第三节 脑肿瘤
一、脑膜瘤
【临床线索】
①脑膜瘤好发于中老年人，女性多见，起病缓慢。
②脑膜瘤多位于脑实质外有蛛网膜颗粒的部位，如大脑凸面和矢状窦旁处多见。
③脑膜瘤分为良性、非典型性及恶性三类。良性肿瘤边界清楚，可见出血和钙化，有完整包膜，血运丰富，以广基底与硬脑膜相连，邻近骨质增生硬化较常见。非典型性及恶性脑膜瘤生长速度快并具有明显侵袭性，恶性脑膜瘤发病年龄大于良性及非典型性脑膜瘤，进展较快，术后复发更常见。
④脑膜瘤初期临床表现不明显，以后逐渐出现颅内高压及局部定位症状和体征。
【检查方法】
头颅MRI平扫及增强。
【MRI征象】
①典型脑膜瘤多表现为等或稍短T1、等或稍长T2信号类圆形肿块，肿瘤囊变、坏死少见，钙化及瘤周水肿多见，多有明显强化及硬膜尾征。磁共振波谱（MRS）多显示高胆碱峰。
②脑外肿瘤征象：白质塌陷征，广基底与硬脑膜相连，邻近脑沟、脑池扩大，静脉窦受压、阻塞等。
③非典型性及恶性脑膜瘤除具有典型脑膜瘤表现外尚具有向颅内外浸润生长、颅外转移、信号不均匀、形态不整、包膜不完整、硬膜尾征不规则及术后易复发等特点。
【报告范例】
报告书写：左侧侧脑室三角区见椭圆形稍长T1、长T2信号肿块影，大小约为3.5cm×4.0cm，信号较均匀，边界较清晰。增强扫描肿块影较均匀明显强化，肿块与侧脑室壁分界清（图2-3-1）。结论：左侧侧脑室三角区脑膜瘤。
图2-3-1 脑膜瘤
【报告技巧与提示】
书写报告时注意肿瘤的位置，如多位于大脑凸面，与硬脑膜关系密切，增强后可见硬膜尾征，肿块多明显均匀强化。脑膜瘤具有脑外肿瘤的特征，如白质塌陷征。MRI对钙化和颅骨变化显示不如CT，CT在显示肿瘤钙化、出血及颅骨受累方面有独到之处。
二、胶质类肿瘤
【临床线索】
①胶质类肿瘤源于神经胶质细胞，主要包括星形胶质细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤等，后两者好发于儿童。85%位于幕上，50%表现为多脑叶受累。
②临床症状因病灶的不同位置而不同。发生于大脑半球者，常见的症状为精神改变、感觉障碍、对侧肢体偏瘫和同向偏盲等；发生于中线者，早期可引起颅内压增高的症状；发生于脑干者，主要症状为头晕、复视、声音嘶哑、吞咽困难、眼球外展麻痹、角膜反射消失和肌力减退等；发生于小脑者，多伴有步态不稳、眼球震颤等。
【检查方法】
头颅MRI平扫及增强。
【MRI征象】
①低度星形胶质细胞瘤平扫呈境界不清的T1WI略低信号、T2WI明显高信号肿块，常位于一侧大脑半球，多无瘤周水肿。增强扫描一般不强化或轻度强化。
②多形性胶质母细胞瘤平扫表现为边界不清的肿块，可见出血，钙化少见，病灶周围水肿明显。多侵及大脑深部，常沿胼胝体向两侧呈蝴蝶状扩散并可随脑脊液种植转移。增强后呈边界清晰的不均匀明显强化、环状或花边状不规则强化。
③少突胶质细胞瘤多发生于大脑的周边，以额叶为多，其次是顶叶和颞叶，呈T1WI低信号、T2WI高信号肿块，边界较清晰。钙化是少突胶质细胞瘤的特征，表现为点片、条索、团块或脑回状低信号，部分肿块内可见出血和囊变。增强后半数肿块可见不同程度强化。
