第三节 耳病变
一、分泌性中耳乳突炎
【临床线索】
分泌性中耳炎是一种非化脓性炎症。咽鼓管阻塞是本病的基本原因，如腺样体肥大、鼻咽部淋巴组织增生或肿瘤均可以造成咽鼓管阻塞；另外，感染及免疫反应亦被认为是本病的重要病因。
【检查方法】
轴位、冠状位片。
【CT征象】
鼓室、鼓窦及乳突蜂房内气体部分或全部消失，见密度增高影，有时可见液气平面。无骨质破坏，房间隔存在，鼓室及鼓窦无扩大，听骨链完整，位置如常，鼓膜完整。
【报告范例】
报告书写：双侧外耳道通畅。双侧中耳、乳突内见液性密度影。双侧鼓室、鼓窦及乳突小房含气良好，未见骨质破坏及窦腔扩大。听骨链显示完整，未见移位；耳蜗形态正常可见2.5圈。前庭、半规管形态正常，内耳迷路形态及密度未见异常改变。面神经管走形、粗细及管壁未见异常改变（图3-3-1）。
图3-3-1 分泌性中耳乳突炎
【报告技巧与提示】
影像上与急性化脓性中耳炎相近似，应注意结合临床资料，后者多有耳部疼痛及流脓病史，查体鼓膜有穿孔，进一步发展影像上可出现骨髓炎或脓肿等，有助于诊断。
二、急性化脓性中耳乳突炎
【临床线索】
本病起病急，临床表现为耳痛、发热及耳部流脓，可伴有耳周及耳后软组织肿胀。
【检查方法】
轴位、冠状位片。
【CT征象】
①中耳乳突窦炎：仅表现为鼓室和乳突窦气体消失，中耳腔内积脓使之密度增高，无鼓室扩大及骨质破坏，听骨链完整。
②中耳乳突炎：炎症波及气化的乳突小房，使蜂房密度增高或有液气平面，房隔完整或有轻度吸收，骨质密度减低。
③骨髓炎：黏膜炎症向深层侵犯，累及骨膜及骨质，引起骨髓炎。表现为在中耳乳突炎基础上，乳突或岩锥骨质密度减低，其内有蚕食样骨质破坏，房隔局部不完整，断断续续，耳旁及耳后软组织肿胀。骨脓肿时可见死腔及死骨。
④乳突脓肿：多位于乳突深部，中耳乳突炎治疗不及时或用药不当及脓液排空不畅，均可使脓液蓄积，骨质破坏局限加重，可向外破坏乳突外缘，在耳后形成脓肿或窦道，也可直接侵犯岩锥及乳突内后缘，使乙状窦前壁骨质破坏不连续。
⑤脑膜炎及脑脓肿：也称耳源性脑膜炎及耳源性脑脓肿。为炎症破坏岩锥或乳突骨质，直接蔓延至颅腔，引起脑膜充血、水肿，或细菌经血行感染脑实质，导致脑脓肿的发生。脑膜炎以附着于岩锥的硬脑膜最多，CT增强扫描可见脑膜条片状强化。脑脓肿好发于小脑半球或颞叶，平扫可见脑实质大片低密度水肿区，增强扫描其内可见环形强化。
【报告范例】
报告书写：双侧外耳道通畅。右侧中耳乳突内不含气，乳突广泛骨质破坏，向前累及颞骨鳞部，并见骨膜增生，局部软组织弥漫性肿胀。前庭、半规管形态正常，内耳迷路形态及密度未见异常改变。面神经管走形、粗细及管壁未见异常改变（图3-3-2）。
图3-3-2 急性化脓性中耳乳突炎
【报告技巧与提示】
单纯的化脓性中耳乳突炎影像检查见中耳腔内积脓，密度增高，无骨质破坏，影像上与分泌性中耳乳突炎相似，但结合病史不难诊断。当病变进一步发展，可出现骨髓炎和骨脓肿，并可累及颅内导致耳源性脑膜炎或脑脓肿。CT对岩锥乳突骨质破坏显示较好。
