第三节 糖尿病的分型和分类
一、1型糖尿病
1型糖尿病既往被称作胰岛素依赖型糖尿病，多发生在儿童和青少年，也可发生于各种年龄。起病比较急剧，体内胰岛素绝对不足，容易发生酮症酸中毒，必须用胰岛素治疗才能获得满意疗效。1型糖尿病的病因是由胰岛β细胞受到破坏引起的胰岛素绝对缺乏。这个名称包括以往的青年发病型糖尿病、IDDM、1型糖尿病等。β细胞损害主要由自身免疫反应引起，但也包括部分原因不明者。两者都有一定的遗传倾向，前者与HLA相关的基因遗传有关，后者基因传递情况还不清楚。
1．免疫介导性
在该病发病的临床前期，可以在几乎所有患者的血液中发现至少一种与胰岛β细胞有关的自身抗体：如ICA、IAA、GAD抗体、酪氨酸磷酸酶IA2、IA2β抗体等，其中ICA、GAD抗体有多种类型。发病初期仍有一半左右的人能检测到这些抗体。故目前多数观点认为，1型糖尿病的发病与免疫介导密切相关。而自身免疫反应的发生与特定的HLA基因型有紧密的关系。β细胞的破坏速度在不同的患者相差很大，能够发生在任何年龄，一般在成年前起病者发病速度快，症状典型，易获诊断，所以认为此型多发于青年人。而成年人发病者β细胞损伤速度慢、发病过程长、症状不明显，常误诊为“2型糖尿病”。芬兰的研究发现，起病年龄与发病速度的关系，除了与免疫系统的成熟程度有关外，还与遗传基础有关。越小发病者，携带的致病基因越多；而晚发病者，或者同时有保护基因型。但是有遗传缺陷的人群只有10%左右发病，而病毒感染、缺乏母乳喂养、牛乳中的酪蛋白变种、胃肠黏膜屏障功能低下等构成诱发作用的环境因素。起病快、β细胞丧失比较彻底的患者，短期内血糖迅速升高，可出现急性并发症，如酮症酸中毒。胰岛素缺乏相对较轻者，或出现应激下酮症倾向。这型患者肥胖少见，但可以出现。1型糖尿病患者也容易合并有其他自身免疫性疾病，如Grave's病、桥本甲状腺炎、Addison's病、亚急性甲状腺炎等。这些患者也往往有类似的HLA基因型。
2．特发性
此类少见，主要出现在非洲和亚洲地区。具体病因不明，出现永久的胰岛素缺乏，临床表现与免疫介导性1型糖尿病很相似，亦有明显酮症倾向。但β细胞破坏与已知的自身免疫反应无关，与HLA无关，没有相应的基因类型，但有强烈的遗传特征。患者呈发作性酮症酸中毒，发作期间对胰岛素的依赖程度不一。
3．成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）
成年人发病的自身免疫反应性β细胞破坏进展缓慢或部分损害。有以下原因：①遗传易感性较弱；②保护基因的作用；③在破坏的同时出现β细胞的再生；④免疫损伤启动后诱导免疫耐受等。IA2抗体为急性起病的标志物，慢性起病以GAD抗体和ICA为标志。GAD抗体和ICA可以预测对胰岛素的依赖性，但前者更敏感。在全球有10%～20%的非胰岛素依赖型糖尿病患者ICA或GAD抗体阳性，其中82%在诊断后4年以内需要胰岛素治疗。在亚洲，初诊为2型糖尿病患者能够检测到GAD抗体的比例比欧洲高，在中国有16%，日本有47% GAD抗体阳性，这可能与亚洲非肥胖型2型糖尿病较多有关。如果患者在诊断后5年内仍不需胰岛素，则对胰岛素依赖性明显降低。我国的研究发现，具有LADA临床特点的患者，C肽水平介于典型1型和2型之间，体重指数与1型相当，明显低于2型，发病年龄在20～75岁，GAD抗体的阳性率达到100%, ICA为60%，远远高于1型，2型则没有1例阳性，LADA中10%合并甲亢。目前没有权威的LADA诊断标准，但一般要求符合以下几点：20～25岁以后起病，起病方式类似2型，没有酮症，体重指数较低，4年内可不用胰岛素，自身免疫抗体阳性等。
