第二章 鼻咽癌

第一节　中医药治疗鼻咽癌的切入点和优势

鼻咽癌发病有明显的种族易感性、地区性和种族家族聚集性，好发于黄种人。约85%的鼻咽癌病例发生在中国。鼻咽癌主要分布于我国广东、广西、湖南、福建、江西、海南、浙江、香港、澳门。其中以广东省发病率最高，所以鼻咽癌有“广东瘤”（canton tumor）之称。

鼻咽癌对放射线治疗较为敏感，原发灶和颈部转移灶可同时完整暴露在照射野范围内，而手术、化疗存在各自的局限性，因此医学专家主张对鼻咽癌采用以放射治疗（放疗）为主的综合治疗。病变局限在鼻咽腔的早期病例可给予单纯体外放射治疗，必要时辅以近距离腔内后装放射治疗，晚期病人可加用化学治疗（化疗）。已有远处转移者以化疗为主，并先期或同期给予转移灶姑息性放疗。放疗后病灶残留或复发病灶根据病情不同选择再放疗或特殊放疗。

中医辨证论治是鼻咽癌治疗的重要补充，放射治疗后出现的皮肤黏膜损伤、吞咽困难、干湿性脱皮、放射性颞下颌关节功能障碍、颈部软组织及咬肌纤维化、张口困难及放射性脑病等[1]，西医防治办法不多，中药内服、外用可有效进行预防和治疗。这些都是中医药治疗的优势和切入点。化学治疗出现的消化道反应、骨髓抑制、肾损害、心脏损害、脱发等都是中药治疗的切入点。

鼻咽癌患者接受放射治疗，在放射线照射、杀伤肿瘤细胞的同时，也损伤了周围正常组织，带来了一系列毒副作用，如口干、鼻咽部干燥、咽喉疼痛、吞咽困难、口腔溃烂，照射区皮肤出现水疱、糜烂、渗液、溃疡，以及疲倦、虚汗、食欲缺乏、心慌气短、腰酸腿软等，这些损伤很少单独发生，只是以某种或某几种损伤为主。损伤严重者需中断放疗或者减少放射总剂量。放疗前、后或同时联合口服或外用中药可减轻放疗的副作用及后遗症，有增敏及协同抗癌作用。辐射对人体的损伤属中医学外来“热毒”之邪，其侵袭肌表，伤及正气；若辐射日久，热毒炽盛，耗津伤液，正气难复，则脏腑气血功能失调。鼻咽癌放射治疗后毒副反应及并发症发生较严重，西医防治办法不多，中药内服、外用可有效预防与治疗。中医辩证论治是鼻咽癌治疗的重要补充，放射治疗后出现的皮肤黏膜损伤、吞咽困难、干湿性脱皮、放射性颞下颌关节功能障碍、劲部软组织及咬肌纤维化、张口困难及放射性脑病等[1]，西医防治办法不多，中药内服、外用可有效进行预防和治疗。这些都是中医药治疗的优势和切入点。化学治疗出现的消化道反应、骨髓抑制、肾损害、心脏损害、脱发等都是中药治疗的切入点。

一、中医辨证论治结合放疗治疗鼻咽癌是中医药的治疗切入点和优势之一

鼻咽癌放疗后常见毒副作用是口腔、咽及鼻黏膜的放疗反应，如口干、咽干咽痛、声音嘶哑，重者吞咽困难，对患者的生活质量造成很大的影响[2]。中医认为：辐射损伤属热毒之邪炼灼津液，伤阴耗血，致口、鼻等处黏膜失去濡养。治应养阴清热、生津利咽。方药可选用养阴生津、清热解毒之剂。养阴生津、清热解毒之剂可减轻“热毒”辐射对人体的损伤。如放疗治疗中出现口咽黏膜反应，可服用养阴利咽汤，亦可同时用中药雾化喷喉，即可奏效。

