果孩子难以控制自己的情绪，那么要平静下来进入睡眠就很不容易。睡眠不足反过来又让控制情绪变得更加困难，这样就进入了一个恶性循环，父母和孩子都会变得烦躁不安。
我注意到，患有多动症的孩子多年来一直跟他们的父母进行着有关睡眠的斗争，而且还伴随着一系列的家庭矛盾，睡眠障碍常常是多动症的起因而非结果。
十五岁的莎拉来到我这里，她之前被医生诊断出患有注意力缺陷多动症。我得知在十三岁之前，她的母亲总是躺在床上陪着她入睡。可是在她十五岁生日时，母亲觉得孩子已经太大了，不应该继续这个习惯。于是她母亲突然停止陪伴女儿入睡，坚持让莎拉自己睡觉。结果莎拉每天都熬到凌晨两三点，她会偷偷地把笔记本电脑带到床上。长期的睡眠不足造成她白天无法集中注意力，于是又进一步导致她和母亲的关系紧张。
最近有一篇研究文章引起了媒体的广泛关注。这篇研究文章的题目是《充足的睡眠可以减少儿童哭闹》，文中说到那些睡眠时间不足9.4小时的儿童更容易有冲动、愤怒、吵闹和烦躁的表现。这项研究相当重要，因为它呼吁要在成长的背景下处理孩子的睡眠问题，单纯使用药物让孩子多睡觉不仅没有帮助，还可能让父母觉得更糟糕。
一些父母读过这篇文章，知道更多的睡眠可以改善孩子的行为表现，但却因为没有解决问题的根源而无法改变现状。我们的文化喜欢提出建议、快速解决问题，这种氛围可能会让许多父母因为自己的无能为力而深感愧疚。这篇文章说明睡眠不足与行为问题之间存在联系，但这并不是一种简单的因果关系。睡眠问题就是行为问题，要想知道问题的根源和行为表达的意思，我们就必须知道那个家庭的故事。
有许多情况会让健康的睡眠模式脱离正轨。比如说，理想的做法是父母明智地决定是否要让他们的孩子在另外一个房间睡觉。但是父母常常无法做出明智的决定，只是选择孩子比较容易配合的方式。在这种情况下，父母床上的孩子可能会带来巨大压力和夫妻不和。另外一种常见的情况是当父亲或母亲本身患有抑郁症。睡眠不足会使症状加重，让人变得更加易怒。如果父亲或母亲很容易发脾气，那孩子就可能变得很焦虑。有时这种焦虑会让孩子发脾气，导致对抗行为的出现。一个两岁的孩子不知道怎么说：“我需要你陪着我，你生气的时候我很难过。”孩子无法这样表达，于是他可能只是单纯地看出当自己发脾气时，父母就会把更多注意力放在他身上。拒绝睡觉和经常夜醒常常是在表达分离焦虑。
如果一个家庭与儿科医生或治疗师有足够的时间一起探讨，就很可能找到问题的根源，从而促进亲子关系的改善，让整个家庭迈上正轨。孩子的年龄越小，就越容易解决问题。
我第一次见到查尔斯时他只有两岁。他的妈妈唐娜说他有严重的睡眠问题，他每天夜里总会醒来很多次，然后就尖声哭叫着要找妈妈。虽然唐娜会抱起他进行安抚，但他还是会大哭大叫。他的行为完全不受控制，让父母担心他是否得了癫痫病。即使唐娜就在儿子身边，但他还是哭喊着要妈妈，这让唐娜感到很困惑。为了让唐娜夫妇和我自己放心，我请一位神经科医生给查尔斯进行脑电图检查，医生说查尔斯的大脑没问题，但他还是给查尔斯开了一种三环类抗抑郁药。
唐娜把药物说明书扔到垃圾桶里。她来到我的办公室时真是吓坏了，但是她已经做好了采取有效的方式解决问题的准备。
查尔斯一生下来就是个“麻烦的孩子”。他总是哭闹，而且需要很多安抚才能安静下来。这种情况当然有查尔斯自身的原因。但是当唐娜有时间告诉我她的故事时，我们终于知道她为这些不眠之夜发挥了什么作用。唐娜还是一个小孩时，她那患有严重精神疾病的母亲就把她抛下了。唐娜在婴儿时期常常被独自留在摇篮里，在她的成长过程中，母亲只能给她提供身体上的照顾，而不能提供情感上的满足。唐娜发现，为了满足查尔斯的情感需要，她必须先处理自己的情感创伤。
