2 辨证论治

本虚标实是本病的基本病机，病位主要在肝、肾、脾三脏。本虚主要为气血阴阳不足、脏腑功能失调，标实主要表现为湿热、湿浊、瘀血等。本病初期多为邪盛，反复发作后邪去正伤，逐渐演变为肝肾亏虚、脾肾阳虚之象。发作期多表现为邪实为主，可以兼有本虚之证；缓解期则以本虚为主。发作期的治疗主要减轻症状，或有助于激素的顺利减撤，重在祛邪，以清热利湿、健脾化湿、活血通络等治法为主；缓解期的治疗以温肾助阳、育阴通络等治法为主。

释义

●一项对多发性硬化中医证候规律的回顾性数据挖掘研究表明，本病的病位证候要素为肾、脾、肝，病性证候要素为阴虚、阳虚、气虚、血瘀、痰湿痰热、动风。推荐意见：多发性硬化的基本病机属于“本虚标实，虚实夹杂”，已经成为当代医家的共识，病位与肾、脾、肝三脏密切相关。

●推荐意见：发作期和缓解期具有不同的病机特点，临床进行中医证候诊断时可参照分期特点进行。

●一项中医药治疗多发性硬化的系统评价结果显示，中药组在降低EDSS评分，降低复发率及无效率，改善临床症状评分、神经功能体征评分和免疫指标等方面均优于对照组；中药组在减少MRI病灶数目或范围方面与对照组比较无显著差异，但有改善的趋势。（证据级别Ⅰa）

●推荐意见：中医药治疗多发性硬化疗效、安全性可靠，可根据病情需要进行辨证治疗，或配合激素等西药治疗。

●多发性硬化的中医药治疗，发作期重在驱邪，以清热利湿、健脾化湿、活血通络等治法为主；缓解期重在扶正，以温肾助阳、育阴通络等治法为主。治疗方法在临床应用时应结合患者自身情况选择适合的个体化的治疗方案，体现辨证论治原则。

2.1 急性期

2.1.1 湿热浸淫证

证候：肢体痿软，身体困重，或有发热，口苦咽干，大便秘结，小便短赤不利，虚烦不眠，咳痰黄稠，舌苔黄腻，脉濡数或弦数有力。多见于急性发作期。

治法：清热利湿，活血通络。

方药：四妙散加减。

苍术15g，黄柏9g，川牛膝12g，薏苡仁30g，海风藤12g，络石藤12g，鸡血藤30g，伸筋草9g，豨莶草15g，萆薢9g，六一散包煎9g，川芎9g，全蝎6g。

加减：肢体麻木，关节运动不利，舌质紫暗，脉细涩，加赤芍15g，牡丹皮9g，红花9g以活血通脉；发热便干，喉中有痰，色黄不易咳出，口苦咽干，舌苔黄厚腻，加黄芩9g，栀子6g，胆南星6g，瓜蒌30g以清热化痰。

中成药：①二妙丸，口服，1次6～9g,1日2次；②清开灵注射液20～40mL加入0.9%生理盐水或5%葡萄糖注射液250mL中，静脉滴注，1日1次。

释义

●辨证要点：本证可有外感湿热时邪之因素，以邪实表现为主。与湿浊内蕴证相比，热重于湿，湿热夹杂。临床表现以肢体痿软，下肢多见，肢麻沉重，便干溲赤，舌苔黄腻，脉濡数或弦数有力为主。

●可选四妙散（《成方便读》）加减以清利下焦湿热。若湿证既除，应清热滋阴，以防辛燥之药伤阴，可加入山药、沙参、麦冬、知母等。

●清开灵扩大适应证的研究证实，其可用于治疗多发性硬化等神经免疫性疾病，且副作用小，疗效显著。实验研究表明，清开灵注射液对PLP139-151诱导的EAE小鼠淋巴结T细胞增殖反应及IFN2C分泌均具有明显抑制作用，且呈剂量依赖性。

●急性期肾阴虚兼有痰热或瘀阻者可选用二黄汤治疗，临床观察对肢体麻木、疼痛症状有显著改善作用。（证据级别Ib）

2.1.2 湿浊内蕴证

证候：下肢困重，僵硬无力，步履失调，言语不利，头重如裹，胸闷腹胀，舌苔腻，脉滑或濡。

治法：化湿行气。

方药：五苓散合三仁汤加减。

杏仁9g，薏苡仁30g，豆蔻后下9g，茯苓12g，猪苓9g，通草6g，法半夏9g，白术9g，陈皮15g，泽泻15g，砂仁后下6g。

加减：肢体痹痛僵硬，筋脉拘挛，加威灵仙9g，木瓜12g以祛湿通络，缓急解痉；脘腹胀满，头重如裹，便溏乏力，合用平胃散以燥湿健脾；长夏季节，外感暑湿，发热头痛，胸脘满闷，加广藿香9g，佩兰9g，白芷9g，萆薢9g，蚕沙包煎15g以醒脾化湿，芳香化浊。

中成药：①五苓散，口服，1次6～9g,1日2次；②平胃丸，口服，餐前服用，1次6～9g,1日2次。

释义

●辨证要点：本证多有外感暑湿、涉水冒雨致湿邪困脾、情志不遂致气机郁滞、劳累思虑致脾气亏虚等因素；以湿重为主，可兼有气滞、脾虚证候表现；临床表现以下肢困重、僵硬无力、脘闷腹胀、便黏或便溏、舌苔腻、脉滑或濡为主。

