上QQ阅读APP看本书，新人免费读10天

设备和账号都新为新人

ZYYXH/T121-2008 多发性硬化

多发性硬化（Multiple Sclerosis, MS）是以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点的自身免疫性疾病，症状和体征的空间多发性和病程的时间多发性是本病的主要临床特征。病变可累及大脑白质、脊髓、脑干、小脑和视神经等，病理特征为中枢神经系统白质内有多个散在的脱髓鞘斑块，伴反应性胶质细胞增生，也可有轴突损伤。本病病因及发病机制迄今不明，目前大多数学者认为与遗传、环境、感染及免疫反应异常有关。本病临床进程区别很大，有些患者在数月内病情发展迅速而致死亡，有些患者可以在几十年内多次复发，而症状始终保持相对稳定。根据不同的临床表现，本病可归属于不同的中医学范畴，如“痿病”“眩晕”“喑痱”等。

释义

●《指南》主要针对多发性硬化发作期和缓解期，提供以中医药为主要内容的诊断、治疗和日常调护建议，供中医科、针灸科及其他相关科室医生参考使用。

●《指南》采纳的证据分级标准参照刘建平教授提出的关于传统医学证据分级的建议，推荐意见强度参照证据分级工作组提出的推荐分级。

●下列术语和定义适用于《指南》：

（1）急性期：急性期为多发性硬化发病病程1个月之内，多为急性发病，可为首次发病或再次复发，临床应详细询问病史尤其是近期有无呼吸道或消化道感染病史。

（2）缓解期：缓解期为多发性硬化发病病程1个月之后，病情相对平稳。

1 诊断依据

1.1 临床表现

1.1.1 症状

首发症状：包括肢体力弱、肢体刺痛或麻木，单眼突发视力丧失或视物模糊、复视，平衡障碍和膀胱功能障碍等。

肢体瘫痪：最多见，根据侵犯部位不同而表现各异，可以表现为偏瘫、截瘫或单瘫、四肢瘫。

急性视神经炎：在我国MS患者中多见。多从一侧开始，逐渐侵犯至另一侧，或同时双侧受累。发病急，数周后开始恢复，但常常复发，主要表现为视力下降、眼肌麻痹、复视等。部分患者可出现眼球震颤，以水平性眼球震颤最为多见。若同时出现眼球震颤和核间性眼肌麻痹提示为脑干病灶，高度提示MS。

感觉障碍：可表现为不同的类型，包括感觉过敏、疼痛、感觉异常以及感觉减退或缺失，肢体多见。通常深感觉障碍较为常见。

共济失调：可由于小脑病灶而导致手部动作笨拙及步态不稳，晚期可出现躯干或肢体的共济失调。

其他症状：包括直肠和膀胱功能障碍、认知障碍、疲乏和情感障碍如抑郁等，部分患者有阳痿与性欲减退。虽然这些症状在临床诊断MS时缺乏特异性，但多数患者都具有，并严重影响患者的生活质量。极少引起失语、锥体外系运动障碍、严重肌萎缩或其他大脑功能障碍。

1.1.2 体征

体征多于症状是重要的临床特征。其中Lhermitte征是非特异体征，在过度前屈颈部时出现异常的针刺样疼痛，自颈部沿脊髓向下放射。核间性眼肌麻痹也是常见的体征之一。

1.2 理化检查

脑脊液检查、诱发电位和磁共振成像检查对于MS的诊断具有重要的意义。

1.2.1 磁共振成像（MRI）

这是目前MS诊断中最敏感和特异的辅助检查，临床确诊MS患者中，只有5%MRI正常。

释义

●MRI对检出多发性硬化的敏感性约为85%，超过CT、诱发电位和脑脊液电泳寡克隆带等检查方法的敏感性。根据2010最新版Mcdonald标准，对于只有临床症状的病人，如MRI显示中枢神经系统有脱髓鞘病灶，并且随时空间进展，就可建立MS的诊断。

