第五节 颅内感染性疾病
一、颅内化脓性感染
【临床线索】
①化脓性脑炎和脑脓肿是由化脓性病原体侵入脑组织引起的局限性化脓性炎症。依据感染来源可为耳源性、鼻源性、损伤性、血源性及隐匿性。
②脑脓肿可以是单发、多发或多房性。一般患者具有急性感染症状、颅内高压症状和脑局造性症状。
③如合并化脓性脑膜炎常出现多种颅内并发症而出现相应症状。
【检查方法】
头颅MRI平扫及增强。
【MRI征象】
①化脓性脑炎：早期T1WI上表现为白质内不规则、边界模糊的等或稍低信号，T2WI上炎症与周围水肿区均呈高信号，占位效应明显。增强后在T1WI上等至低信号的水肿区内可见不规则弥漫性强化。晚期坏死区相互融合，T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号；其周边可显示一较薄等信号环形影。增强扫描可见环形强化，周围脑水肿持续存在，常可见卫星灶存在。
②脑脓肿：脑脓肿形成的标志即脓肿壁出现。脓肿壁在T1WI上呈环状等或略高信号，T2WI上呈低信号。脓腔在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号。增强后显示脓肿壁明显强化并可辨别出脓腔、脓肿壁和水肿带三个部分。
③化脓性脑膜炎：早期可无阳性发现。随病情发展T1WI上显示蛛网膜下腔不对称，信号略高，基底池闭塞；T2WI上可见脑膜呈高信号，室管膜炎严重时脑室周围白质内可见带状高信号区围绕。增强扫描T1WI可见蛛网膜下腔不规则明显强化的高信号。
【报告范例1】
报告书写：左顶叶、枕叶可见形状不规则长T1、长T2信号影，边界清，可见等信号包膜，病变周围还可见长T1、长T2信号水肿带，侧脑室后角受压，中线结构右偏（图2-5-1）。
图2-5-1 脑脓肿
【报告范例2】
报告书写：双侧顶叶、颞叶、枕叶及右背侧丘脑多发脑软化灶伴钙盐沉积，双侧顶叶、颞叶及枕叶局部脑沟回结构消失，见多发斑片状长T1、长T2信号。FLAIR及弥散加权成像前述病变均为低信号（图2-5-2）。
图2-5-2 化脓性脑膜炎后遗表现
【报告技巧与提示】
根据影像表现和感染症状病史可以做出诊断。注意应与其他具有环形强化的病变如脑肿瘤、转移瘤、肉芽肿、脑内血肿等相鉴别。诊断不明时可建议进一步MRI增强检查。
二、颅内结核
【临床线索】
①常发生于儿童和青年人。患者可有肺结核或结核密切接触史。感染途径几乎均由结核杆菌血行播散而来。
②脑结核球多有慢性颅内压增高和局部神经损害症状，与颅内肿瘤相似。
③结核性脑膜炎常出现脑膜刺激征、颅内压增高、癫痫、意识障碍等症状。
④结核性脑脓肿患者可有发热、头痛、偏瘫等症状。
⑤颅内结核包括局灶性结核性脑炎、结核球和结核性脑脓肿三个相关发展的过程。
【检查方法】
头颅MRI平扫及增强。
【MRI征象】
①局灶性结核性脑炎：呈肉芽肿性病变，T1WI上呈等或略低信号，T2WI从略低到明显高信号均有可能，病灶周围可见长T1、长T2水肿信号。
②结核球：病灶中心坏死部分T1WI上呈略低信号，T2WI上呈不均匀高信号；肉芽肿部分在T1WI上呈高信号，T2WI上呈低信号；结核球周围水肿较轻。增强后病灶呈结节状或环状强化。结核球钙化量较多时T1WI、T2WI上均显示为斑驳的低信号。
③结核性脑脓肿：MRI表现类似于化脓性脑脓肿，可以显示脓肿及脓肿壁的信号特点。增强扫描脓肿壁呈环形强化。
④结核性脑膜炎：早期可无阳性发现。部分病例可以发现蛛网膜下腔扩大或基底池信号异常。T1WI上信号稍高，T2WI上信号更高。增强后T1WI可见基底池增强和弥漫性脑膜增强。脑膜的钙化于T1WI、T2WI上均呈低信号。此外，交通性脑积水较常见。
【报告范例】
报告书写：双侧颞叶、小脑、桥脑可见弥漫分布的小环形长T2信号，脑沟、脑池境界不清，增强后可见病灶呈环形强化（图2-5-3）。
图2-5-3 颅内结核
【报告技巧与提示】
结合年龄、临床症状及实验室检查不难做出诊断，注意与转移瘤、脑寄生虫病区别。
三、脑囊尾蚴病
【临床线索】
①脑囊尾蚴病又称脑囊虫病，是猪肉绦虫的囊尾蚴寄生于脑内者造成的疾病。依据寄生部位分为脑实质内型（以大脑皮质运动区多见）、脑室内型及软脑膜型。脑室内型及软脑膜型囊尾蚴表现为脑室内及蛛网膜下腔单发或多发水泡样结构，可引起室管膜炎、蛛网膜炎及梗阻性脑积水。
②临床上脑囊尾蚴病一般起病缓慢，癫痫发作是最常见症状，其他症状有头痛、局灶性神经功能障碍以及精神障碍等。脑脊液沉淀可查出嗜酸性粒细胞，囊尾蚴免疫试验阳性。
【检查方法】
头颅MRI平扫及增强。
【MRI征象】
①脑实质内型脑囊尾蚴病：囊泡期表现为多发小圆形囊变，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，其内常可见到直径2～3mm的等信号头结节，囊肿周围水肿不明显。增强扫描无明显强化病灶。胶样囊泡期病灶信号升高，头节逐渐消失，周围水肿明显，增强扫描可见环形强化。结节肉芽肿期T1WI上结节呈低信号，增强后病灶呈结节样强化，周围可见不同程度水肿。钙化期MRI对点状钙化显示不佳，增强后病灶不强化。
②脑室内型及软脑膜型脑囊尾蚴病：脑室内或蛛网膜下腔可见多发囊性病灶，偶尔呈葡萄串样。T1WI上囊肿表现为略高信号影，囊壁表现为高信号细环，被周围低信号的脑脊液勾画出来。T2WI上囊肿的高信号一般不易和脑脊液的高信号相区别。增强扫描有时可见囊壁呈环形强化。软脑膜型还可显示肉芽肿性脑膜炎所致的基底池强化。
【报告范例】
报告书写：左顶叶可见斑片状长T1、长T2信号，中心可见T1WI低信号结节，增强扫描病灶中心环形强化，周围为水肿带。脑室系统无扩张，中线结构居中（图2-5-4）。
图2-5-4 脑囊尾蚴病
【报告技巧与提示】
有摄入含囊尾蚴猪肉史和典型MRI表现者诊断不难。MRI是脑囊尾蚴病的首选影像检查方法，对脑室内、脑干及大脑半球表面的囊尾蚴病灶较CT敏感。实验室脑脊液沉淀可查出嗜酸性粒细胞，囊尾蚴免疫试验阳性。