二、2型糖尿病
2型糖尿病既往被称作非胰岛素依赖型糖尿病、成人发病型糖尿病，其病因主要是由于存在胰岛素释放和作用的缺陷，可以表现为胰岛素抵抗伴有相对胰岛素缺乏，或胰岛素释放障碍合并有胰岛素抵抗。包括以往的非胰岛素依赖型糖尿病、2型糖尿病和成人发病型糖尿病，是临床上最常见的类型。2型糖尿病出现胰岛素释放缺陷，但并不等于β细胞出现坏死性病变，在β细胞形态上甚至不能区分正常人和2型糖尿病患者的差别。目前对于胰岛素抵抗和胰岛素释放障碍何者为2型的原发性病变，尚没有定论。胰岛素抵抗和胰岛素释放缺陷的确切病因也并不十分清楚。一些新的证据指出，脂代谢异常可以引起胰岛素抵抗和胰岛素释放障碍，导致2型糖尿病的发病。同时，内皮细胞功能紊乱和持续存在的亚临床炎症、氧化应激也被认为与胰岛素抵抗的发生有关。在多数情况下，2型糖尿病的发病是由于β细胞对胰岛素抵抗的失偿所致。没有绝对的胰岛素缺乏，患者可以不需要补充外源性胰岛素而生存，没有自发性酮症，但应激时可出现。这些患者中可能混杂有相当部分至今病因未完全明确的其他类型糖尿病。就像LADA、MODY、线粒体糖尿病，在疾病早期往往会被误诊为2型糖尿病，但随着病因的明确，可能会有更多的患者归于其他类型。
2型糖尿病的遗传倾向比1型明显，前者同卵双生发病的一致率几乎可达100%，后者只有50%～60%。目前认为2型糖尿病属于复杂的多基因遗传病，疾病的外显取决于多个主效基因和微效基因的综合外显作用。患者往往伴有肥胖，或者是脂肪分布向腹部集中，发病随年龄、种族、生活方式而有变化，通过改善生活方式和减肥，可以使病情减轻或者预防发病。起病比较隐蔽，部分患者早期症状不明显，常在明确诊断之前就可以发生大血管和微血管的并发症。
三、特殊类型糖尿病
1．β细胞功能遗传缺陷
①染色体12, HNF -1α（MODY3）；② 染色体7，葡萄糖激酶（MODY2）；③染色体20, HNF-4α（MODY1）；④线粒体DNA（mtDNA）；⑤其他。
2．胰岛素作用遗传缺陷
①A型胰岛素抵抗；②妖精貌综合征；③Rabson -Mendenhall综合征；④脂肪萎缩性糖尿病；⑤其他。
3．外分泌胰腺疾病
①胰腺炎；②外伤或胰腺切除；③肿瘤；④囊性纤维化；⑤血色病；⑥纤维钙化性胰腺病；⑦其他。
4．内分泌疾病
①肢端肥大症；②Cushing综合征；③胰高血糖素瘤；④嗜铬细胞瘤；⑤甲状腺功能亢进；⑥生长抑素瘤；⑦醛固酮瘤；⑧其他。
5．药物或化学因素诱发
①灭鼠优；②戊双脒；③烟酸；④糖皮质激素；⑤甲状腺激素；⑥二氮嗪；⑦β肾上腺受体激动剂；⑧噻嗪类利尿剂；⑨苯妥英钠；⑩α干扰素。
6．感染
①风疹；②巨细胞病毒；③其他。
7．免疫介导糖尿病的少见形式
①僵体stiff-man综合征；②抗胰岛素受体抗体；③胰岛素自身免疫综合征；④其他。
8．有时伴糖尿病的少见形式
①Down综合征；②Klinefelter综合征；③Turner综合征；④Wolfram综合征；⑤Friedreich共济失调；⑥Huntington舞蹈病；⑦Lawrence-Moon-Beidel综合征；⑧肌强直性营养不良；⑨卟啉病；⑩Prader-Willi综合征等。
9．妊娠期糖尿病
妊娠期糖尿病是指在妊娠期发生或发现的糖耐量异常或糖尿病。