唐娜意识到，查尔斯在睡觉时的需要对她造成了很大的困扰，所以她的身体虽然陪在儿子身旁，但她的情感却不在场。查尔斯的需要让她深感不安，因为这引起了她自己的创伤记忆。但是她身为母亲的本能不容许自己采取“战斗或逃跑”的反应，她不会打击或抛弃儿子。但是她的表情和声音却在无意中暴露了她的情感疏离，正如我在第七章中描述的原始迷走神经发挥的作用。我们都知道，孩子对大人的情感状态高度敏感。查尔斯因为白天的斗争而变得更加敏感，这与严重的睡眠不足互为因果。
唐娜在讲述自身经历的过程中意识到了问题的根源，于是她的无意识反应就开始变得有意识，也能够改变这种模式了。在得到理解和支持之后，无论查尔斯是准备入睡还是在半夜醒来，唐娜都能以更好的情感状态去陪伴儿子。唐娜认识到过去的经历影响了自己扮演母亲的角色，她需要去修补这些早年的缺失。不过这样一来，睡眠不足的问题很快就解决了。
当父母们几个星期、几个月甚至几年后再次因为孩子的睡眠问题来找我时，只要一想到即将来临的夜晚，他们就会烦躁不安。身体需要一段时间才能达到平衡，这时父母和孩子才能平静愉快地准备入睡。但是只要理解了行为的含义，就可以建立起一个良性循环。如果父母不再害怕睡眠时间的到来，那么白天的亲子关系通常也会得到改善。至于查尔斯和唐娜，在母子重新建立情感连接之后，睡眠的问题也慢慢解决了。
在波特兰的俄勒冈有一项开创性的儿科疗法，就是利用我在第六章提过的不良童年经历评分去找出父母经历中的隐藏问题，这些问题可能会影响儿童的成长。在这个医疗项目的博客中，简·艾伦·史蒂文斯描述了许多申请进行不良童年经历评分的病例，其中一个病例跟查尔斯和唐娜的情况很相似。在治疗过程中引入不良童年经历评分之后，一位儿科医生发现一个小患者的母亲在两岁时曾经被自己的母亲抛弃。这位母亲告诉医生说，孩子的哭声“引起了她的许多恐惧”。她的第一个孩子有很多睡眠问题，当她因为第二个孩子而寻求医生帮助时，她的医生终于明白为什么先前给她提供的建议没有效果。但是，当她把自己的故事告诉医生之后，他们就可以进行更为有效的沟通，找出解决第二个孩子睡眠问题的办法。
我曾经听到一群儿童精神科医生在讨论如何治疗一个五岁孩子的“失眠问题”。他们来来回回地讨论了各种不同的药物，包括褪黑素、苯海拉明、可乐定和曲唑酮，讨论的重点是药物的剂量和相互作用。其中一位精神科医生建议使用利培酮，但不管是因为睡眠问题还是其他任何原因，这种药物都被禁止在儿童身上使用。这让我不得不加入他们的谈话。
“有没有研究过这个孩子在成长过程中的睡眠情况呢？”我满怀希望地问，“这个孩子有没有学习如何单独入睡？”我解释说。因为我发现想要解决睡眠问题，就必须关注三个重要因素：睡眠伴侣、独立与控制的问题、分离的问题。然后我用相反的次序说明了这三个要素：如何处理分离焦虑、设定界限的需要、睡眠伴侣。这个孩子显然经受了许多挫折，她的母亲患有严重的精神疾病，但我还是考虑能否通过对她的睡眠问题的深度解析去进行有效的治疗，而不要让这个孩子服药。
有人提出通过行为管理的技巧来改善“睡眠卫生”，而那位精神科医生还是主张使用利培酮，并且指出了生活质量的问题。他说如果能让孩子睡觉，那么整个家庭都会生活得更好。我表示同意。
我告诉他们说，我考虑的并不是“睡眠卫生”或行为管理，而是如何在孩子的成长背景中理解她的睡眠问题。“失眠”并不是一个充分的解释。我甚至不确定这对一个年幼的孩子来说到底意味着什么。即便是在父母患有严重精神疾病的家庭，努力弄清孩子行为的原因还是能够带来有效的解决方法。在长期拒绝睡觉和睡眠中断的背景之下，那些不眠之夜常常会充满争执的声音，每个人一到睡觉时间就会变得烦躁不安。如果孩子从来没有学会如何单独入睡，那么某种形式的睡眠伴侣可以发挥作用，让情况慢慢稳定下来。或者说，如果母亲本身就经历着严重的睡眠不足（这种情况非常普遍），那也许应该给她几天的休息时间，让她可以不受打扰地睡眠。只要父母和孩子都能得到几天的安睡，那么他们对这个问题就不会那么焦虑，就可以让父母或照顾者找出解决的办法。面对睡眠问题时，缺乏时间去倾听和理解，再加上药物的使用，就变成了一种综合的危险。