●可选用三仁汤（《温病条辨》）或五苓散（《太平惠民和剂局方》）为主化裁。症见舌苔白厚腻、舌体无胖大者以三焦气机不畅、运化失司为主，或内有湿热，湿重于热者，多选用三仁汤加减；症见颜面或肢体浮肿，兼见小便不利者当以五苓散健脾利水、化湿行气为主。

2.2 缓解期

2.2.1 脾肾阳虚证

证候：小便频数或失禁，肢麻筋紧，步态不稳，下肢无力，甚至瘫痪，视物昏花或复视，畏寒肢冷，头晕耳鸣，大便稀溏，记忆力下降，言语不利，神倦乏力，舌质淡，舌体胖大，苔薄白或白腻，脉沉细。

治法：温补脾肾。

方药：金匮肾气丸或地黄饮子加减。

肉桂3g，附子先煎6g，仙灵脾15g，生地黄15g，熟地黄15g，山茱萸9g，山药9g，泽泻9g，茯苓9g，丹参15g。

加减：纳呆食少，气短乏力，大便溏薄，可合用四君子汤加减以补脾益肾；小便失禁，加桑螵蛸9g，益智仁9g，覆盆子9g以益肾缩尿；形体消瘦，腰膝酸软，双目昏花，遗精阳痿，加当归补血汤及阿胶烊化9g，鹿角胶烊化9g，鹿角霜先煎5g以填精补血。

中成药：①八味肾气丸，口服，1次1丸，1日2次；②无比山药丸，口服，1次9g,1日2次。

释义

●辨证要点：本证临床表现以小便频数或失禁、瘫软无力或肢麻筋紧、舌质淡、舌体胖大、苔薄白或白腻、脉沉细为主。

●王永炎等均提出以地黄饮子（《黄帝素问宣明论方》）加减治疗MS肾阳虚损证。（证据级别Ⅳ）多项研究表明，通过补肾的治法可以改善MS患者的病情，减少复发；实验研究表明，益肾化浊解毒通络法能明显抑制EAE发病，抑制脑和脊髓的炎症反应和脱髓鞘改变。

2.2.2 肝肾亏虚证

证候：四肢麻木或挛急，腰膝酸软，步态不稳，头晕耳鸣，视物不清，两目干涩，五心烦热，少寐健忘，咽干舌燥，舌红，苔少或薄黄，脉细数或细弦。

治法：滋补肝肾。

方药：左归丸或六味地黄丸加减。

熟地黄15g，山茱萸15g，山药9g，泽泻9g，茯苓9g，女贞子9g，旱莲草9g，菟丝子9g，枸杞子15g，鹿角胶烊化9g。

加减：胸胁苦满，善太息，舌质淡红，舌尖红，苔薄白，脉弦，合用柴胡疏肝散以疏肝理气；面红目赤，胁痛口苦，加龙胆草6g，菊花9g，黄芩9g以清泻肝火；腰膝酸软，加杜仲15g，牛膝15g，桑寄生15g以补肾强膝；失眠多梦，加炒酸枣仁15g，夜交藤30g以养心安神；头晕头痛，心悸失眠，目眩耳鸣，偶有肢体颤动，舌质红，苔薄白，脉弦数，属于阴虚阳亢、虚风内动证，可选用镇肝息风汤合芍药甘草汤以平肝息风，养血柔肝。

中成药：①知柏地黄丸，口服，1次1丸，1日2次；②大补阴丸，口服，1次6g,1日2～3次。

释义

●辨证要点：本证临床表现以四肢麻木或挛急，咽干舌燥，舌红苔少或薄黄，脉细数或细弦为主。

●将MS急性期患者随机分配，试验组采用具有滋阴降火功效的地黄合剂（胶囊）配合激素治疗MS急性期患者，与单纯应用激素治疗的对照组相比，疗效较好。（证据级别Ib）

2.2.3 气虚血瘀证

证候：肢体麻木、束带感或痉挛疼痛，步态不稳，气短乏力，心悸，便溏，头晕眼花，面色萎黄，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔白，脉细涩。

治法：益气活血。

方药：补阳还五汤或黄芪桂枝五物汤加减。

黄芪30g，当归9g，川芎9g，桃仁9g，红花9g，赤芍15g，海风藤30g，络石藤30g。

加减：肢体痉挛疼痛，加僵蚕9g，全蝎6g，蜈蚣5g以息风止痉；纳呆食少，倦怠嗜卧，加炒莱菔子15g，砂仁后下6g，白术9g以健脾消食；卫外不固，平素易患感冒，感冒后病情加重，合用玉屏风散以益气固表。

中成药：①人参养荣丸，口服，1次1丸，1日1～2次；②玉屏风颗粒，口服，1次6g,1日2～3次。

释义

●辨证要点：本证临床表现以躯体麻木、痉挛疼痛，步态不稳，气短乏力，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔白，脉细涩为主。

●专家经验文献提示了益气活血方法对于多发性硬化的疗效：文献报道，黄芪桂枝五物汤化裁治疗多发性硬化具有一定疗效；选用补中益气汤补益中气，重用五爪龙、黄芪，加当归头、枸杞子、鸡血藤等临床疗效较好。（证据级别Ⅴ）

一项随机对照研究显示，应用补阳还五汤治疗多发性硬化较单一激素治疗临床疗效显著提高。（证据级别Ib）