●2010年《多发性硬化磁共振成像应用指南》指出：

（1）具有第1次脱髓鞘临床指征的所有病人都应行MRI检查。对于以脊髓综合征发病的病人，在MRI头颅检查之外，还应行脊髓MRI检查以明确有无系统性脱髓鞘，并且排除其他病因。

（2）对于复发-缓解型MS，为证实MS的临床诊断，建议所有病人行头颅MRI检查，并且在下列情况下必须辅以脊髓MRI检查：已经临床诊断的MS病人其脑部MRI检查为阴性；临床怀疑为MS的病人，如其脑部MRI不能明确诊断，行脊髓MRI检出亚临床病灶可以支持MS的诊断。

（3）对于临床已诊断为原发进展型MS的所有病人必须行脑部和脊髓的MRI检查。目的是排除其他致病因素，如髓内肿瘤、脊髓硬膜瘘等，并明确脱髓鞘病灶。

1.2.2 脑脊液（CSF）

脑脊液能为MS的临床诊断提供证据，尤其当患者MRI检查结果阴性而临床表现不典型时，CSF检查具有重要的价值。以往诊断要点中十分强调CSF阳性结果，近年来研究结果表明，CSF正常不能完全排除MS的诊断。

释义

●CSF检查主要检测CSF-IgG指数和CSF-IgG寡克隆带。其中IgG寡克隆带应同时检测脑脊液和血清，只有脑脊液中存在而血清缺如才是阳性结果，同时需要排除其他病因导致的阳性结果，如神经梅毒、亚急性硬化性全脑炎等。

●按照2010年McDonald诊断标准，只要MRI显示空间和时间多发就可以诊断，不需要CSF寡克隆区带阳性或IgG指数增高。

1.2.3 诱发电位

诱发电位包括视觉诱发电位（VEP）、脑干诱发电位（BAEP）和体感诱发电位（SEP）等，其中视觉诱发电位在MS诊断中应用较广。当临床病灶不影响视觉通路时，视觉诱发电位可以描述孤立的脑干或脊髓的第二个病灶，从而为诊断提供客观证据，但是正常的VEP并不能完全排除早期的视神经炎发作。

1.3 诊断要点

1.3.1 疾病诊断

MS的诊断必须以患者的病史、症状和体征为基础；当临床证据尚不足以做出诊断时，应寻找其他亚临床的证据，如MRI、诱发电位[主要是视觉诱发电位（VEP）]、脑脊液的IgG指数和IgG寡克隆区带等。CT检查不能支持诊断。

由于MS临床表现复杂，临床诊断较难，诊断要点一直在不断发展。目前国内外应用2005年改版的McDonald诊断要点（表121-1），将MS诊断定义划分为2个等级：肯定MS：完全符合标准，其他疾病不能更好解释的临床表现。可能MS：不完全符合标准，临床表现怀疑MS。非MS：在随访和评估过程中发现其他能更好解释临床表现的疾病诊断。

表121-1 2005年改版的用于MS诊断的McDonald标准

注：*通常MRI、脑脊液、VEP至少应该有1项异常，如果上述检查均无异常，诊断应谨慎，必须排除其他疾病；原发进展型MS的诊断要点如下：1年疾病进展（回顾性或前瞻性决定）并且具备2项以上以下证据：脑MRI阳性（9个T2病灶或4个以上T2WI病灶加VEP阳性）；脊髓MRI阳性（2个T2WI病灶）；阳性脑脊液（等电点聚焦证明由寡克隆IgG区带或IgG指数增高，或两者兼而有之）。

McDonald标准中还对如下的概念进行了定义，如：

临床发作：指炎症和脱髓鞘性的责任病灶所致的神经系统功能紊乱至少持续24小时。MRI显示的空间多发：指以下4项中具备3项：1个普通钆（Gd）增强的病灶或9个T2WI高信号病灶；至少1个天幕下病灶；至少1个近皮质病灶；至少3个脑室周围病灶。要求病灶在横断面上的直径应该在3mm以上，脊髓病灶与天幕下病灶有同等价值：1个脊髓增强病灶等同于1个脑增强病灶，1个脊髓T2WI病灶可代替1个脑内病灶。