④室管膜瘤最常发生于第四脑室底，常为边界清楚的分叶状肿块。T1WI上为低信号或等信号，T2WI为高信号。增强后中度强化，环形强化多见，小儿及青少年脑实质内的肿瘤易发生大的囊变和钙化。
【报告范例1】
报告书写：左颞叶及部分岛叶可见弥漫性T1WI低信号、T2WI高信号病灶，边界模糊。增强扫描病灶强化不明显。左侧侧脑室略受压，中线结构略向右侧偏移（图2-3-2）。
图2-3-2 星形胶质细胞瘤
【报告范例2】
报告书写：第四脑室底部、小脑蚓部见类圆形肿块，病变以囊性为主，伴周围长T1、长T2信号实质性成分，增强扫描肿块周边环行强化，实质部分不均匀强化。第四脑室受压、小脑半球及脑干受压（图2-3-3）。
图2-3-3 小脑星形胶质细胞瘤
【报告范例3】
报告书写：右侧顶叶、枕叶皮质下可见不规则长T1、长T2信号病灶，边界尚清楚，其内可见囊变区，周围可见水肿带环绕。右侧脑室稍受压。增强后右侧病灶可见轻度强化，囊性区未见强化。中线结构向左侧偏移（图2-3-4）。
图2-3-4 少突胶质细胞瘤
【报告范例4】
报告书写：右侧侧脑室壁与枕颞交界处可见囊实性占位，边界尚清晰，实质部分呈等信号，右侧脑室三角受压移位，右侧丘脑受压略向左侧移位，周围脑实质可见片状长T1、长T2水肿信号。增强后上述病灶实质部明显强化（图2-3-5）。
图2-3-5 室管膜瘤
【报告技巧与提示】
首先根据发病部位、发病年龄及病变的大体形态想到所有可能的诊断，再根据MRI信号特点、强化程度、肿瘤内钙化多少、囊变程度以及水肿范围、是否合并脑积水做出最后诊断。比如少突胶质细胞瘤好发于成人额叶，肿瘤多合并钙化，可以做CT证实。室管膜瘤和脉络丛乳头状瘤均好发于儿童，均可见于第四脑室，注意从发病年龄鉴别，如脉络丛乳头状瘤发生在第四脑室时多见于成人，还得从强化程度，是否早期出现脑积水上鉴别。
三、髓母细胞瘤
【临床线索】
髓母细胞瘤主要发生在儿童小脑蚓部，容易突入第四脑室。临床常见躯体平衡障碍，共济运动差；高颅压征象；神经根受刺激引起斜颈。
【检查方法】
头颅MRI平扫及增强。
【MRI征象】
①部位及形态：小脑蚓部多见，少数病例发生在小脑半球。肿瘤囊变、钙化、出血均少见。
②信号：肿瘤在T1WI上为低信号，T2WI为等信号或高信号。增强后肿瘤实质部分明显强化，有时可见“小囊大结节”征象。
③间接征象：此瘤最好发生脑脊液转移，并广泛种植于脑室系统、蛛网膜下腔和椎管。
【报告范例】
报告书写：第四脑室内可见囊实性占位，实性部分呈稍长T1、稍长T2信号，囊性部分呈短T1、长T2信号，病变与右侧小脑半球及小脑蚓部分界不清。增强扫描时病变实体部分及囊壁明显强化。邻近脑实质、脑干受压，幕上脑室扩张（图2-3-6）。
图2-3-6 髓母细胞瘤
【报告技巧与提示】
儿童后颅窝中线区实体性肿块，增强检查有明显均一强化，多为髓母细胞瘤。但需与星形胶质细胞瘤、室管膜瘤鉴别，尤其当少数髓母细胞瘤发生点状钙化时，与室管膜瘤鉴别困难。
四、垂体瘤
【临床线索】
