第三节　半月板损伤的临床表现与诊断

根据半月板损伤的病因可分为慢性退变或急性外伤性撕裂。老龄化和反复慢性磨损，组织学表现为黏液样变性、糖胺聚糖基质增加、软骨细胞坏死、胶原纤维分离和微小囊肿形成。随着病程进展，纤维软骨分离断裂，沿胶原纤维的方向形成水平状的离断层，当其延伸到关节面时即形成半月板撕裂。退变的发生顺序是：内侧半月板的后角和体部、外侧半月板的前角、体部和后角、内侧半月板的前角。内侧半月板后角的下关节面比其他部位更容易发生退变和撕裂。

由于长期的磨损和挤压、退变、积累性损伤超出了半月板的承受力，容易造成半月板损伤。特别是从事足球、篮球、体操等运动项目的专业运动员最多见。半月板损伤后，失去正常功能，可引起关节疼痛、肿胀、反复绞锁和肌肉萎缩，久而久之会引起股骨髁软骨损伤，继发创伤性骨关节炎，影响日常生活和运动生涯。经过长期的临床随访，发现半月板切除后，由于失去了半月板分布滑液的作用和缓冲应力的作用，可引起退行性骨关节炎。

急性半月板损伤，多见于青年人运动伤。当膝关节旋转、内收或外展、屈或伸直时，股骨髁使半月板位移，嵌在胫骨与股骨之间，突然伸直股骨骤然产生扭转应力使半月板移向中心区，造成边缘撕裂，猛烈屈伸使半月板后角及体部挤压于胫股关节面间而导致撕裂。

为了对半月板损伤作出明确诊断，详细了解半月板损伤的临床表现，认真采集病史十分必要。包括初次损伤的时间、原因、症状，疼痛的部位，有无绞锁和膝无力，关节内有无弹响，关节肿胀时间及程度，做过何种处理等。值得注意的是，任何一项检查均不能独立作为诊断的依据，必须结合病史及全面的查体进行分析。

一、半月板损伤的临床表现

在询问病史中患者往往诉说绞锁多产生在膝关节半屈位再伸直的过程中，如上下楼梯时，因为膝关节在半屈位时，股骨髁与胫骨平台接触，此时关节间隙最窄，故易产生绞锁。在充分伸直膝关节时，关节间隙最大，屈膝时股骨髁又滑到胫骨平台前方故不易产生绞锁。根据临床观察和推测，膝关节微屈将要伸直时，由于股骨髁与胫骨平台之间夹有撕裂的半月板产生异常的滑动，使关节产生暂时的不稳而发生软腿或绞锁现象。

膝关节疼痛伴随绞锁是半月板损伤的典型临床症状，近半数半月板损伤患者出现绞锁与弹响。有学者描述产生绞锁的原因是由于部分半月板嵌入股骨或胫骨之间所致。当膝关节伸屈活动时，在狭窄的关节腔内突然阻挡股骨在胫骨平台自由滚动，而产生绞锁和疼痛症状。虽然半月板本身缺少血运及神经支配，但损伤时往往不仅限于半月板本身，而周围的软组织及滑膜、韧带和髌前脂肪垫等，受到不同程度的牵拉损伤，临床会表现为膝关节疼痛。

我们术中观察发现半月板桶柄状撕裂发生绞锁的机会更多，当膝关节屈伸活动时，半月板桶柄状撕裂滑入股骨髁间窝发生绞锁，然后用力摇晃或屈伸膝关节后，突然听到一响弹声，绞锁症状随之解除，撕裂的半月板已经回到了原位，响声是半月板突然通过狭窄的股骨髁和胫骨平台之间而产生的。实际上产生绞锁的原因并非只限于半月板，亦并非只限于半月板前角或桶柄撕裂。绞锁也并非是半月板损伤的特有症状，膝关节游离体、骨性关节炎软骨损伤或盘状半月板均可产生绞锁。半月板前角损伤膝关节过伸试验、后角损伤过屈试验及局部压痛试验都具有较高的临床诊断价值。

二、半月板损伤的体格检查

膝关节检查应包括疼痛的部位、关节肿胀的程度、浮髌试验是否阳性、屈伸活动有无受限制、关节绞锁、股四头肌萎缩程度、侧副韧带和交叉韧带的稳定性、压痛的部位。为了避免给患者增加痛苦，在膝关节急性损伤时不宜做详细全面的膝关节检查，而只根据初步检查进行处理。

