暑温 伏暑

三十八、脉洪滑，面赤，身热，头晕，不恶寒，但恶热，舌上黄滑苔，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，小便短，大便闭者，阳明暑温，水结在胸①也，小陷胸汤加枳实主之。眉批：此条别于温热全在舌滑，胸痛，呕水。

脉洪，面赤，不恶寒，病已不在上焦矣。暑兼湿热，热甚则渴，引水求救。湿郁中焦，水不下行，反来上逆，则呕。胃气不降，则大便闭。故以黄连、瓜蒌清在里之热痰，半夏除水痰而强胃。加枳实者，取其苦辛通降，开幽门而引水下行也。

小陷胸加枳实汤方苦辛寒法

黄连二钱 瓜蒌三钱 枳实二钱 半夏五钱

急流水五杯，煮取二杯，分二次服。

〔词解〕

①水结在胸：在《伤寒论》中，属于“大结胸证”，是阳明实热与原有水饮相结所致。本条所述，应是“小结胸”，即“痰热结胸”，是由暑湿熏蒸，痰热互结而成。二者证情、治法不一样，应分清。

〔评释〕所谓“阳明暑温”，说明邪入中焦气分。“面赤，身热，头晕”，是暑温必有症状；“不恶寒，但恶热”, “渴欲饮凉，饮不解渴”，是邪入中焦，热势很盛的象征。但应注意的是：

第一，舌苔色黄，滑而不燥，是暑中兼湿，湿热郁蒸。

第二，脉象洪滑，滑是湿热同见的脉象，洪是邪势亢进。

第三，得水则呕，是湿阻中焦，水不下行而反上逆。

以上三点，说明本证不只热重，而且湿也重。如果没有苔滑，得水则呕，那就成了暑热伤津的“白虎”证。或因“小便短，大便闭”，而似热结里实的“承气”证。这三点是本条辨证的着眼点。但这也只能说明它是湿热并重，还不能说明是“小结胸”。因此，其关键是“按之胸下痛”，即胃脘痞闷，用手去按而有疼痛感，就具体指明是由于湿为热蒸，煎炼成痰，痰热水湿聚于胃脘，形成“小结胸”的特征。

从而可见，本条和上条都是暑湿壅聚中焦之证，但它较上条为重。上条所结的是气，只见“心下痞”而不痛；本条所结的是痰，则见痞而有痛感。这是二者主要的区别点，也是“痞证”与“结胸”的鉴别焦点。

正因为它是痰热结于胃脘而比上条重，其治法、用药虽然相仿，但它不用杏仁宣开肺气，而是用陷胸汤的瓜蒌，直接解痰热的互结，黄连清里热，半夏除湿痰而和胃，加枳实的苦辛通降，开幽门而导浊下行，则痰热解，浊滞去，而痞痛自除。

三九、阳明暑温，脉滑数，不食，不饥，不便，浊痰凝聚，心下痞①者，半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁主之。

不饥不便，而有浊痰，心下痞满，湿热互结而阻中焦气分。故以半夏、枳实开气分之湿结，黄连、黄芩开气分之热结；杏仁开肺与大肠之气痹。暑中热甚，故去干姜。非伤寒误下之虚痞，故去人参、甘草、大枣，且畏其助湿作满也。

半夏泻心汤去干姜甘草加枳实杏仁汤苦辛寒法

半夏一两 黄连二钱 黄芩三钱 枳实二钱 杏仁三钱

水八杯，煮取三杯，分三次服。虚者复纳人参二钱、大枣三枚。

〔词解〕

①心下痞：指自觉脘部有阻塞不舒的感觉，但按之软而不痛。有湿浊、热邪和虚痞等之分，这里属于前一种。

〔评释〕论暑湿结于胃脘的痞证和其治法。

“痞证”有虚、有实。它见于“阳明暑温”，当是实证。暑本阳热病邪，也多兼湿，暑湿交混，阻滞气机，湿热熏蒸，气结胃脘，就可成为痞证。本条所述症状，是不是暑湿之气互结呢？从以下几点可辨：

第一，有头晕面赤，身热恶热，口渴的阳明暑热症状。

第二，有不食，不饥，不便的湿阻中焦之症状。

第三，有脉象滑数，当然也还是有舌苔白滑或黄滑（参看下条即知）的暑湿郁蒸征象。

从这三点，只可说明它是既有暑热，又有湿浊，是暑湿交蒸，还不能说它是气结于“心下”。因此，文内又特别指出“心下痞”即胃脘痞塞不舒，这是其中辨证的重心。从这一点就具体指明病位是在胃脘，再结合以上三点，就可知它的病机是暑湿之气互结，气机不宣。因此说，本条的证是“暑湿郁结胃脘的实痞”。证属暑湿结痞，治当辛开苦降，方用半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草，加枳实、杏仁，以开结清热，祛湿降浊。

半夏泻心汤是《伤寒论》中治伤寒误下所致“虚痞”的方子。本条脉症，是暑湿之气互结而无虚象的“实痞”。所以，叶氏去掉原方中辛甘温补的人参、干姜、大枣、甘草，而只用黄连、黄芩，以清气分热结；用半夏加枳实，以开气分湿结；更以杏仁开肺与大肠的气结。就得到气开结解，暑湿两清的效果。