寄养、鞋子和抗精神病药
最近的研究揭露了一个令人紧张的现象，在寄养机构被诊断患有多动症的儿童中，有1/3正在服用诸如利培酮之类的抗精神病药。一个孩子被送进寄养机构肯定有许多原因，但是我们可以想象这样的孩子多少都有一些情感创伤和缺失，包括身体或精神的虐待。按照我们已有的认识，虐待和疏忽存在代际传递，所以这些孩子的父母自身也经历过某种形式的创伤。
这项关于寄养儿童的数据，让我想起父母们正准备穿好鞋子出门时常有的抱怨。这个场景常常以各种形式出现在有年幼孩子的家庭里。孩子会慢慢腾腾，对父母的一再催促置若罔闻。结果父母会越来越生气，而孩子可能会开始撒泼打滚。如果我们对这种典型而普遍的亲子互动多加留意，就可以更好地理解寄养儿童为什么会表现出那些让人想下猛药去解决的行为了。
年幼的孩子难免会哭闹，这是成长中正常而健康的一部分。但是当孩子的行为触动了父母的敏感点时，父母也许就不能保持头脑冷静了。他们可能会大发脾气，或者在情感上自我封闭。父母为了不在孩子面前发脾气，就可能会采取回避疏离的反应。对于孩子来说，这就好像父母突然间消失了。但是过一阵子，孩子就会平静下来，父母也会回来。裂痕也就可以得到修补。
如果遇上一个疏忽和虐待孩子的父母，当孩子在成长过程中发生正常的哭闹时，父母可能会彻底离开不回来。心理学家爱德华·特罗尼克用“好的、坏的和恶劣的”来形容不同类型的亲子关系。“好的”是指日常互动中典型的裂痕和修补。“坏的”是指问题发生的频率高于正常水平，比如父母和孩子陷于长期的斗争。“恶劣的”是指疏忽和虐待，这种裂痕将难以修补。在这种情况中，孩子知道自己的情绪问题可能会导致父母的抛弃。如果这种模式的互动持续一段时间，孩子就可能采取适应性的反应，用自己的疏离来对抗父母的疏离。
现在把这个孩子放在寄养家庭，新的照顾者不会虐待他。当照顾者让他穿上鞋子准备出门时，他可能会只顾着玩游戏，并且找到完美的理由拒绝外出。在这种典型的亲子互动中，父母会表达自己的挫败和失望，但这可能会立刻引起寄养儿童的情绪失控。过往的经历让这个孩子以为自己又会被照顾者抛弃，所以他会以自我保护的方式进行对抗。有些父母收养了有过早期创伤经历的孩子，我曾经听到这些父母说“感觉就好像他不在那里似的”。正如我从很多困惑的寄养或收养父母那里听到的，这种行为看起来就像“疯掉了。”
但是这些孩子怎么会被诊断患有多动症呢？心理学家罗伯特·福尔曼提供了另外一个角度，帮助我们去理解被称为多动症的行为。他描述到，当儿童经历一些难以忍受的情感问题时，他们会有一系列的反应。他们可能会退缩到幻想之中，表现得心不在焉和漠不关心。他们也可能用行动代替语言，表现得过分活跃。他们还可能会大发脾气，表现得冲动易怒。如果缺乏倾听的情况延伸到家庭之外，教师、父母和医生就会把这种行为看作“不能集中注意力”。孩子的冲动常常伴随着父母的疏忽或虐待。当孩子得不到关爱时，他们就不能学会控制情绪，结果就会出现冲动的行为。根据通用的评估标准进行诊断，这些行为就会被贴上多动症的标签。但这些行为实际上并不代表某种病症，而是对于某些难以承受的经历的适应性反应。只要把这两种情况放在一起，我们就能理解那些寄养儿童是怎样被贴上多动症的标签，最后又开始服用药物。
这样做本质上就是堵住孩子的嘴巴。孩子的行为是一种交流方式。他在说：“我从来都没有学会怎样去面对生活中难以避免的挫折。”使用强效药物让孩子安静下来只会产生严重的副作用，我们应该做的是倾听孩子。
即便在不是那么极端的环境中，孩子没有遭受疏忽和虐待，也没有被送去寄养，我们还是可能会看到类似的结果。因为种种隔阂和误解，孩子也可能会表现出类似的行为。在一个年幼的孩子身上，我们如果愿意花费时间，就可以比较容易地弄清原因，并且让情况朝着更好的方向发展。父母常常会对自己和孩子的行为深感羞愧，而且他们只有在就诊过程中感到安全才能说出所有的故事。