为防止遗漏体征，应按照一定的顺序进行体检。视诊：膝关节有无畸形，如膝内外翻、膝反屈、屈曲畸形；有无肿胀，膝眼是否消失，股四头肌有无萎缩、淤血、窦道破溃、梭形肿胀、色泽改变、毛发增生。触诊：有无压痛，疼痛部位和程度；软硬度和温度的改变。叩诊：局部压痛及轴向叩击痛。听诊：膝关节有无弹响，弹响为低沉、高调、细碎声、摩擦音以及腘窝部有无血管杂音（动静脉瘘）。测量膝关节屈伸活动范围及受限程度、有无异常活动，肢体的长短、肿胀程度，股四头肌有无萎缩和畸形等。

三、半月板损伤的物理检查

（1）浮髌试验　以左手压髌上囊，右手压髌骨，髌骨如同水上浮木的感觉，有撞击股骨髁的声响即为阳性（图5-17）。阳性说明膝关节积血或积液。

（2）髌骨研磨试验　手掌压髌骨向前后左右推动，如有细碎响声和疼痛为阳性（图5-18）。阳性说明膝关节髌骨软骨损伤。

（3）过伸试验　以左手压膝关节，右手握患者踝关节，向上过伸小腿（图5-19），如有膝前方疼痛则怀疑半月板前角损伤，如腘窝部疼痛则疑有后关节囊损伤。

（4）侧方应力试验及侧方张力（图5-20）阳性说明受压侧半月板损伤或对侧副韧带损伤。

（5）抽屉试验　膝关节屈曲60°～90°，双手握患者小腿上方，向前拉后推移胫骨上端，如胫骨平台向前移说明前交叉韧带损伤，如后移说明后交叉韧带损伤（图5-21）。

（6）麦氏试验　屈曲膝关节，内旋伸直发生疼痛和弹响，说明外侧半月板前角及内侧半月板后角疑有撕裂。屈曲小腿外旋伸直痛和弹响说明外侧半月板后角可疑撕裂（图5-22）。

（7）侧方重力试验　令患者侧卧，患肢在下方，患者自动屈伸小腿如出现弹响为阳性，说明可疑外侧盘状半月板，如不出现弹响亦不能除外盘状半月板（图5-23）。

（8）俯卧提拉小腿旋转试验（图5-24）出现疼痛说明两侧副韧带或前后交叉韧带损伤。

（9）小腿下压旋转研磨试验（图5-25）疼痛或弹响以及细碎声，可疑半月板损伤。

四、半月板损伤的鉴别诊断

（1）创伤性滑膜炎　关节腔创伤性滑膜炎有外伤史及关节疼痛、肿胀，膝关节功能限制，但无绞锁、打软腿、弹响，麦氏试验为阴性。膝关节外伤后血肿，经过膝关节穿刺和制动多能很快恢复，如怀疑有半月板损伤，应在伤后进行详细的膝关节检查，不少半月板损伤往往合并膝关节血肿。

（2）侧副韧带损伤　内侧半月板损伤多合并有内侧副韧带损伤及前交叉韧带损伤，称为膝关节三联征。半月板损伤时，应详细检查侧副韧带及交叉韧带。

（3）膝关节游离体　膝关节游离体亦可有绞锁症状，常常与半月板损伤混淆。不过关节游离体产生绞锁的位置可以改变，根据关节游离体在关节腔内股骨髁和胫骨平台间位置的不同引起绞锁的位置亦不同，有时绞锁发生在屈膝30°或60°。而半月板损伤产生的绞锁位置则相对固定。亦有少数游离体不易观察到。这种情况下则更需靠详细的病史和全面的膝关节检查以及借助于影像学进行鉴别。

（4）类风湿关节炎　多发生在双膝关节，疼痛的性质和半月板损伤不同，多无绞锁症状及打软腿现象，临床检查无侧方挤压试验阳性体征，更无弹响和麦氏征。其特点是患者主诉多而阳性体征少。

（5）盘状半月板　弹响、绞锁、打软腿、股四头肌萎缩和半月板损伤相似，但盘状半月板为先天性发育异常多无外伤史，多为双侧对称性，绝大部分发生在外侧。当盘状半月板撕裂时则难以鉴别，半月板损伤的弹响多为高调，而盘状半月板的弹响多为低沉，且盘状半月板在X线平片正侧位上均有典型表现，多不易混淆。两者的治疗原则一样，均需手术，故影响不大。

（6）滑膜皱襞综合征　膝关节屈曲时，滑膜皱襞沿股骨髁滑动，出现弹响和疼痛症状，临床有时与半月板症状混淆，关节镜检查（图5-26）诊断并不困难。