第四节 进针刀前的准备
一、患者的体位
针刀治疗时患者的体位是否适当，对正确选点、针刀手术的入路和操作以及防止针刀意外情况发生等都很重要。对于病情较重、体质虚弱或精神紧张的病人，尤其要注意采取适当的体位。不适当的体位，不利于正确的手术操作，患者常因移动体位而造成弯针、折针，甚至发生脏器损伤。因此适当体位的选择，应该本着有利于针刀手术操作和患者舒适自然、能较长时间保持稳定的原则。临床上针刀治疗时常用的体位，主要有以下几种：
（1）仰卧位 适宜治疗头面、颈、胸、腹、髋、四肢前面和外侧等部位的病变。如颞下颌关节紊乱、胸锁乳突肌肌腱炎、腹外斜肌损伤、肱二头肌肌腱炎、股四头肌损伤、胫骨内髁炎等。治疗膝部病变时，腘窝处垫软垫，使膝关节稍呈屈曲位（图2-49）。
图2-49 仰卧位
（2）俯卧位 适宜治疗枕部、颈项部、肩背部、腰臀部、大腿后部、腘窝、小腿后部、足跟等部位的病变。如颈椎病、菱形肌损伤、腰椎间盘突出症、臀中肌损伤、足跟痛等。治疗腰部病变时，腹下垫软垫（图2-50）。
图2-50 俯卧位
（3）侧卧位 适宜治疗肢体侧面部位的病变。如肩周炎、三角肌滑囊炎、髂胫束损伤等病变（图2-51）。
图2-51 侧卧位
（4）坐位 适宜治疗肩部、肘部、腕部、手掌等部位的病变。如肱骨外上髁炎、腕管综合征、屈指肌腱腱鞘炎等（图2-52）。
图2-52 坐位
二、进针点的揣定
针刀治疗疾病主要是通过针刀刺入某些部位并施以相应的方法来完成的，因此选择正确的进针点是能否取得疗效的关键。患者选择好合适的体位后，以针刀医学基本原理为依据，在对疾病明确诊断和病变局部解剖熟悉的前提下选择相应的进针部位，多在肌肉起止点、肌腹、肌腱附着点、脊柱相关区带和传统腧穴等。然后在已定部位用手指进行仔细地按压触诊，探求患者的感觉反应，寻找到明显的压痛点、结节、条索等，用定点笔做记号，进行精确定位。
三、消毒与无菌操作
针刀松解是闭合性手术，针刀多在组织的深部切割松解，有时甚至要深入关节腔、骨髓腔进行操作，而且其针体较粗，摆动幅度较大，产生的刺激量也较强，对病变部位局部内环境的破坏或影响比针灸针要大，所以对针刀操作的无菌要求比对针刺操作的要求严格。而一旦手术部位感染，会造成深部脓肿、关节腔脓肿、骨膜发炎等。因此，在施术过程中，必须符合外科手术的无菌要求。达关节腔内、骨髓腔内治疗时，须符合骨科手术的无菌要求。
（一） 无菌技术操作原则
（1）进行无菌技术操作时，要保持空气与环境的清洁，操作区要宽敞，进行操作半小时前应停止清扫或铺床，严禁在人员走动频繁和尘土飞扬的环境中进行操作。
（2）操作者进行无菌操作前必须戴好帽子、口罩，洗净并擦干双手，衣袖要卷至肘关节以上，避免头发上的灰尘及微生物落入无菌区。
（3）无菌物与非无菌物应分别放置，无菌包或无菌容器应放在清洁干燥的固定地方。从无菌容器内取出的物品，不能在空气中暴露过久；无菌物品一旦取出，虽未使用，也不可再放回无菌容器内，疑有污染，必须重新进行灭菌。
（4）取用无菌物品时，必须使用无菌持物钳。操作者应面向无菌区，并与无菌区保持约20cm距离；手臂必须保持在自己腰部水平以上或桌面以上，凡未经消毒的手臂或物品，不可触及无菌物品或跨越无菌区。
（5）无菌包外应注明物品名称、灭菌日期，并按日期先后顺序排列。无菌包在未污染的情况下，可保存1周，过期应重新灭菌。无菌巾或无菌包潮湿后，不能再认为是无菌的。
（6）一份无菌物品只能供一个患者使用一次，以免发生交叉感染。
（7）不可面向无菌区大声讲话、谈笑、咳嗽和打喷嚏，不能控制时，应扭头转位。
（二） 无菌技术的基本操作
1. 无菌持物钳的使用法
（1）取送无菌器械和物品时均需用无菌持物钳传递，但禁止夹油纱布及直接伸入药瓶内蘸取药液。