鼻咽癌放疗后常见毒副作用还有皮肤辐射伤，症见色素沉着，毛囊扩张、破坏、红肿热痛、萎缩等及干湿性脱皮，中医药治疗有很好的预防和治疗作用。每次放疗前后于靶区内外涂中药水剂、油剂、膏剂等，禁用含刺激性溶剂或金属粉末的油膏剂。放疗结束后也可外敷生肌玉红膏，促进局部血液循环与新陈代谢，有利于辐射损伤的恢复。在放疗中配合应用中药可减轻放疗副作用，使放疗顺利进行以完成全疗程的放疗。

鼻咽癌放疗后常见的后遗症是放射性颞下颌关节功能障碍及咬肌纤维化、颞下颌关节炎、软组织纤维化及放射性脑脊髓病等。在放疗后辨证运用中药可减轻放疗后的副作用和后遗症，改善患者的生活质量。放射性颞下颌关节功能障碍及咬肌纤维化、颞下颌关节炎是放疗后的严重后遗症之一，两耳前野外照射后易形成此并发症，见颞下颌关节疼痛、张口受限等。除让患者每日数次作张口活动锻炼外，应以活血化瘀、清热养阴中药内服或外敷。对放疗后严重的后遗症如放射性脑脊髓病等，西医却缺乏有效的治疗方法[3]，用中医药补肾填精、活血化瘀、息风通络有一定的效果。

现在中医药治疗放疗毒副作用的研究绝大多数是针对减轻口腔黏膜反应及皮肤损伤，对放疗后严重的后遗症如放射性脑脊髓病、放射性颞下颌关节及咬肌纤维化、颞下颌关节炎鲜有研究，仅有少数临床报告。这些严重的后遗症直接影响患者的生活质量和生存时间，因此中医药的治疗就应把握这一切入点，开展药针合用、内外并治、药食同疗，扎扎实实进行临床研究，争取有所突破。

二、中医辨证论治对鼻咽癌放疗增敏减毒的研究是中医药的治疗切入点和优势之二

中医药对鼻咽癌放疗增敏减毒的研究，20世纪80年代有少数几篇活血化瘀药有放疗增敏作用的报道[4,5]。由于肿瘤细胞特别是乏氧肿瘤细胞对放射线不敏感而会影响放射治疗效果，活血化瘀药可以改善微循环，增加血流量，加快血液流速，破坏肿瘤组织周围纤维蛋白的聚集，从而达到改善乏氧组织状态、增加放射敏感度的目的。目前研究认为：三七、毛冬青注射液等皆有放射增敏作用，不仅可使放射剂量减少，而且可使鼻咽部肿块消退增快。枸杞子、川芍、丹参和三七等对造血功能有保护和促进作用，能改善局部微循环，从而提高靶区组织或器官的供血和供氧，起到放射增敏的作用。在放射治疗鼻咽癌的同时给予扶正活血中药治疗，可起到协同抗癌及对放射治疗增敏的作用，能提高机体免疫力、预防转移，明显提高鼻咽癌病人远期生存率。

中医药对鼻咽癌放疗增敏减毒的研究，20世纪90年代有中药马蔺子等对放疗有增敏作用的报道[6～8]。近20多年鲜有报道。这是一个非常有意义的课题，值得深入研究，这又是中医药治疗有意义的切入点。

三、中医辨证论治预防鼻咽癌放化疗后的复发和转移是中医药的治疗切入点和优势之三

如何预防鼻咽癌放化疗后复发和转移的研究也是医学的热点课题。现代医学主要是从改进和引进新型设备入手（如使用三维适性放疗、调强放疗等）。这些研究普遍存在医疗费用昂贵的问题。

