第七节　半月板后根损伤

内侧半月板后根在胫骨内侧髁间棘后方，止于后交叉韧带前内侧，外侧半月板后根部在胫骨外侧髁间棘后方，止于前交叉韧带后外束的后方。外侧半月板后根部还可能与板股韧带连接。急性ACL损伤常同时合并半月板体部放射状撕裂，发生率约为89％，可能与前交叉韧带损伤时胫骨外翻外旋和胫骨前移有关。内侧半月板根部损伤，可见于膝关节多发韧带急性损伤，特别是合并3度内侧副韧带损伤时。

磁共振是诊断半月板根部损伤的重要手段，Pagnani等在1991年首次对半月板根部损伤的MRI进行了描述。MRI对诊断半月板根部损伤的敏感性和特异性达90％。膝关节MRI冠状位上可以清楚地显示内侧半月板后角根部的损伤影像，表现为连续的低信号条带影像，止于胫骨平台。内侧半月板根部损伤表现为组织变性、磨损、部分撕裂或全层撕裂。也可出现不同程度的半月板体部外凸。

半月板根部损伤指内、外侧半月板后根部的损伤，为半月板后角止点1cm内的放射状裂（图5-64）。半月板根部损伤发生率占半月板撕裂的11.6％～27.8％。半月板根部撕裂的症状在膝关节屈曲时感到疼痛不适，有的患者可能有弹动的响声。

图5-64　半月板后跟损伤

生物力学研究显示，半月板根部撕裂造成胫骨股骨接触压力显著增加可引起半月板脱位。半月板根部损伤后，环形纤维的后止点断裂，可导致股骨与胫骨的接触面积下降，负重时股骨与胫骨间压力增大，甚至接近半月板完全切除后的股骨与胫骨间的压力，易导致骨关节炎的发生。根部损伤可造成半月板外凸。

一般认为，对内侧半月板根部损伤进行修复，以恢复正常的股骨与胫骨间的生物力学。外侧半月板根部损伤后，半月板外凸的发生率并不高，可能与板股韧带的作用有关。对外侧半月板根部损伤是否需要治疗，目前尚存在争议。

Anh将外侧半月板根部损伤分为4型：1型为放射状撕裂伴斜行瓣撕裂；2型为纵裂，位于止点与半月板股骨韧带之间；3型为急性“T”型撕裂4型为陈旧的止点缺失。使用缝合钩进行全关节内缝合，适合1、2、3型，止点重建用于4型损伤陈旧性止点缺失者。

外侧半月板根部损伤常合并前交叉韧带损伤。因此，前交叉韧带重建和外侧半月板根部可以同时修复。急性内侧半月板根部损伤，常伴多发韧带损伤，尤其是3度内侧副韧带损伤。而半月板与关节囊连接处常常完好。陈旧的内侧根部损伤，发病隐匿，常在关节间室出现明显的退变才被发现。这种情况是否需要手术，应考虑关节的退变程度。多数学者认为退变较轻时，需要修复根部损伤，而退变较重的病例，修复半月板根部损伤则意义不大。

半月板根部血运丰富，应尽量进行修复，恢复其环形张力。半月板根部损伤的修复技术主要包括关节镜下全关节内缝合和止点重建。Fas T-Fix适于半月板后跟损伤缝合的病例（图5-65），半月板组织的质量与缝合后的效果有关。一般半月板后跟缝合的第一针先缝靠近后关节囊的部分，再跨越撕裂的部分缝合第二针（图5-66），然后拔出缝合针，用剪线推结器推进并拉紧缝线，使撕裂的半月板拉拢靠紧后剪断缝线（图5-67）。重建适于止点组织少、无法进行直接缝合的情况。这些技术均可在关节镜下完成。内侧半月板根部损伤可使用缝合钩0号PDS线行半月板根部损伤全关节镜下缝合。

图5-65　采用Fas T-Fix行半月板后跟缝合

图5-66　Fas T-Fix半月板后跟缝合第2针

图5-67　Fas T-Fix半月板后跟缝合完成，撕裂部分对合紧密

止点重建：在关节镜下建立后内和后外辅助入路。打开后关节腔的后纵隔，用于增加内侧半月板后根的视野观察。关节镜从后外入路进入，通过后纵隔，观察后内室。此时可以清楚地观察半月板撕裂及外凸情况。在半月板后止点的区域，位于后交叉韧带止点的内侧或前内侧，打磨关节软骨和软骨下骨，使止点部位新鲜化，在该区选择应用前交叉韧带胫骨导向器钻取2个骨隧道，用缝合钩过线器分别将PDS缝线的两个线尾穿过半月板，通过骨隧道拉入，在胫骨前方两个骨隧道间的骨桥上打结固定，也可以使用锚钉固定技术。

对合并骨性关节炎的内侧半月板后根部损伤，保守治疗可取得满意的短期效果。对单纯的外侧半月板后根部损伤，保守治疗组与对照组相比，临床结果并无显著差异。虽然有报道认为修复手术并不能完全恢复正常的膝关节力学环境，但临床效果比较满意。研究结果显示，根部损伤行缝合或止点重建治疗具有较强的愈合能力。但目前对根部损伤治疗效果的临床研究仍然较少，缺乏大样本、前瞻性的随机对照研究。