在我的临床工作中，有些年幼的孩子每个月都来就诊，而且持续了三到六个月。我发现这些孩子与父母的关系，还有他们的行为表现都有明显的改善。我有时会跟父母们在一个安全的环境中单独交谈一个小时，有时会跟父母和孩子在一起感受他们的相处模式，并一起讨论孩子的某些行为。隐藏的问题，比如婚姻矛盾、父母的精神疾病或滥用麻醉品，儿童感知处理的问题（见第八章），未能表达的悲伤（见第九章），都会浮现出来并得到处理。必要时还可以转诊给其他医生进行其他形式的治疗。
如果等到孩子更大一些，而且接受了精神科医生的诊断并开始服药时，要想找出隐藏的问题就更加困难了。我们需要花费更多的时间和精力去寻找问题的根源。如果问题一直没有解决，那么药物就会不断调整和改变，要找到问题的根源就会变得越来越困难。
第一步是要看清行为背后的含义。然后父母和医生才能想出更好的办法，帮助孩子在面对挫折时学会自我控制，一开始这些努力可能主要集中在身体方面。比如，要给孩子一个坚定而温暖的怀抱，或者让孩子在房间里奔跑，或者让孩子去打沙包。孩子需要的是温声细语，而不是大声呵斥。随着孩子逐渐长大，规律的运动，比如舞蹈、戏剧和武术都可以发挥重要作用。一旦孩子学会在面临压力时控制自己的身体，那么在心理医生的帮助下，他也许可以用语言描述自己的经历。但如果我们只是用药物让孩子安静下来，那么这种错失的机会就可能会影响到孩子的未来。
大象在哪里？
《文明的野蛮人》（God of Carnage）是一部话剧，它展现了一场关于家庭生活的闹剧。两对夫妇在一个优雅的客厅里进行了一场貌似文明的谈话，因为一对夫妇的孩子把另外一对夫妇的孩子打伤了。这场谈话迅速演变成两对夫妇的互相攻击。丈夫和妻子互相谩骂诋毁，几个大人也变得越来越愤怒。我们看到，他们试图把注意力集中在孩子的行为上，但却完全偏离了正题。正如谚语所言，他们避开了“房间里的大象”[1]。
这部戏剧让我想起了制药业里的另外一头大象。《发育与行为儿科医生杂志》有一期刊物用了整整两页纸为希尔制药公司刊登广告，这个公司销售的药物常常用来治疗多动症。一对母子坐在一个穿着白大褂的医生面前，在他们后面是一头盖着红色毯子的大象，毯子上写着怨恨、反抗和愤怒。这幅广告指出，这些情绪和更为普遍的多动症都应该得到处理。这样就清楚地表达了一个信息：医生应该用药物来治疗这些症状。
我身为儿科医生已经超过二十五年，在这期间，我都是坐在地板上和孩子玩耍，而不是穿着白大褂。我相信《文明的野蛮人》揭示的大象比制药公司广告上的大象更准确、更有意义。在戏剧中，大象是互相攻击时充满愤怒和矛盾的气氛，而广告中的大象是儿童的行为或“症状”。
最近的一项研究也支持制药公司展示的那头大象。这项研究在精神科诊断的基础上比较了两种针对攻击行为的治疗方案。除了包括兴奋类药物和父母培训在内的“基本治疗方案”，还有所谓的“强化治疗方案”。这两个治疗方案都使用了精神类药物利培酮。但是两个治疗方案都没有提出这样的问题：“孩子到底因为什么而愤怒？”“孩子的攻击行为背后有什么原因？”这项研究的许多参与者都与制药业有着千丝万缕的关系。
下面是我身为行为儿科医生时遇到的两个病例。艾丽西亚在电话预约时告诉我，她跟六岁的儿子马克在一起，所有事情都像一场战斗。她说：“我必须知道怎样才能让他听话。”按照通常的做法，我让她第一次就诊时和丈夫理查德一起来，而不要带着马克。我这样安排是为了让父母能够自在地说出那些他们不想让孩子听到的事。虽然我的要求很清楚，但艾丽西亚还是带着儿子而不是丈夫一起来了。我有点犹豫要不要继续，开始考虑是否重新预约。但我看到艾丽西亚非常焦急，于是决定继续下去。