①垂体瘤是鞍区最常见的肿瘤，分为功能性及无功能性。影像上根据肿瘤大小分为微腺瘤（≤1cm）和巨腺瘤（≥1cm）。
②常表现出压迫症状（如视力障碍、头痛、垂体功能低下等）和内分泌亢进症状（取决于分泌激素的种类）。
【检查方法】
鞍区MRI平扫及增强。
【MRI征象】
①垂体微腺瘤：直接征象为垂体内T1WI呈等或略低信号，T2WI呈高或等信号病灶，多为圆形或卵圆形。增强扫描早期病变信号低于正常垂体，晚期信号高于正常垂体。间接征象为鞍底局限性下陷或局限性骨质吸收；垂体高度增加且上缘上突；垂体柄移位；垂体向外膨隆推压颈内动脉。
②垂体巨腺瘤：通常破坏正常垂体组织，填充蝶鞍向鞍上、鞍旁及鞍底侵犯，发生囊变、坏死和出血机会较多。腺瘤实质部分信号与微腺瘤相似，囊变、坏死区T1WI呈低信号、T2WI呈高信号；出血呈高信号。增强后除囊变、坏死、出血和钙化外肿瘤组织明显强化。
③垂体卒中：常继发于垂体腺瘤出血或缺血性坏死，影像检查可见到鞍区肿块突然增大及相应病理改变的影像学表现。
【报告范例1】
报告书写：右侧垂体窝下陷，脑垂体体积稍增大，T1WI见垂体右侧稍低信号占位，增强后强化程度低于周围垂体组织，垂体柄略受压，轻度左偏，视交叉未见受压（图2-3-7）。
图2-3-7 垂体微腺瘤
【报告范例2】
报告书写：垂体区见一葫芦状肿块影， T1WI以等信号为主，内部见斑片状不规则高信号。肿块向上突入第三脑室。视交叉明显受压上抬，垂体柄未见显示，两侧海绵窦血管结构呈受压移位表现。增强扫描示肿块不均匀强化，内可见低强化区（图2-3-8）。
图2-3-8 垂体巨腺瘤
【报告技巧与提示】
垂体微腺瘤应结合影像表现及血清激素改变、临床症状作出诊断。垂体巨腺瘤具有典型鞍内肿瘤特征，容易诊断。CT能显示较大的垂体腺瘤，显示微腺瘤不佳，但显示鞍底骨质吸收、肿瘤钙化、出血较好。
五、颅咽管瘤
【临床线索】
①儿童和青少年最常见。多位于鞍上或肿瘤大部分位于鞍上，发病率为鞍区肿瘤的第二位。
②临床表现常因肿瘤生长速度与发病年龄不同而表现不一，可出现颅内高压症状（肿瘤累及室间孔，引起脑脊液循环通路受阻），可出现内分泌紊乱、发育迟缓（压迫下视丘和垂体前叶），可出现视力与视野改变（压迫视交叉）。
【检查方法】
头颅MRI平扫及增强。
【MRI征象】
①直接征象：鞍上边缘清楚的圆形或类圆形肿块，少数为分叶状，T1WI、T2WI信号多样，与内容物成分有关。大多数均有增强，实质部分为均匀增强，囊性部分呈壳状增强。
②间接征象：可以见到正常垂体，肿块较大时可压迫第三脑室引起侧脑室积水。
【报告范例】
报告书写：鞍内及鞍上区可见囊实性肿块影，囊性部分呈短T1、长T2信号，实性部分呈等T1、短T2信号，增强后实质成分明显强化（图2-3-9）。
图2-3-9 颅咽管瘤
【报告技巧与提示】
颅咽管瘤钙化率高，儿童高达90%，成人约30%典型者呈蛋壳状钙化，CT检查可明确钙化。实性颅咽管瘤应与垂体瘤、鞍区脑膜瘤和生殖细胞瘤鉴别；囊性者应与蛛网膜囊肿或表皮样囊肿鉴别；囊实性者应与星形胶质细胞肿瘤鉴别。
六、松果体瘤
【临床线索】
①松果体瘤可发生于任何年龄，女性多见。