本条方证是从叶案“暑门”第21杨姓案选入的。

四十、阳明暑温，湿气已化，热结独存，口燥咽干，渴欲饮水，面目俱赤，舌燥黄，脉沉实者，小承气汤各等分下之。

暑兼湿热，其有体瘦质燥之人，感受热重湿轻之证。湿先从热化尽，只余热结中焦，具诸下证，方可下之。

汪按：湿热入胃腑方可下。虽云化热，究从湿来，故枳、朴、大黄等分用也。大抵温病诊舌为要。痞满之证，见黄燥，方可议下；黄而不燥，仍可宣泄，以驱之入胃。或苦温助之化燥，见黄，方可用苦泄泻心、陷胸之属；黄白相兼，或灰白色，仍用开提三香、杏蔻、枳、桔之属，以达之于肺，不可误也。又叶天士论伤寒热邪劫烁，下之宜猛；温病多湿邪内搏，下之宜轻；伤寒大便溏为邪尽，不可下；湿温病大便溏为邪未尽，便硬方为无湿，不可攻也。此皆要论，不可不知。

小承气汤方方义并见前。此处不必以大黄为君，三物各等分可也。

〔评释〕论阳明暑温，热重湿轻，湿从燥化的应下证。

本证除有“口燥咽干，渴欲饮水，面目俱赤”等暑热伤津的症状外，重要的是，舌苔燥黄，脉象沉实。因为只有这样的舌苔、脉象，才能说明是湿已化燥，热结里实。否则，舌苔黄滑，那就是湿未全化，非小承气汤的适应证。正如“自注”中所说，“湿先从热化尽”，方可用小承气汤以下独存的热结。更因本证之湿虽化燥，但燥由湿来，因而虽用小承气汤原方，但不以大黄为主，是三味等量应用，目的是用苦辛泄热结，而不是用苦泄下燥屎，这是对本条湿从热化的一种治法。

中焦证共六条，除一、二两条是“暑温夹湿”与气、营的不同治法外，其余四条全是“热湿互结”之证。各因所结部位不同，化燥的程度不一，见症和治法也就大有区别。其中，一是湿热郁结胃脘的痞证，治用半夏泻心汤加减，以杏仁开气；一是痰热结聚胸脘的“结胸证”，其症状既较前重，部位也高，就用以瓜蒌为主的小陷胸汤加枳实，以破痰热的互结；一是热结、痰聚，中、上二焦同病，较前尤重，则必“承气”“陷胸”合用以涤痰泄热；一是湿从燥化，热结里实，病不在上，所以独用小承气苦辛泄热。四者的同异只要前后互参，自得要领。

四一、暑温蔓延三焦，舌滑微黄，邪在气分者，三石汤主之；邪气久留，舌绛苔少，热搏血分者，加味清宫汤主之；神识不清，热闭内窍者，先与紫雪丹，再与清宫汤。眉批：气血二字扼要。

蔓延三焦，则邪不在一经一脏矣，故以急清三焦为主。眉批：着眼。然虽云三焦，以手太阴一经为要领。盖肺主一身之气，气化则暑湿俱化，且肺脏受生于阳明，肺之脏象属金、色白，阳明之气运亦属金、色白。故肺经之药多兼走阳明，阳明之药多兼走肺也。再肺经通调水道，下达膀胱，肺痹开则膀胱亦开。是虽以肺为要领，而胃与膀胱皆在治中，则三焦俱备矣。是邪在气分而主以三石汤之奥义也。若邪气久羁，必归血络，心主血脉，故以加味清宫汤主之。内窍欲闭则热邪盛矣，紫雪丹开内窍而清热最速者也。

三石汤方

飞滑石三钱 生石膏五钱 寒水石三钱 杏仁三钱 竹茹二钱，炒 银花二钱，花露更妙 金汁一酒杯，冲 白通草二钱

水五杯，煮成二杯，分二次温服。

方论：此微苦辛寒兼芳香法也。盖肺病治法，微苦则降，过苦反过病所。辛凉所以清热，芳香所以败毒而化浊也。按三石，紫雪丹中之君药，取其得庚金之气，清热退暑利窍，兼走肺胃者也。杏仁、通草为宣气分之用，且通草直达膀胱，杏仁直达大肠。竹茹以竹之脉络，而通人之脉络。金汁、银花，败暑中之热毒。

加味清宫汤方

即于前清宫汤内加知母三钱，银花二钱，竹沥五茶匙冲入。

方论：此苦辛寒法也。清宫汤前已论之矣。加此三味者，知母泻阳明独胜之热，而保肺清金；银花败毒而清络；竹沥除胸中大热，止烦闷消渴。合清宫汤为暑延三焦血分之治也。

〔评释〕论暑温蔓延三焦，邪从燥化，病在气、营的辨别和治疗方法。

由于本条属热重于湿，邪从燥化，病变波及上、中、下三焦的重证，其情机比较复杂。但不论如何复杂，病因总不外暑、湿；病机总不出气、血。还是可以从其特征来进行辨别认识的。