马克坐在地板上玩耍，艾丽西亚对马克糟糕的行为进行了一番愤怒的抱怨。这种情况让我感到不安，于是我询问理查德为什么没有来，想通过这个问题来转移艾丽西亚的注意力。一开始艾丽西亚告诉我一个表面的原因，不过随着她明显地放松下来，她说起自己和丈夫常常激烈争吵。马克本来在安静地玩游戏，但听着妈妈的话，他拿起一支笔故意在黄色的墙上画出一片黑色的污迹。艾丽西亚的注意力都集中在自己的烦恼之上，所以顾不上阻止马克的行为。我感觉这母子两人都需要我的帮助。于是我温和地说：“你不能在墙上画画，不过我们的谈话可能让你难过了。”马克走过来，坐在他妈妈的大腿上。艾丽西亚有点不情愿地承认，马克愤怒的行为可能反映了他在家里感受到的愤怒。在那一刻，艾丽西亚不仅看到了夫妻争吵对儿子造成的影响，还意识到他们对马克的担忧分散了他们解决婚姻矛盾的注意力。
简的父母芭芭拉和马丁找到我，因为简的攻击行为已经开始扩展到学校。简的老师告诉他们，简不仅精神散漫、烦躁不安，而且看起来越来越愤怒。于是他们把简送到我这里进行多动症的评估，看看是否需要服用药物。我第一次只是跟简的父母见面，第二次是简和父母一起来，但是这两次见面都没有多大成效，因为他们总是把注意力集中在简的行为上。然后，马丁打来电话，要求他和妻子跟我单独见面。他一直深感愧疚，很想说出这种感受。他说起自己父母的冷酷粗暴时，眼里满含泪水。他承认，当简不听话时，他无法控制自己的愤怒。他会对着女儿大喊大叫。他担心女儿的行为主要是因为受到自己无法控制的怒气影响。他很想扮演一个正面的角色，学会用不同的方式去管教女儿。他意识到自己需要得到帮助去处理童年时期的创伤，然后才能成为一个更好的父亲。
如果问题只在于孩子的症状，就像制药公司想让我们相信的那样，那么看来只需药物就能解决问题。服用治疗多动症药物的孩子经常告诉我，那种药让他们感到平静。利培酮是一种强效的精神类药物，这种药物确实能够改变儿童的行为。当药物让试图表达的儿童安静下来时，就让房间里的大象隐形了，这样，所有的责任都落到了孩子身上。
药物广告和《文明的野蛮人》中的大象之间存在着另外一种充满讽刺的联系，戏剧中的一位父亲是一家制药公司的律师。他用手机大声说话，对自己的行为给房间里其他人可能带来的影响毫不在意。他的通话内容显示制药公司更加重视利益，而不是患者的福利。
《文明的野蛮人》在接近尾声的一个片段中传递了一个重要的信息。电话响起，一个妈妈接了电话。打来电话的是她女儿，这个女儿因为失去了自己的宠物仓鼠而非常难过。有一天晚上，她的父亲把仓鼠“放生”了，因为这个父亲讨厌仓鼠的习性。戏剧的气氛顿时发生了改变，当那位妈妈用充满关爱的语气跟女儿说话时，因为尖酸刻薄的言词而变得十分紧张的气氛开始变得平和。也许大部分观众并没有注意到这突如其来的情感变化，但是这却赋予了这出戏更加深刻的意义。这位母亲从之前的纷争中挣脱出来，心平气和地把注意力都放在女儿身上。
这出戏大受欢迎，这给了我一个希望：人们迫切地想要用另外的方式去思考孩子和家庭的难题，而不想让制药业出钱打造的成功广告占据太过响亮的声音。与此呼应的还有另外一个响亮声音，那就是来自医疗保险业的声音，这个声音主张用药物快速解决问题，而不是费时费力地去深入治疗。与此相反，当马克在黄色的墙上画出黑色污迹时，他也在发出小小的声音。他的声音说：“请想想我的感受，不要只看到我的行为。”
在学校：没有说出的故事
过低的师生比，自由活动时间的缺乏，固化的课程设置，都增加了诊断精神疾病的压力。比如，因为《不让一个儿童落后法案》带来的责任觉醒，在低收入社区被诊断患有多动症的儿童显著上升。在学校里，教师常常要照顾一大群孩子，但他们却没有受到培训去了解应该如何对待正陷于情感困境的孩子，这些孩子通常来自充满压力的家庭。为了整个班级的利益，教师必须控制住那个捣乱的孩子，这种压力是可以理解的。可是教师既没有时间也没有相关的资源，所以不能一对一地去解决背后隐藏的问题。这时他们就会觉得必须让孩子去接受评估、服用药物，这么做，在短期内就能奏效。