MRI显示的时间多发：指临床发作后至少3个月MRI出现新的Gd增强病灶，或者临床发作后至少30日，与参考扫描相比出现T2WI新病灶强病灶。阳性的脑脊液表现：指标准方法发现脑脊液中出现与血清中不一致的寡克隆区带或IgG指数增加。

阳性的VEP表现：指VEP的潜伏期延长。

释义

2010年版《多发性硬化McDonald诊断标准》是在2005年版诊断标准上的修订和简化，提高了实用性。其主要修订内容包含以下方面：

●简化MRI标准，对于空间多发性减少所需的病灶数目，保留病灶所在部位要求。对于时间多发性，与2005年标准相比，只要发现新的T2病灶即可确定时间多发性。

●对复发性MS诊断中脑脊液检查必要性做出了调整，不再要求进行脑脊液检查，依据临床和MR即可诊断。

●特别提到视神经脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎的鉴别诊断，提示上述疾病应先行水通道蛋白-4血清学检查以鉴别诊断。

●再次强调对症状和体征的正确判断是诊断的先决条件。

表121-2 多发性硬化McDonald诊断标准（2010版）

注：临床表现符合上述诊断标准且无其他更合理的解释时，可明确诊断为MS；疑似MS，但不完全符合上述诊断标准时，诊断为“可能的MS”；用其他诊断能更合理地解释临床表现时，诊断为“非MS”。a:1次发作（复发、恶化）被定义为：①具有CNS急性炎性脱髓鞘病变特征的当前或既往事件；②由患者主观叙述或客观检查发现；③持续至少24小时；④无发热或感染征象。临床发作需由同期的客观检查证实；即使在缺乏CNS客观证据时，某些具有MS典型症状和进展的既往事件亦可为先前的脱髓鞘病变提供合理支持。患者主观叙述的发作性症状（既往或当前）应是持续至少24小时的多次发作。确诊MS前需确定：①至少有1次发作必须由客观检查证实；②既往有视觉障碍的患者视觉诱发电位阳性；③MRI检查发现与既往神经系统症状相符的CNS区域有脱髓鞘改变。b：根据2次发作的客观证据所做出的临床诊断最为可靠。在缺乏神经系统受累的客观证据时，对1次先前发作的合理证据包括：①具有炎性脱髓鞘病变典型症状和进展的既往事件；②至少有1次被客观证据支持的临床发作。c：不需要进一步证据。但仍需借助影像学资料并依据上述诊断标准做出MS相关诊断。当影像学或其他检查（如CSF）结果为阴性时，应慎重诊断MS或考虑其他可能的诊断。诊断MS前必须满足：①所有临床表现无其他更合理的解释；②有支持MS的客观证据。d：不需要钆增强病灶。对有脑干或脊髓综合征的患者，其责任病灶不在MS病灶数统计之列。

1.3.2 临床分型

复发-缓解型MS（RR-MS）：反复发作，而两次复发间期病情稳定，可以完全康复也可能留有后遗症或残留部分功能障碍。

继发进展型MS（SP-MS）：最初为复发、进展的疾病病程，但之后进行性加重而不再缓解，伴或不伴急性复发。

原发进展型MS（PP-MS）：疾病从发病就持续进展，偶尔加重或暂时的轻微改善。

进展复发型MS（PR-MS）：发病后病情逐渐进展，有明确的急性复发，伴或不伴完全的康复，2次发作的间期病情持续进展。

恶化型MS：病情持续迅速进展，短时间内导致神经系统的多处严重的功能障碍，或发病后很短的时间内就死亡。

释义

●以上5种类型的多发性硬化具体表现与分型如下：

1．RR-MS

分为两种情况：一是复发间期完全康复（图121-1）；二是复发间期有后遗症或残留部分功能障碍（图121-2）。