第13章 MGD的精准治疗模式

睑板腺功能异常（MGD）从发病率来看实际上是一个亚洲人多发的常见眼表疾病。打开MGD精准治疗的大门，需要三把钥匙：

第一，我们需要准确评估MGD的严重程度及发病机制，睑缘炎症，睑板腺分泌异常，还是睑板腺阻塞，这决定我们治疗的大方向；

第二，MGD不同于其他干眼，物理治疗是它的前提和基础，要合理地选择MGD物理治疗模式；

第三，综合治疗方案的启动时机，眼表是一个大的微环境，相互影响，如何根据眼部的联动损伤制定个体化的治疗方案，实际上每个人都还在摸索。

一般根据睑缘的形态和泪膜的变化来判断MGD的严重程度。近年来，进一步提出对于难治性的睑缘炎可能还要关注睑缘的微生态，包括螨虫的检查。毛囊蠕形螨、皮脂蠕形螨在MGD的发生发展过程中起到关键的作用。对腺体的评估实际上是基于红外线的腺体成像，根据腺体的丢失率及它的形态做一个大致的判断。我们现在所应用的腺体功能的评估方法有局限性。

在治疗的模式上现在已经渐渐从一种粗放性的治疗模式向更精准的治疗模式过渡。在治疗方面，需要考虑如何使物理治疗达到更好的效果。

在睑缘的清洁方面，以前我们给大家的建议是用稀释的婴儿香波，实际上这并不是一个很好的方法，最新的研究也发现，用婴儿香波50%没有效果甚至加重眼表泪液的不稳定。专门的眼睑清洁剂，可以清洁睑缘菌群，并且眼部刺激性良好。专门的睑缘刷，即海绵的刷头粘上清洁液以后自动做清洁，比较彻底。另外在睑缘清洁的同时，以前比较强调对病理性脂质的清除，但实际上当睑板腺开口发生堵塞时或者角质化时，我们需要进行睑缘探通，对睑缘角质进行清除，以提高腺体通畅性，利于脂质的排出。

完成清洁后需要进行热敷。以前我们讲用毛巾热敷，但它热量的散失非常快，现在建议用专门的热敷眼罩。腺体热敷之后显影比率可明显提高，提示热敷可使腺体恢复一定的分泌功能。关于睑板腺按摩，患者自行按摩约80%是无效的，其原因如下：第一，我们对睑板腺阻塞重新分泌的难易程度没做科学的判断，患者的自我按摩只适合于一度的睑板腺阻塞；第二，患者受培训后的熟练程度有很大的差异。现在出现很多帮助患者自我按摩的辅助工具，如硅胶型的患者按摩小夹。二度睑板腺阻塞首先进行医学的睑板腺按摩。现在在国内更进一步开始从手工向自动化过渡，已有热敷和按摩一体化的按摩仪，还有睑板腺热脉动系统。这些自动化设备使医学睑板腺按摩在标准上达到了统一。但是如何预测患者的治疗效果，及追踪其远期治疗情况仍然未得到解决。

除了物理治疗，MGD还需要药物干预，其中人工泪液是一个很重要的基础疗法，可稳定泪膜、减少蒸发。但人工泪液也需要联合治疗，不同的人工泪液有它不同的特点，在MGD人群中眼表上皮的损伤和脂质的缺乏可能同时存在，所以我们考虑不同的人工泪液产品进行协同治疗。还有一些专门的脂质补充剂，给予我们更多选择。

在MGD的治疗中还有一个很重要的话题就是关于睑缘炎症的治疗。对于这方面，复方地塞米松眼膏的睑缘涂抹在临床上已经得到广泛的应用。还有一个就是阿奇霉素的使用。在美国，阿奇霉素被用为重度MGD的二线用药，它可改善睑缘炎症，帮助恢复腺体功能，并且在停药后还可维持一段时间效用。抗感染治疗里还有一个环节就是当MGD有眼外症状时需要进行抗炎药物的全身使用，以帮助改善眼部脂质代谢的异常，在这方面，现在已有新的疗法即IPL的介入，通过IPL光脉冲的治疗可改善这类患者的眼部症状，包括改善泪膜情况，现在国内已有研究在筛选IPL的适应证以更好地评估其治疗效果。

在螨虫的治疗上，目前同样手段有限。可用茶树油提取物清洁睑缘，也有人用甲硝唑凝胶做睑缘涂抹。对于严重的伴有全身痤疮的螨虫患者，可考虑口服伊维菌素进行全身抑螨治疗。在MGD中还有一些其他的辅助治疗方法如自体血清、湿房镜和治疗性的角膜接触镜。

在目前已有的MGD治疗评估体系中，我们更侧重于对泪膜和眼表损伤的评估，而对于腺体功能的评价方面还需努力。在完成精准的诊断和分级后，结合现有的治疗方法，使MGD患者得到更加有效的治疗。

（厦门大学附属厦门眼科中心 刘祖国）