②早期无明显症状，晚期可引起颅内压增高症状，可压迫第三脑室和视丘引起阻塞性脑积水。
【检查方法】
头颅MRI平扫及增强。
【MRI征象】
①多为类圆形，轮廓清楚，灶周无水肿。很少钙化，无囊变、坏死及出血。
②T1WI呈等信号，T2WI呈略高信号。增强扫描显示轻到中度均匀强化。
【报告范例】
报告书写：松果体区见一不规则肿块影，直接约为3.5cm，边界不清，其内信号不均，以稍长T1、稍长T2信号为主。双侧侧脑室增宽。增强扫描松果体区病变明显强化（图2-3-10）。
图2-3-10 松果体瘤
【报告技巧与提示】
MRI的多平面成像有助于病灶的定位及病变范围的显示，CT显示钙化能力优于MRI。
七、听神经瘤
【临床线索】
①听神经瘤为桥小脑角区最常见的脑外肿瘤。通常以内听道为中心向桥小脑角生长。好发于成人。
②症状主要与累及脑神经有关，可表现为患侧听神经、面神经、三叉神经受损症状，也可表现为小脑、脑干受压或颅内高压症状。
【检查方法】
头颅MRI平扫及增强。
【MRI征象】
①T1WI呈略低或等信号，T2WI多呈高信号，少数为混杂信号。多呈椭圆形或不规则形，占位效应明显，增强后多呈均匀明显强化。
②患侧桥小脑角池受压移位，内听道扩大。
【报告范例】
报告书写：左侧桥小脑脚区可见类圆形占位病变，T1WI为等低混杂信号，T2WI为高信号为主的混杂信号，病变位于脑外硬膜下，周围见水肿带，左侧小脑半球及脑干受压右移，第四脑室受压变窄，第三脑室及双侧脑室扩张。病变与左侧内听道及硬脑膜关系紧密。增强扫描病变明显不均匀强化（图2-3-11）。
图2-3-11 听神经瘤
【报告技巧与提示】
①CT可更好地显示内听道骨质改变；MRI显示微听神经瘤好于CT。
②听神经瘤需要与以下几种肿瘤鉴别。
a.脑膜瘤：不累及内听道。
b.基底动脉动脉瘤：增强后明显均匀强化且与血管相连，MRI呈流空信号。
c.表皮样囊肿：有沿脑池生长的钻孔习性，形态不规则。
d.蛛网膜囊肿：MRI信号同脑脊液，增强后无强化。
八、脑转移瘤
【临床线索】
①好发于中老年人，原发肿瘤以肺癌最多见，其次为乳腺癌、肾癌。
②临床表现与肿瘤的占位效应有关，常见症状有头痛、恶心、呕吐、共济失调和视乳头水肿等。
【检查方法】
头颅MRI平扫及增强。
【MRI征象】
①平扫：T1WI呈低或等信号，T2WI多呈高信号，其内可见出血、囊变或坏死信号。常可见明显瘤周水肿区，其水肿程度与肿瘤大小不成比例，占位效应多明显。
②增强：增强后肿块呈结节状或环状强化，且强化环厚薄不均，强化不均匀。
【报告范例】
报告书写：左枕叶、左颞叶及双侧额叶可见多个大小不等类圆形长T1、长T2信号病灶，边界较清楚。肿物周边可见片状水肿带。左侧脑室受压改变，中线结构略右偏。增强后病灶实质部分及囊壁强化（图2-3-12）。结论：颅内多发脑转移瘤。
图2-3-12 脑转移瘤
【报告技巧与提示】
转移瘤多有明显原发肿瘤病史。如原发肿瘤病史不明确，且脑内病灶不典型，表现为多发病灶时应与多发脑脓肿等疾病鉴别，很据临床表现及脑转移瘤MRI征象不难鉴别。