口干是鼻咽癌长期生存者生存质量的影响因素[9]，放疗后长期服用中药可明显减轻口干，提高患者的生存质量，预防鼻咽癌放化疗后的复发和转移。

鼻咽癌常伴随免疫功能障碍，放疗常会引起免疫系统损伤，使多种免疫功能减退，对放疗的耐受性也会越来越差，并发症也会增加，被迫终止放疗。或经过放、化疗无效且有远处转移或放疗后复发，不能再次接受放疗者，可给予补益中药，能使其得到进一步的治疗。扶正中药可增强机体免疫功能，从而减少并发症的发生，如党参、黄芪、白扁豆、女贞子、薏苡仁、黄精等健脾和胃养阴药，能活化T细胞，启动机体免疫功能，保护胃肠道和造血系统的功能，在临床上能起到减轻鼻咽癌患者胃肠道症状和升高血象的作用。有研究证实黄芪、人参、丹参、灵芝等中药能够清除放射产生的自由基，保护DNA，抗菌，减轻局部渗出和炎症；当归、黄芪、白术和灵芝等中药能有效提高人体免疫力；综合应用更能提高疗效，甚至产生双向调节功能。中药与放疗合理配合还能减轻放疗副作用，保护和促进正常组织的修复，增强病人耐受力。

中医药治疗能调节患者免疫功能，提高患者生存质量，延长生存期。从抗复发和转移入手作为中医药治疗的切入点有非常重要的临床价值和实用价值。中药具有多靶点、双向调节作用的特点，在加强放疗敏感度，防治放疗副作用，对晚期鼻咽癌、放疗后失败或复发的治疗方面现已取得一定的进展，具有良好的前景，但如何使中医药在其中发挥更大的优势，还需要不断地探索。中医药在防治癌前病变、预防并发症的发生等方面亦有较好的临床基础，其疗效有待进一步进行前瞻性、大规模临床研究。

四、不愿或不能接受放化疗及复发转移的鼻咽癌患者的再治疗是中医药治疗的切入点和优势之四

不愿或不能接受放化疗及复发转移的鼻咽癌患者的再治疗也是中医药治疗的切入点之一。放射治疗鼻咽癌的局部和颈部复发率较高，分别为10.2%～20.6%与5.1%～16.4%，再次治疗的辐射损伤使患者更加难以耐受。如何减轻辐射损伤或减少放射剂量而不影响疗效则成为难题。有中医药辅助治疗介入的综合治疗有望解决这一问题。对部分已丧失了放化疗机会的晚期鼻咽癌患者，饱受癌痛的折磨，但又不能接受放化疗（全身情况差，不能耐受），辨病与辨证相结合，重视中医辨证分型的研究，根据个人体质特点进行个性化诊疗。中药作用缓和，虽不能有力控制癌症，却能发挥改善症状，延长生命的作用，让患者带瘤生存。

对于某些晚期鼻咽癌患者由于出现远处转移，或身体功能状态下降不能接受放疗或化疗，则应以中医药治疗为主。对某些特殊的群体如不愿和不能接受放化疗的鼻咽癌患者，要抓住这一契机，尊重病人的选择，对这些患者采用中医药治疗，因人因时因地制宜，辨证施治，审证求因，合理处方遣药，可选用金龙胶囊、安康欣胶囊、西黄胶囊、六神丸、梅花点舌丹等中成药结合辨证施治。也可选用艾迪注射液、康艾注射液、岩舒注射液、得力生注射液等静脉注射，对晚期鼻咽癌患者可改善症状，提高生存质量，延长患者的生存时间。宜从有效的个案中去寻找用药规律，努力提高临床疗效，尽量改善生活质量，延长生存时间。抓住危及病人最主要的体征争取内外兼治。

中医治疗鼻咽癌，从整体观念出发，进行鼻咽癌治疗时应注意整体情况与局部瘤体的关系。在疾病早中期即机体邪盛正未衰时，以攻为主辨证治疗，治宜清热解毒、活血化瘀、软坚散结、以毒攻毒，抑制肿瘤的生长。在疾病中晚期，正气已损，邪气嚣张，治宜扶正培本，寓攻于补。通过“人瘤共存”的治疗方式，提高患者的生存质量，延长患者的生存时间。

