第四节　肝功能与乙型肝炎血清学检查

0129　血清丙氨酸氨基转移酶检测有何临床意义？

丙氨酸氨基转移酶（ALT）是一组催化氨基酸与α-酮酸间氨基转移反应的酶类，旧称谷丙转氨酶（GPT），主要存在于肝肾、心肌、骨骼肌、胰腺、脾肺、红细胞等组织细胞中，同时也存在于正常体液如血浆、胆汁、脑脊髓液、唾液中，尤以肝内含量最高约为血浆的2000倍，但不存在于尿液中除外有肾脏损害或疾病的发生。当富含ALT的组织细胞受损时，ALT从细胞释放增加，进入血液后导致ALT活力上升，是最常用检测肝功能的试验。其增高的程度与肝细胞被破坏的程度呈正比。ALT参考范围（速率法）：成人≤40U/L。ALT的测定可反映肝细胞损伤程度。

ALT升高常见于以下疾病。

① 肝胆疾病。传染性肝炎、中毒性肝炎、肝癌、肝硬化活动期、肝脓肿、脂肪肝、梗阻性黄疸、肝内胆汁淤积或淤滞、胆管炎、胆囊炎。其中慢性肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌者转氨酶轻度上升或正常。

② 其他疾病。急性心肌梗死、心肌炎、心力衰竭所致的肝脏淤血，以及骨骼肌病、传染性单核细胞增多症、胰腺炎、外伤、严重烧伤、休克等。

③ 用药与接触化学品。服用有肝毒性的药物可导致肝脏AST及ALT异常。

0130　血清门冬氨酸氨基转移酶检测有何临床意义？

门冬氨酸氨基转移酶（AST）同样是体内最重要的氨基转移酶之一，催化L-门冬酸与α-酮戊二酸间氨基转移反应，旧称谷草转氨酶（GOT）。AST同主要存在于心肌、肝肾、骨骼肌、胰腺、脾肺、红细胞等组织细胞中；同时也存在于正常人血浆、胆汁、脑脊髓液及唾液中。但在无肾脏损害的尿液中不能检出。当富含AST的组织细胞受损时，细胞通透性增加，AST从细胞释放增加，进入血液后导致AST活力上升。AST参考范围（速率法）：成人≤40U/L。AST的测定可反映肝细胞损伤程度。

AST升高常见于以下疾病。

① 心肌梗死。心肌梗死时AST活力最高，在发病6～8小时后AST开始上升，18～24小时后达高峰，一般为参考数值上限的4～5倍，并与病灶梗死大小大致成比例。若无新的梗死发生，4～5日AST活力恢复正常。单纯心绞痛时，AST正常。

② 肝脏疾病。传染性肝炎、中毒性肝炎、肝癌、肝硬化活动期、肝脓肿、脂肪肝、梗阻性黄疸、肝内胆汁淤积或淤滞、胆管炎、胆囊炎等。在急性或轻型肝炎时，血清AST升高，但升高幅度不如ALT，AST/ALT比值＜1，而在急性病程中该比值明显升高。在慢性肝炎尤其是肝硬化时，AST上升的幅度高于ALT，故AST/ALT比值测定有助于肝病的鉴别诊断。

③ 其他疾病。进行性肌肉营养不良、皮肌炎、肺栓塞、肾炎、胸膜炎、急性胰腺炎、肌肉挫伤、坏疽、溶血性疾病。

④ 用药。服用有肝毒性的药物时，具体与ALT类同。

0131　哪些药可引起血清丙氨酸氨基转移酶和血清门冬氨酸氨基转移酶升高？

用药或接触化学品可影响肝功能，使ALT和AST活力升高，常见可致ALT和AST上升药品如下。

（1）抗菌药物

① 抗生素。四环素、利福平、林可霉素、克林霉素、两性霉素B、氨苄西林、羧苄西林、苯唑西林、氯唑西林、美洛西林、多黏菌素、头孢呋辛、头孢美唑、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶、拉氧头孢、头孢地秦、亚胺培南/西司他丁等；尤其红霉素类的酯化物可致肝毒性，常在用药后10～12日出现肝肿大、黄疸、AST或ALT升高等胆汁淤积表现。其中依托红霉素对肝脏的损害比红霉素大。

② 抗真菌药。氟康唑、伊曲康唑等可致血清AST一过性升高。灰黄霉素大剂量时有肝毒性，可见AST或ALT升高，个别人出现胆汁淤积性黄疸；酮康唑偶可发生肝毒性，表现为乏力、黄疸、深色尿、疲乏，AST 和ALT一过性升高，另有引起急性肝萎缩而致死的报道。

③ 抗病毒药。阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦可致ALT和AST升高。

④ 抗结核药。异烟肼、利福平、乙胺丁醇等可致一过性肝功能异常。

（2）血脂调节药　应用他汀类血脂调节药辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等连续1年以上者有2%～5%会观察到无症状的AST和ALT异常。