（2）无菌持物钳应浸泡在盛有消毒液的广口容器内，消毒液的液面须浸没钳轴节以上2～3cm或镊子的1/2处。容器上应加盖，底部应垫无菌纱布，每只容器内只应放一把无菌持物钳。
（3）取放时，要保持尖端闭合向下垂直，不可触及容器口及溶液液面以上的容器内壁。使用时手不可触及浸泡部分，应保持钳端向下，不可倒举向上，防止液体倒流。用后立即放回容器中，松开轴节，并随时盖好容器盖。如果到远处夹取物品时，无菌持物钳应连同容器一并搬移，就地取出使用。操作要在视野范围之内，不可高于肩部或低于腰部。
（4）无菌持物钳及其浸泡容器，应每周清洁灭菌2次，并更换消毒溶液及纱布。门诊换药室或使用较频繁的部门，应每日清洁灭菌一次。
2. 无菌包的使用法
（1）无菌包的包法及打开法
①一块包布的方法：—块双层包布，用于一般物品，如治疗巾、敷料包等。
包法：将物品置于包布中央，按使用顺序排放整齐，先盖上包布内角，顶端反折成扇形，原则上应遮盖包内全部用物，然后以同法，依次盖上左右两角，最后盖上外角，十字形系好带子，在包外注明包的名称和灭菌日期（或过期日期）。
打开法：查对无菌包，正确无误后将无菌包放在清洁干燥的平面上，解开系带挽结，用手揭开包布的外角，再揭左右两角，最后揭开内角，手不可触及包布的内面。用无菌持物钳（镊）取出所需物品，放入备好的无菌区内。若只取出部分物品时，余下物品仍应保持无菌，按原法包好，最后作“—”形包扎，记录开包时间，排放于前列，24h后重新灭菌。
②两块包布的包法：需用两块双层包布，一般要求外层包布的各边比内层包布宽10cm，用于手术包等。
包法：将物品置于内层包布中央，按上法先包内层包布，再包外层包布，最后系好带子，在包外注明包的名称和灭菌日期。
打开法：查对无菌包，解开系带挽结，按顺序揭开外层包布的外角、左角、右角及内角，手不可触及外层包布的内面，再用无菌钳打开内层包布，其余操作同一块包布法。
（2）小包内无菌物品全部取出法 将包托在手上打开，一手在包布外面托住无菌物品或敷料，另一手将包布四角打开拉下并抓住，稳妥地将包内物品投入无菌区或无菌容器内。
3. 铺无菌盘法
（1）治疗巾折叠法
①横折法：一法将治疗巾横形对折三次成八层，然后再纵形对折一次。二法为横形对折后再纵形对折一次成四层，然后再重复一次。
②纵折法：纵形对折治疗巾两次成四层，然后再横形对折两次。
（2）无菌盘的铺法
①用横折法的一法铺下列治疗盘。一钳一手铺法（铺一块盖一块无菌巾）：将治疗盘放于妥善处，按无菌包打开法逐层打开包布。用无菌钳将一块无菌巾移至内层包布边缘，一手取无菌巾上角的外面，一手持钳夹另一角打开，自远端铺向近端。将需用之无菌物品按使用顺序放于盘内。再自近端铺向远端，盖好无菌巾，多余部分，按内、左、外、右侧顺序将四边向上折起，以保持无菌。
两手铺法（半铺半盖）：用无菌钳从包内取出一块无菌巾，双手将无菌巾双层折叠平铺于治疗盘上，里面为无菌区。双手捏住无菌巾上半幅的外侧面，成扇形折叠于远端，内面向上。放入无菌物品后，按原样将无菌巾盖好，多余部分，将开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻折一次，以保持无菌。
②用横折法二法铺，半铺半盖：用无菌钳取无菌巾置于治疗盘内，根据需要用手逐层打开，双层铺于治疗盘上，里面为无菌区。其余同两手铺法。
③用纵折法铺，半铺半盖：用无菌钳从无菌包内取出一块无菌巾，双手捏住治疗巾上层两角的外面，轻轻散开，双层铺于治疗盘上，内面为无菌区。其余同两手铺法。
（3）注意事项
①治疗盘与无菌巾必须是干燥的。如无菌物品有可能浸湿无菌巾时，应在巾内放无菌容器杯、碗、盘，以备放置湿的无菌物。
②覆盖无菌巾时，要对准边缘，一次盖好，避免污染。
③无菌盘最好现铺现用，不应早于治疗前4h准备，用1次后即须重新消毒。