五、中药“治未病”预防鼻咽癌是中医药的治疗切入点和优势之五

中医药如何从鼻咽癌的病因（包括EB病毒、基因变异）入手，从基础到临床开展研究，这也是中医药与时俱进的课题。中医自古强调预防为主的主导思想，即所谓“上工治未病”。由于鼻咽癌的发生均需经过癌前阶段（临床表现为高危人群），故以中药干预阻断癌前病变的进一步发展，使其恢复正常状态，从而达到防治鼻咽癌之目的，这是极有意义的工作。目前鼻咽癌高危人群的诊断标准已建立，但缺乏相应的有效西药预防。鼻咽癌的病因病机乃“气虚染毒”[10]，针对鼻咽癌高危人群的“益气扶正，解毒祛邪”防治原则并在临床上以益气解毒法用于鼻咽癌高危人群，可使EB病毒滴度下降或转阴，阻逆鼻咽癌癌前病变的发展，从而阻断鼻咽癌的病理进程，达到降低鼻咽癌发病率之目的[11]。

通过宣传教育提高人群对鼻咽癌的防治意识，改善生活环境，远离致癌危险因素，提倡以健康生活方式为基础对高危人群或癌前病变者进行干预。EB病毒与鼻咽癌发病关系密切。EB病毒可通过唾液或血液播散，主张养成良好的卫生习惯，做好个人卫生监护，增强保健意识，防止接触受染，降低感染率。

目前中医治疗鼻咽癌虽然不是主流，但已成为鼻咽癌综合治疗的重要措施之一。这些研究的临床意义在于中医药可以预防和减轻放化疗的毒副作用，保证放疗的完成，提高放疗疗效。中医药对鼻咽癌放疗有增敏减毒的作用；中医药可以预防鼻咽癌放化疗后的复发和转移；中药“治未病”可以预防鼻咽癌；中医药对出现远处转移，或身体功能状态下降不能接受放疗或化疗，或某些特殊的群体如老年患者不愿和不能接受放化疗的鼻咽癌患者有一定的作用，这些都可成为中医药治疗鼻咽癌的切入点。

参考文献

[1] 付尚志，吴雷，李万. 鼻咽癌放疗后晚期并发症研究进展. 临床军医杂志，2012，40（1）：247-249.

[2] 蓝小林，张相民，吴修洪，等. 鼻咽癌放疗后口干燥症及其对生活质量的影响. 中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13（3）：145-147.

[3] 凌昕，付真富. 鼻咽癌放疗后放射性脑病的研究进展. 中外医疗，2011，16：181-183.

[4] 蔡伟明，胡郁华，张宏兴，等. 活血化瘀中药并用放射治疗鼻咽癌前瞻性对照试验观察的报告. 中医杂志，1983，（9）：36-37.

[5] 廖遇平，胡自省. “通窍活血汤”加减配合放射疗法治疗鼻咽癌. 中国中西医结合杂志，1987，7（4）：214-215.

[6] 张力，毛志达，张恩罢，等. 马蔺子素放疗增敏作用的临床研究. 癌症，1999，18（1）：52-54.

[7] 陈成钦，卢泰祥，闵华庆，等. 地龙、复方丹参、野木爪对鼻咽癌放射增敏的前瞻性研究. 中国肿瘤临床，1996，23（7）：483.

[8] 曹卡加，梁培根，潘国英. 口服田七并放射治疗鼻咽癌67例随机分组研究的远期疗效. 中华放射肿瘤学杂志，1996，5（3）：197.

[9] 伍勇，胡伟汉，刘国龙，等. 鼻咽癌长期生存者的生存质量变化及其影响因素. 临床医学工程，2010，17（8）：46-48.

[10] 田道法，唐发清，陈协云，等. 益气解毒颗粒对鼻咽癌高危人群EB病毒感染活性抑制作用的临床观察. 湖南中医学院学报，2000，20（9）：47-49.

[11] 许卉，尚云峰，田道法，等. 鼻咽癌预防研究现状及中医药参与途径的探讨. 中医药导报，2010，16（1）：13-16.