三、慢性化脓性中耳乳突炎
【临床线索】
各型慢性化脓性中耳乳突炎共同的临床表现为长期或反复的耳道流脓伴有听力下降，查体可见骨膜穿孔。胆脂瘤型有时可有白色有恶臭的鳞片或豆渣样物质流出。
【检查方法】
轴位、冠状位片。
【CT征象】
（1）单纯型 患侧乳突气化不良，乳突蜂房减少、消失，骨密度增高，呈硬化型、板障型或混合型乳突。中耳鼓室及鼓窦内气体消失，密度增高，分别可见积脓、黏膜肥厚等改变。中耳鼓室及鼓窦大小、形态多无变化，无明显骨破坏，骨壁清楚，听小骨完整无移位。
（2）肉芽肿型 乳突同样气化不良。中耳鼓室及鼓窦其内可见斑片状、索条状或块状软组织密度影，增强可被强化。中耳鼓室及鼓窦基本无扩大或轻微增大，边缘多较模糊、毛糙。听骨链大多完整，有的可有轻度破坏变形。
（3）胆脂瘤型 按照原发部位不同，胆脂瘤可分为鼓膜松弛部胆脂瘤和紧张部胆脂瘤两种，以前者为多。
①松弛部胆脂瘤：早期病变，轴位图像上位于上鼓室层面锤骨、砧骨与鼓室外壁之间（Prussak间隙），呈不规整的软组织结节影，听小骨多有轻微受压并向内侧移位，可有轻微骨侵蚀。冠状面片为显示松弛部小胆脂瘤最佳方法，除上述改变，同时能直观显示外耳道棘（也称盾板）变钝或破坏。有的可见鼓膜肥厚及穿孔。鼓室及鼓窦因无胆脂瘤侵及而无扩大。
②紧张部胆脂瘤：通过鼓膜的紧张部发生，通常向鼓室窦及面神经隐窝进展，早期典型改变为鼓室内侧结节，砧骨长脚受压，病变通过听小骨内侧向上鼓室进展，听小骨受压向外侧移位，上鼓室外壁多正常。
临床更为常见的较大的胆脂瘤，不易区分原发部位。典型表现为乳突气化不良，多为板障型或硬化型；鼓室、鼓窦内为软组织密度，特点为增强扫描无强化效应；鼓室、鼓窦入口及鼓窦扩大，骨壁清楚光整，多有硬化；听小骨移位、破坏不整或完全消失。另外，有的胆脂瘤还可见侵蚀内耳迷路，引起迷路瘘，多为水平半规管外侧的骨迷路破坏。胆脂瘤还可破坏鼓室天盖或乙状窦，与颅腔相通。
【报告范例】
报告书写：双侧外耳道通畅。右侧乳突硬化型，鼓室鼓窦明显扩大，骨壁光滑清楚，其内为软组织密度影充填，听骨链破坏消失。鼓窦入口开大，并见胆脂瘤破坏鼓室天盖与颅相通。前庭、半规管形态正常，内耳迷路形态及密度未见异常改变。面神经管走形、粗细及管壁未见异常改变（图3-3-3）。
图3-3-3 慢性化脓性中耳乳突炎
【报告技巧与提示】
①肉芽肿型和胆脂瘤型慢性化脓性中耳乳突炎之间的鉴别：肉芽肿型引起的骨质破坏常常边缘不规则，增强扫描病变可强化；而胆脂瘤型骨质破坏边缘光滑，甚至硬化，增强扫描不强化。
②与中耳癌鉴别：中耳癌多见于老年人，典型症状为耳部流血及听力下降，有的可见外耳道内有新生物，影像检查见骨质破坏严重而不规则，边缘虫蚀样，以中耳为中心向周围发展，软组织肿块密度较高且不均匀，增强扫描有强化效应。
③与真性胆脂瘤鉴别：真性胆脂瘤是胚胎上皮残留在颞骨内形成的，在颞骨其好发部位在岩锥，与胆脂瘤不同。其影像表现为岩锥内孤立的圆形骨缺损腔，边缘骨质清楚光滑，无骨质硬化。