4. 戴干无菌手套法
（1）戴手套前必要时修剪指甲，洗净双手并擦干，核对无菌手套灭菌日期和大小，然后打开手套袋，取出滑石粉袋，将粉抹于双手，粉袋不可再放回手套包内。
（2）取出包内的手套，捏住手套的反折处，左右对好。先将左手伸入手套内对准手套五指戴好，然后换左手插入右手手套的反折部内面，将右手伸入戴好，将手套的反折部分翻回套压住手术衣袖上。原则是凡未戴手套的一只手，只能接触手套的内面，已戴好手套的手，只能接触手套的外面。（图2-53）。
图2-53 戴无菌手套
（3）戴好后，用无菌干纱布推擦手套，使其与手贴合，不可强扯，如发现手套有破口或不慎污染时应更换。
（4）操作完后，术者脱去手套丢入指定的筐内，用肥皂和清水洗净双手。
（三） 针刀无菌操作要求
（1）手术室消毒 建立针刀治疗室，可采用空气消毒机或紫外线消毒手术室空气。地面和手术台可淋洒0.1%次氯酸钠水溶液，30min后擦拭。垫布采用高压蒸汽灭菌。治疗台上的床单要经常换洗、消毒，每日工作结束时，彻底洗刷地面，每周彻底大扫除1次。
（2）手术用品消毒 尽量使用一次性针刀器械，对于多次使用的器械，主要采用高压蒸汽灭菌法。将针具用布包好，放在密闭的高压蒸汽锅内灭菌。一般在1.0～1.4kg/cm2的压力、115～123℃的高温下保持30min以上，可达到灭菌要求。经过消毒的针具，必须放在消毒过的托盘内，外以消毒纱布遮覆。术时配合使用的所有器械如托盘、镊子、锤子、外固定器、各种型号的穿刺针等均需高压消毒。
（3）手术人员消毒 术者进手术室要换穿手术室准备的鞋和衣裤，戴口罩、帽子，戴无菌手套。若做骨折畸形愈合之折骨术，则要求医生、护士均穿无菌手术衣。医生、护士术前必须洗手：用普通肥皂先洗1遍，再用洗用刷蘸肥皂水交替刷洗双手，特别注意甲缘、甲沟和指蹼，继以清水冲洗，清水冲洗时必须指尖向上。
（4）术野皮肤充分消毒 选好治疗点，用医用定点笔（含紫药水）在皮肤上做一记号。然后用2%碘酒棉球在记号上按压一下使记号不致脱落，以记号为中心开始逐渐向周围涂擦，不可由周围再返回中心，消毒范围应超过治疗点5cm以上。待碘酒干后用75%酒精脱碘两次。若用0.75%碘伏消毒皮肤可不用酒精脱碘。之后，覆盖上无菌小洞巾，使进针点正对洞巾的洞口中央（图2-54、图2-55）。
图2-54 碘酒消毒
图2-55 酒精脱碘
（5）术时无菌操作 医生和护士均应严格执行无菌操作原则。术者洗手后不能接触未经消毒的物品时，护士传递针刀等器械物品时，均应无菌操作。不可在手术人员的背后传递针刀及其他用具。术前清点针刀器械并记录，术后要核对无误。
（6）一支针刀只能在一个治疗点使用，不可用一支针刀在多个治疗点进行治疗，以防不同部位交叉感染。医生戴无菌手套操作，连续给不同患者做针刀治疗时，应更换无菌手套。
（7）参观针刀操作的人员不可太靠近术者或站得太高，也不可随意在室内走动，以减少污染的机会。
（8）术后注意事项 术毕，迅速用创可贴覆盖针孔，若同一部位有多个针孔，可用无菌纱布覆盖、包扎。嘱患者24h内不可在施术部位洗擦。24h后，可除去包扎。患者术后常规服用抗生素3日防止感染。
四、麻醉方法
针刀治疗前实施麻醉的作用是消除患者的疼痛和不适感，以确保针刀治疗操作能够安全、顺利地进行；治疗结束后，各种感觉能及时平稳地恢复正常。针刀治疗一般采用局部浸润麻醉。选用合适的注射器和针头，针的斜面向下刺入皮内，注药后形成皮丘，再由浅至深分层刺入注药，直至需要治疗的深层组织。也可将针直达深层组织，再由深部逐步提出到浅层，边退边注药，或将注射针变换几个不同的方向注射药物。注意事项：注药不能超过极限量，避免药物毒性反应，如0.25%～0.5%利多卡因极量为400mg；每次注药前都要回抽，未见回血才能将药物缓慢注入。