第29章 大脖子的干眼

患者52岁，女性，双眼模糊2个月。否认高血压、糖尿病及冠心病等病史。两年前在外院诊断为干眼，给予人工泪液治疗后无明显效果。视力：OD 0.4， OS 0.2。眼压：OD15.3mmHg。OS：指测Tn。裂隙灯下观察：结膜充血，角膜上皮点状混浊，角结膜有点状染色。TBUT： OD 1.0s OS 1.5s Schirmer I OD 0mm OS 0mm。共焦镜检查发现角膜上皮各层细胞反光增强，诊断为双眼干眼，双眼角膜上皮病变。风湿免疫科会诊，诊断桥本甲状腺炎合并干眼。

眼科和内科联合治疗后病情明显好转。再次进行泪液分泌功能检查，TBUT： OD 4.5s OS 3s Schirmer I OD 3mm OS 2mm。嘱患者定期前来复诊，无复发及加重。

甲状腺炎导致的干眼的治疗步骤第一是要全身控制，第二是局部控制。桥本甲状腺炎是免疫相关的，在这种情况下，局部的治疗一开始可以加大剂量包括免疫抑制剂，还需要跟踪随访她的家庭生活习惯。局部免疫抑制剂的使用时间应该要更长久。

桥本甲状腺炎是一种免疫性疾病，它的发病机制是抗原特异性T细胞减少，导致细胞毒性T细胞破坏滤泡细胞。另外，B细胞在辅助性T细胞的作用下产生两种自身抗体，包括TMAb和TGAb，破坏滤泡细胞，导致甲状腺功能障碍，严重的可以导致甲状腺激素水平尤其是游离的T4的降低。

桥本甲状腺炎引发干眼的机制：

（1）桥本甲状腺炎可以导致突眼、眼睑退缩、眼睑闭合不全，泪液蒸发导致高泪液渗透压，使泪膜稳定性下降，可以导致干眼眼表损害。

（2）泪液渗透压升高还可以使眼表的炎性因子产生增多，破坏眼表细胞。

（3）因为在角结膜上皮的细胞及泪腺中都有甲状腺激素受体的表达，甲状腺激素水平下降，使这些受体水平上调，破坏角结膜上皮的屏障功能，破坏泪腺组织，导致干眼及眼表损伤。

对于这类疾病，需要全身及局部联合治疗。全身：①免疫抑制剂，如环孢霉素A；②甲状腺激素替代治疗。眼科：①人工泪液、保护眼表的药物、佩戴湿房镜；②角膜病变严重者，自体血清及免疫抑制剂，如0.1%他克莫司滴眼液；③本病易复发，需定期随访。

关于桥本甲状腺炎相关干眼的病例报道比较少见，易被忽略。此类患者眼部症状较重，TBUT、Schirmer等数值改变明显，干眼是桥本甲状腺炎的全身表现之一，不结合内科治疗，眼部病变很难治愈。

（首都医科大学附属北京同仁医院 孙旭光 宋文秀）