随着学前教育的普及，有行为和情绪问题的儿童可能更多地进入学校，但是却没有足够的教师和工作人员受到训练，也没有足够的时间和空间去倾听这些孩子，这样，被诊断为需要服用精神类药物的孩子就越来越多了。2011年，一种用于治疗多动症的新型长效口服药开始市场推广之后，美国儿科学会随后就修改了指导条例，把诊断儿童患有多动症的年龄从六岁下调到四岁，这样被确诊患有多动症的儿童就更多了。
民权局教育办公室的一份报告引用了纽约时报的一篇评论文章，这篇文章的标题是《在四岁时就被放弃》，以开除的方式管理幼儿园孩子的情况越来越多。一项研究表明，幼儿园的孩子被开除的数目是被停学的2.5倍。每个无法适应学前教育的孩子背后都有一个故事。只有足够的时间和不带评判的安全环境，才能让这些故事展露出来，进而理解孩子的行为。正如我们在第五章看到的那样，问题常常经历了很长时间，有些问题甚至要追溯到婴儿时期。孩子无法适应学校教育的行为也可能与恐惧的经历有关，比如在家里看到家庭暴力。批评的声音可能会让孩子感到巨大的压力，甚至会引发“战斗或逃跑”的反应。被送到校长办公室可能会引起孩子的恐惧和羞耻，并导致已经失控的行为进一步升级。这些情况可能发生在一个八岁的男孩身上，这个孩子经历过创伤而且被诊断患有多动症，他最终被法律强制人员戴上手铐，因为老师们都无法控制他的行为。
还有另外一个常见的情景，当一个孩子因为吵闹忙乱的教室氛围而不堪重负时，他爬到桌子底下并不代表他出了什么问题，这只是一种适应性反应。学校的环境越来越拥挤，身为独立个体的孩子并没有多少活动空间，这种情况可能会导致很多问题。
一些创新型的学校项目参与了我在第六章提到的不良童年经历研究，知道生活经历会对儿童的行为发挥影响，于是提供了时间和空间去倾听那些最为脆弱的孩子。
简·艾伦·史蒂文斯在她的博客“不良童年经历研究动态”上介绍了这样一个学校，这是位于华盛顿州瓦拉瓦拉市的林肯高中。这所学校的校长吉姆·斯波勒德在博客中介绍了那里的情况，他们不会对孩子的行为问题进行惩罚，而会倾听这个孩子的故事。他提供了自己跟一个学生互动的案例，这个少年对着老师破口大骂。斯波勒德注意到这个男孩的愤怒，当他温和地对着这个孩子说话时，孩子立刻就对他的友善作出反应，“他那盔甲般的自我防卫像火炉中的冰块一样融化了”。这个孩子说起自己的父亲嗜酒成性，而且总是不能做到已经承诺的事情。斯波勒德说这个孩子要为自己的行为承担结果，但是他也有机会得到疗愈。“他必须接受校内停课，在一个安静舒适的房间里跟值班老师谈话。他还可以在那里补写自己的作业，或者坐在那里想想下一次应该怎么做。”
詹姆斯·雷德福在他的新纪录片《纸老虎》中仔细研究了这个项目。关于制作这部影片的经历，他在博客中写道：“我看到遭遇恶劣态度的教师提问时，用‘发生了什么事？’来代替‘你到底是怎么回事？’”这个项目让学生的出勤人数、平均绩点和毕业率都有显著上升，而且打架和停学的情况也有所减少。
既然我们知道早期经历对儿童的长期影响，那么从最年幼的孩子开始行动才最明智。在密苏里州的堪萨斯市，科里敦顿儿童中心组织了“创伤疗愈领先计划”。对象是一些来自充满压力的环境的三到五岁的儿童，他们从身体上到精神上都处于“红色警戒”状态。当研究人员试着解读儿童的行为时，他们会给儿童一个“镇定盒”，还有一段安静的时间跟创伤治疗师在一起，治疗师会帮助他们学会控制情绪。所有跟儿童互动的人员，不仅包括教师和父母，还有巴士司机和餐厅服务员，都会接受有关创伤的培训。