因此，原文中突出指出两种不同的舌苔，一个典型的症状。即：

第一，是以舌苔滑润微黄和舌绛苔少的特征，作为暑湿之邪在“气分”和“营分”的区别。

第二，是将舌质绛苔少和神志昏迷的特征，作为热聚营分是否影响“心包”、闭塞“内窍”的辨别。

这就是本条辨证的重点。

至于治疗，当然是要根据辨证，给予相应的治疗。如见浊气上泛的舌苔滑腻微黄，阳为湿遏的身热足冷，湿热熏蒸上迫的面赤耳聋，暑湿犯肺，肺气不宣的胸闷，咳痰带血，暑湿郁阻中焦，气机不畅的脘满不渴，暑湿下迫的下利稀水，小便短赤等症状，就是暑湿郁滞气分，应用以清宣肺气为主的三石汤进行治疗。因为肺主一身之气，肺气开，水道通，邪有出路，则化湿、清热之药易于发挥其清化祛邪的作用。

如舌干绛苔少，身灼热较前更重，咳痰不清，是邪气稽留三焦，热聚营、血，治应速清膻中之热，以加味清宫汤为主。因为清膻中，就是清心，心主血脉，心火清则营血的热毒自除。

如见神志昏迷，就是进一步闭塞内窍，治应先用开窍清热的紫雪丹，然后再用清心及营血分热的清宫汤。

从而可见，同一“蔓延三焦”的暑温病，病势和症状不同，治法也不一样，这全在临证时灵活运用。

本条是从叶案“暑门”第四十五杨姓案整理而来。这一医案，据载时经一月，先后六诊，最后以“滋清阴分余热，佐清上脘热痰”而趋于恢复。可与本条参考研究。

三石汤方系杨姓案初诊原方。吴氏谓“此微苦辛寒兼芳香法”。三石在紫雪丹中是主药，功能为清热退暑利湿。杏仁辛开上焦肺气，以宣化湿浊；竹茹通脉络，清化热痰，配石膏，以清泄中、上焦暑热；通草甘淡入肺，配滑石、寒水石，以导上利下，使湿邪直达膀胱；金汁、银花，清暑解毒，合为清宣三焦暑湿的方剂。曹炳章在眉批中说：金汁无陈的，服了作呕，可改用鲜荷叶，也有解毒作用。

加味清宫汤方吴氏谓“此辛苦寒法”。方中用清宫汤，以清心营热毒，兼滋营阴；加知母以泄胃热，保肺阴；银花败毒清络；竹沥涤热痰，清胸间烦热。合为治暑湿化燥，邪入营分之方。

四二、暑温、伏暑，三焦均受，舌灰白，胸痞闷，潮热①呕恶，烦渴自利，汗出溺短者，杏仁滑石汤主之。眉批：上二条湿轻热重，此条湿热两停。

舌白胸痞，自利呕恶，湿为之也。潮热烦渴，汗出溺短，热为之也。热处湿中，湿蕴生热，湿热交混，非偏寒偏热可治。故以杏仁、滑石、通草，先宣肺气，由肺而达膀胱以利湿，厚朴苦温而泻湿满，芩、连清里而止湿热之利，郁金芳香走窍而开闭结，橘、半强胃而宣湿化痰以止呕恶，俾三焦混处之邪，各得分解矣。

杏仁滑石汤方苦辛寒法

杏仁三钱 滑石三钱 黄芩二钱 橘红一钱五分 黄连一钱 郁金二钱 通草一钱 厚朴二钱 半夏三钱

水八杯，煮取三杯，分三次服。

〔词解〕

①潮热：指每天在一定时间内热势增高的一种热型（一般多在午后六时或以后），如同潮水的定时涨落。常见的有三种：即“阴虚潮热”（入夜发热盗汗）, “日晡潮热”（详见前文）和“湿热潮热”（热为湿遏，多在午后）。这里属后一种。

〔评释〕所谓“暑温伏暑”，名异病同，实即暑热夹湿，湿热并重之证。是暑湿病邪遍及“三焦”而出现舌苔灰白，胸脘痞闷，潮热汗出，烦渴呕恶及大便自利，小便短少等暑湿相兼症状。

吴氏在“自注”中提到“舌白胸痞，自利呕恶”是湿重所致；“潮热烦渴，汗出溺短”，是热重所致。对这种“热处湿中，湿蕴生热，湿热交混”之证，不是“偏寒偏热”所可治，而必须分解混处之邪，予以湿热同清。方以杏仁滑石汤为主。

本条是从叶案“暑门”第四十案张姓案采入，药味没有增减。

杏仁滑石汤方为分消湿热之剂，能把混处之邪分而逐之。方中滑石、通草，淡渗利湿；杏仁，宣开肺气，导浊下行从小便去；半夏、橘红，宣化痰湿而和胃止呕，并得郁金的芳香走窍而除胸痞；厚朴，苦温降逆而泄湿闷；湿化热孤，邪无所恋，更用黄连、黄芩，直清里热，并可治湿热下利。全方共起气机宣化，湿热分消而湿去热清的作用。