（3）免疫抑制药　来氟米特、吗替麦考酚酯、咪唑立宾可引起一过性ALT升高，

（4）抗儿童多动症药　匹莫林可使肝功能升高并出现黄疸，

（5）抗心绞痛药　莫雷西嗪使肝功能升高，停药后4周可恢复。

（6）组胺H2受体拮抗药或质子泵抑制药　西咪替丁、罗沙替丁、尼扎替丁、奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、可使肝功能升高。

（7）肝素或低分子肝素　肝素钙、依诺肝素、达肝素钠、那屈肝素钙等，溶栓酶中的巴曲酶（降纤酶、东菱精纯抗栓酶），可致一过性肝功能异常。

（8）抗精神病药　氯丙嗪、氟哌啶醇、氯普噻吨、奥氮平等可致一过性肝功能异常。

此外，接触有肝毒性的化学品水杨酸、四氯化碳、乙醇、汞、铅、有机磷等亦可使ALT 和AST活力上升。如ALT和AST升高2倍以内可继续服药；如在上限2～3倍可减量1/2服用，当超过正常数值3倍者可停药观察。

0132　血清γ-谷氨酰转移酶检测有何临床意义？

血清γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）是将肽或其他化合物的γ-谷氨酰基转移至某些γ-谷氨酰接受体上的酶。γ-GT主要存在于血清及除肌肉外的所有组织中，如在肾、胰、肝、大肠、心肌组织中，其中以肾脏最高。虽肾脏γ-GT最高，但血清中γ-GT主要来源于肝胆系统，少量酶存在于细胞液中，但大部分定位于细胞膜上。γ-GT参考范围（速率法）：男性≤50U/L、女性≤30U/L。

导致γ-GT升高的原因如下。

① 肝胆疾病。肝内或肝后胆管梗阻者血清γ-GT上升最高，可达正常水平的5～30倍，γ-GT对阻塞性黄疸胆管炎、胆囊炎的敏感性高于碱性磷酸酶，原发性或继发性肝炎患者的γ-GT水平也高，且较其他肝脏酶类上升显著；传染性肝炎、脂肪肝、药物中毒者的γ-GT中度升高，一般为正常参考值的2～5倍；酒精性肝硬化、大多数嗜酒者γ-GT值可升高。慢性肝炎、肝硬化γ-GT持续升高，提示病情不稳定或有恶化趋势；而逐渐下降，则提示肝内病变向非活动区域移行。原发性肝癌、胰腺癌、范特壶腹癌时，血清γ-GT活性显著升高，特别在诊断恶性肿瘤者有无肝转移和肝癌术后有无复发时，阳性率可达90%。

② 胰腺疾病。急、慢性胰腺炎，胰腺肿瘤者可达参考上限的5～15倍。囊纤维化（胰纤维性囊肿瘤）伴有肝并发症时γ-GT值可升高。

③ 其他疾病。脂肪肾，心肌梗死后的第4日，且至第8日达高峰，前列腺组织中含有γ-GT，前列胰腺肿瘤者血清中γ-GT值可升高。另肾脏病变时，血清γ-GT值正常，但尿液中γ-GT活性升高。

④ 用药　应用抗惊厥药苯妥英钠、苯巴比妥、乙醇常致γ-GT升高。

0133　血清碱性磷酸酶检测有何临床意义？

碱性磷酸酶（ALP）为一组单酯酶，广泛存在于人体组织和体液中，其中以骨、肝、乳腺、小肠、肾脏的浓度较高。碱性磷酸酶大部分由骨细胞产生，小部分来自肝脏。此酶催化磷酸酯的水解反应，并有转移磷酸基的作用。当上述器官病变时，此酶的活性增强。ALP参考范围（速率法）：女性1～12岁＜500U/L、大于15岁 40～150U/L；男性1～12岁＜500U/L、12～15岁＜750U/L、男性＞25岁40～150U/L。

碱性磷酸酶增高可见于：

① 肝胆疾病。阻塞性黄疸、胆道梗阻、结石、胰腺头癌、急性或慢性黄疸性肝炎、肝癌、肝外阻塞。其中阻塞性黄疸ALP升高幅度小于肝外阻塞；恶性肿瘤的ALP升高大于胆石症的。

② 骨骼疾病。骨损伤、骨疾病、变形性骨炎症（Paget病），使成骨细胞内有高度的ALP释放入血，如纤维骨炎、骨折恢复期、佝偻病、骨软化症、成骨不全等，因为ALP生成亢进，血清ALP或活性升高。

③ 用药。羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制药（他汀类血脂调节药）的不良反应，可导致ALP升高。