精神病学家巴塞尔·范德考克在他的著作《身体从未忘记：心理创伤疗愈中的大脑、心智和身体》（The Body Keeps Score）中写道：“那些违反规则的孩子不太可能因为口头批评甚至休学而得到纠正，但是这些做法在美国的学校中非常流行。”他通过国际儿童创伤性压力网络与一些学校合作，试图建立起一种不同的应对方式。他让参与其中的教师有了这样的认识：“如果我要成为社会工作者，那我就应该接受社会工作的培训。”他接着说：“当教师意识到孩子的负面行为是他们想要表达自己的压力而遭遇挫折时，教师对孩子的看法就会改变。”这些教师接受了范德考克及其同事的指导，开始学会如何应对这些无言的表达。他们不再对孩子进行批评或惩罚，而是心平气和地用其他技巧去帮助孩子回到平静的状态。
但这些只是例外的情况。在遍及各地的学校中，那些遇到问题的孩子通常只是被当作“高危”人群。教师想要维持教室里的安全，这种想法完全可以理解。当教师面对一个捣乱的孩子，还有教室里的二三十个孩子时，如果没有得到像范德考克这类项目的帮助或其他专家的支持，那么休学或开除就似乎是唯一的选择。
孩子遭遇休学或开除的可能性会给父母造成巨大压力。儿科医生和精神科医生常常在开学前被大量电话淹没，父母担心他们的孩子无法适应学校生活。对于父母和医生来说，他们都可能试图通过药物去解决问题。
药物确实有效，但这是正确的选择吗？
每当我对儿童服用精神类药物提出这样的疑问时，精神科医生和那些被贴上多动症标签孩子的父母都会异口同声地告诉我：服用药物确实可以帮助孩子安静地坐下来学习。一开始的情况可能确实如此，但是有证据表明，药物并不能长时间地提高孩子的学业成绩，而且多动症的症状也不会消失，反而可能出现严重的精神疾病，也就是所谓的并发症。
精神类药物发挥效用如此快速和容易，这个事实本身就存在问题。药物消除症状的效果越强，就越有可能用来让儿童保持沉默。请想想用利培酮来让一个五岁孩子睡觉的极端案例。如果一项研究在道德上行得通，那么人们可能会发现利培酮确实可以有效地让孩子睡觉。但是发现并解决问题根源，培养一种健康的睡眠模式，从而促进孩子的成长和疗愈的机会就失去了。
多动症治疗的黄金标准是国家精神健康研究所的多动症多模型治疗研究。这项研究在五年前开始，耗资1100万美元，主要对各种药物进行比较，也对各种行为疗法进行比较，还对药物与行为疗法进行比较。这项研究的结果引起了许多争议，研究最初是为了证明单独使用药物治疗的好处，但是持续三年的追访研究却表明药物治疗没有带来根本性的改变。在持续八年的追访研究中，许多儿童还是有注意力不集中和亢奋多动的症状，甚至连那些一直坚持服药的儿童也不例外。一项针对学前儿童多动症诊断的长期追访研究也显示了相似的结果，在使用药物和行为疗法治疗多动症的六年后，90%的儿童还是继续表现出多动症的症状。
使用典型的行为管理计划（有时是指行为纠正或行为疗法）来治疗多动症主要是针对某种问题行为，比如在穿上鞋子准备出门时拖延分心的行为。一般是通过采取激励措施（比如小礼物或小贴纸），来持续不断地鼓励正确的行为。在多动症多模型治疗研究中，父母会接受8次个人培训和27次小组课程，以便学会行为管理的技巧。
如果我们把行为看成一种交流，那么行为管理就可能是让孩子沉默的另外一种手段。正如我们看到的，穿上鞋子准备出门的斗争可能隐含着复杂的含义。莉拉和她五岁的女儿哈泽尔就是一个很好的例子。莉拉找到我为她的女儿进行多动症评估，因为每次莉拉带着女儿出门时，她都只能把尖声哭叫、使劲踢腿的女儿硬塞进车子。莉拉迫切想要学会控制这种行为的技巧，但我却采取了另外一种方式。在整整一个小时的时间里，莉拉带着她那正在睡觉的小儿子向我讲述了下面的故事。
在哈泽尔出生后不久，她的丈夫保罗在波士顿找到了一份新工作，于是她和丈夫一起从伦敦搬到波士顿。保罗的工作时间很长，而莉拉的家人都在伦敦。在哈泽尔一岁时，莉拉感觉非常孤独。现在情况好多了，保罗有更多时间照顾莉拉和孩子，他们也有了很多朋友。但是在莉拉讲述她的故事时，每当她提起自己的母亲时还是显得很悲伤。当哈泽尔还是一个婴儿时，莉拉的母亲不在她身边，这让莉拉很难过。现在莉拉有了一个比较好的支持系统，但她还是很想念自己的母亲，特别是她现在又在照顾第二个孩子。她意识到，哈泽尔的需求勾起了她的这些悲伤。她很容易感到压力，也很容易发脾气。她说：“我在想，哈泽尔可能觉得会失去我。”这时，我和莉拉开始理解为什么哈泽尔会有越来越多散漫和反叛的行为。看来这对母女陷入了愤怒和反抗的恶性循环。当这对母女准备出门时，哈泽尔会到幼儿园去，而莉拉随后会回到家里照顾哈泽尔的小弟弟，这样就加重了哈泽尔的失落感。
在我们见面之后，当这对母女穿上鞋子准备出门时，莉拉不再对着哈泽尔大喊大叫，而是采用称赞和鼓励的方式。莉拉发生这样的改变并不是因为行为管理，而是她看出了哈泽尔行为背后的含义。哈泽尔也感觉到妈妈在为她着想，把她放在心上，于是很配合地穿上了鞋子。莉拉意识到哈泽尔的行为是因为害怕失去妈妈，所以每天下午在小儿子睡觉时都给哈泽尔一段“特殊时间”。哈泽尔得到的奖赏不是小礼物或小贴纸，而是妈妈的表扬和关注，还有代替了之前种种冲突的平静。
如果我们没有花时间去理解这些冲突的含义，那么哈泽尔的行为在短期内也许可以通过“行为管理”得到改善，但是如果那种影响母女关系的悲伤和愤怒没有被认知，就会失去真正疗愈的机会。这对母女的关系可能会继续恶化，给哈泽尔带来更加深刻和复杂的情感问题。
在多动症多模型治疗研究中有一个令人惊讶的缺失，这项研究没有提供机会去倾听患者家庭的故事，也没有去思考儿童行为的含义。缺乏对父母和孩子的倾听，也许正是长期疗效不佳的原因？临床医生必须为患者提供帮助，但却没有时间和空间去倾听，虽然标准疗法的成果差强人意，但他们面对这种结果也相当为难。
如果对长期服药的副作用提出质疑，那他们也可能采取自卫的反应。我的一位儿科医生同事向我说起他在发表一篇研究文章时遇到的困难，这篇文章讨论了用于治疗多动症的药物缺乏长期安全性的研究。这项研究成果来自波士顿儿童医院的医生，他们得出的结论是：“食品药品管理局为了批准药物上市而进行的临床试验，并没有关注一些罕见的副作用，也没有评估药物的长期有效性和安全性。”这项研究成果发表在一份公开的网络期刊《公共科学图书馆·综合》上面。研究者们最初把研究文章投给另外一份专门针对精神科医生和儿科医生的大型刊物，但是被对方退稿了。按照这篇文章第一作者的说法：“编辑们觉得我们是在批评治疗多动症的药物，但是他们认为这类药物的安全性大多得到了长期使用的证明。”这项研究并没有提到这类药物的安全性，只是指出没有相关的研究去证明这类药物的安全性。这篇研究文章只是说出了一个基本事实，但却不能在一份经常开出这类药物的医生经常阅读的期刊上发表。这表明为儿童提供多动症治疗的专业人员大部分不愿提出这些复杂的问题。
我受到小哈莉的启发之后，就决定把我的工作时间用于疾病预防。我为自己拥有其他选择感到庆幸。在儿童身上使用精神类药物让我感到不安，与此同时，我对婴幼儿的精神健康也有了新发现。对这个问题进行过深入思考之后，我决定放弃原先对儿童多动症采用的疗法。正如我在第二章中说过的，我当时从一个同行手中接过了他的患者。虽然我看到很多儿童在短期内因为服用药物而得到益处，但我对于开处方药的方式还是心存疑虑。因为研究数据并没有证明长期使用的有效性，再加上长期使用的副作用还不确定，这些因素都令我深感不安。我感觉自己不能良心清白地开出这类药物，年复一年地给大批儿童服用。我不能继续保持沉默，跟大家一样心照不宣地采用这种治疗方式。我寻思，在目前的医疗系统中，我的同行并没有其他选择，而他们采取自卫的态度也许正是因为这个事实。
注释：
[1]“房间里的大象”是一句英文谚语。按照字面意思，一头大象在房间里是巨大而明显的存在，因此用来形容一个明显存在的问题却被人刻意回避。——译者注