0134　乙型肝炎病毒表面抗原检测有何临床意义？

乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）俗称“澳抗”，为乙型肝炎病毒（HBV）表面的一种糖蛋白，是乙型肝炎病毒感染血清里最早（1～2个月）出现的一种特异性血清标记物，可维持数周至数年，甚至终生。HBsAg可从多种乙型肝炎者的体液和分泌物（血液、精液、乳汁、阴道分泌物）中测出。HBsAg参考范围（ELISA法或化学发光法）：阴性。

HBsAg异常提示：

① 慢性或迁延性乙型肝炎活动期，与HBsAg感染有关的肝硬化或原发性肝癌。

② 慢性HBsAg携带者，即肝功能已恢复正常而HBsAg尚未转阴，或HBsAg阳性持续6个月以上而患者既无乙肝症状也无ALT异常，即所谓HBsAg携带者。

0135　乙型肝炎病毒表面抗体检测有何临床意义？

乙型肝炎病毒表面抗体（抗HBs、HBsAb）是人体针对乙型肝炎病毒表面抗原产生的中和抗体，为一种保护性抗体，表明人体具有一定的免疫力。大多数HBsAg的消失和HBsAb的出现，意味着HBV感染的恢复期和人体产生了免疫力。HBsAb参考范围（ELISA法或化学发光法）：阴性。

HBsAb阳性见于：

① 乙型肝炎处于恢复期，或即往曾感染过HBV，现已恢复，且对HBV具有一定的免疫力。

② 接种乙肝疫苗所产生的效果。

0136　乙型肝炎病毒e抗原检测有何临床意义？

乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）是HBV复制的指标之一，其位于HBV病毒颗粒核心部分。参考范围（ELISA法或化学发光法）：阴性。

HBeAg阳性见于：

① 提示乙型肝炎患者的病情常为活动性，在HBV感染的早期，表示血液中含有较多的病毒颗粒，提示肝细胞有进行性损害和血清具有高度传染性；血清中HBeAg持续阳性则提示乙型肝炎转为慢性，表明患者预后不良。

② 乙型肝炎加重之前，HBeAg即有升高，有助于预测肝炎病情。

③ HBsAg和HBeAg均为阳性的妊娠期妇女，可将乙型肝炎病毒传播给新生儿，其感染的阳性率为70%～90%。

0137　乙型肝炎病毒e抗体检测有何临床意义？

乙型肝炎病毒e抗体（抗-HBe、HBeAb）是乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）的对应抗体，但非中和抗体，即不能抑制HBV的增殖，其出现于HBeAg转阴之后，证明人体对HBeAg有一定的免疫清除率。HBeAb参考范围（ELISA法或化学发光法）：阴性。

HBeAb阳性见于：

① 多见于HBeAg转阴的患者，即HBV部分被清除或抑制，病毒复制减少，传染性降低。

② 部分慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌患者可检出抗-Hbe。

③ 在HBeAg和抗-Hbs阴性时，如能检出抗-HBe和抗-HBc，也能确诊为乙型肝炎近期感染。

0138　乙型肝炎病毒核心抗体检测有何临床意义？

乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBc、HBcAb）是乙型肝炎病毒核心抗原（HBcAg）的对应抗体，也非中和抗体，即不能抑制HBV的增殖，而是反映肝细胞受到HBV侵害后的一项指标，为急性感染早期标志性抗体，常紧随HBsAg和HBeAg之后出现于血清中，主要包括IgM和IgG两型，抗HBc-IgM对急性乙型肝炎的诊断、病情监测及预后的判断均有较大的价值，因此，常以抗HBc-IgM作为急性HBV感染的指标。HBcAb参考范围（ELISA法或化学发光法）：阴性。

HBcAb阳性见于：

① 抗HBc-IgM阳性是诊断急性乙型肝炎和判断病毒复制活跃的指标，提示患者血液有较强的传染性，比HBeAg敏感的多，抗HBc-IgM阳性尚可见于慢性活动性乙型肝炎患者。

② HBc-IgG阳性，高滴度表示正在感染HBV，低滴度则表示既往感染过HBV，具有流行性病学的意义。

0139　“大三阳”、“小三阳”有何临床意义？

在常规的乙型肝炎血清学检查中（两对半），如在乙型肝炎者的血液中检测出：乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）、病毒核心抗体（抗-HBc、HBcAb）同为阳性，在临床上称为“大三阳”；在其血液中检测出乙型肝炎病毒表面抗原、乙型肝炎病毒e抗体（抗-HBe、HBeAb）、核心抗体同为阳性，在临床上称为“小三阳”。

大三阳阳性者说明乙型肝炎者的HBV在人体内复制活跃，带有传染性，如同时AST及ALT高，应注意尽快隔离，为最具有传染性的一类肝炎。如小三阳阳性，说明HBV在人体内复制减少，传染性减小，如肝功能正常，又无症状，称之乙型肝炎病毒无症状携带者，传染性小，不需要隔离。