2 辨证论治

中风病急性期多以风、火、痰、瘀为主，恢复期和后遗症期则多转化为气虚、阴虚或兼有痰、瘀。中风病证候演变迅速，应注意证候的动态时空性特征，根据病程进展的不同时点，辨别出相应的证候要素及其组合特征，指导临床遣方用药，判断预后。

释义

●中风病常见的证候要素是风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢，病位主要在脑。中风病的治疗原则，在整体观念和辨证论治的基础上，通过四诊收集到的临床资料，进行全面的分析和综合，认识更加全面和系统，从而指导辨证，实施理法方药。中风病的中医药治疗模式是辨病与辨证相结合、整体性与个体化相结合，即以辨证论治为原则，据证立法、依法选方，并根据中风病病程各阶段的证候动态变化随时易法更方，做到理法方药统一。

2.1 急性期的治疗

发病3日以内往往病情变化迅速，1周之内病情仍可继续加重。中脏腑痰热内闭清窍者，以清热化痰、醒神开窍为法，腑气不通者及时通腑泄热；痰湿蒙塞清窍者，以涤痰开窍为主，兼有气虚者需及时扶助正气。中经络表现为风痰阻络者，以息风化痰、活血通络为法，缺血性中风可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。

发病1～2周神志转清者可按照中经络辨证论治，以化痰通络为主，缺血性中风可继续选用活血化瘀的中药注射液治疗。如风邪渐息，热象不明显，而渐显正气不足时，当注意尽早加用甘平益气之品以扶助正气。患者生命体征稳定后应注意早期介入康复治疗，可以同时采用针灸治疗。

释义

●中风病急性期患者病情变化较快，病机转化迅速，可出现病情迅速恶化，进而威胁生命。如发病时神志清楚表现为痰热腑实证者，可迅速出现神志障碍；发病时神昏者，可转化为内闭外脱、阴阳离绝而危及生命。收集中风病患者的中医四诊信息，观察病情变化，把握病势顺逆，及时发现中医病机的转化和证候的演变，关系到抢救的成败。重点观察神志、瞳神、大便以及舌脉的变化，从而判断中医证候的改变。如起病出现神昏者，多病情重，若大便通畅、神志转清者则预后较好，若出现昏愦不知，瞳神异常，甚至出现呕血、抽搐、高热、呃逆等，则病情危重，多难救治。

2.1.1 中经络

2.1.1.1 风痰阻络证

证候：半身不遂，口舌斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

病机：肝风夹痰上扰清窍，气血逆乱，脑脉痹阻，经络不畅。

治法：息风化痰，活血通络。

方药：化痰通络汤加减。

法半夏9g，白术9g，天麻12g，胆南星6g，丹参15g，香附9g，酒大黄6g。

加减：急性期，病情变化较快或呈现进行性加重，风证表现较为突出者，加入钩藤后下15g，石决明先煎30g，珍珠母先煎30g以平肝息风；若出现呕逆痰盛、舌苔厚腻者，可加茯苓9g，陈皮6g，桔梗9g，或合用涤痰汤加减以祛痰燥湿；痰浊郁久化热出现舌质红、苔黄腻者，加黄芩9g，栀子6g，瓜蒌30g，天竺黄6g以清热化痰；若瘀血重，伴心悸胸闷、舌质紫暗或有瘀斑者，加桃仁9g，红花9g，赤芍9g以活血化瘀；若头晕，头痛明显者，加菊花9g，夏枯草9g以平肝清热。

释义

●风痰阻络证常见于缺血性中风急性期，以风、痰、瘀证候要素为主，如治疗不当易转化为痰热证，因而在化痰通络汤中选用少量酒大黄清热化瘀，以防腑实证形成。

2.1.1.2 风火上扰证

证候：半身不遂，口舌斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，苔黄腻而干，脉弦数。

病机：肝郁化火，阳亢风动，风火相扇，气血逆乱，直冲犯脑。

治法：平肝息风，清热泻火。

方药：天麻钩藤饮加减。

天麻9g，钩藤后下15g，石决明先煎30g，川牛膝9g，黄芩9g，栀子9g，夏枯草9g。

加减：头晕头痛者，加菊花9g以清利头目；心烦不寐者，加莲子心9g，炒酸枣仁15g以清心除烦；口干口渴者，加麦冬9g，生地黄15g以养阴生津；苔黄腻者，加胆南星6g，天竺黄6g以清化痰热；便干便秘者，加大黄后下6～10g以通腑泄热。

释义

●在选用天麻钩藤饮为基本方治疗风火上扰证的同时，可选用清开灵注射液20～40mL，加入5%葡萄糖溶液250～500mL中静脉滴注，每日1次。清开灵注射液（成分：胆酸、珍珠母、猪去氧胆酸、栀子、水牛角、板蓝根、黄芩苷、金银花）是在中国古代名方安宫牛黄丸基础上经过剂型改革而制成的中药针剂，具有清热解毒的功效。广东郭新峰在严格的质量评价的基础上，对清开灵的临床疗效与安全性进行了系统评价。清开灵治疗（痊显率）的效应值（试验组与对照组疗效的比）OR=2.10,95%可信区间CI[1.62, 2.72]：降低病死率的效应值OR=0.46,95%CI[0.17,1.29]：未发现不良反应。（Ⅰa级证据，有选择性的推荐使用）

2.1.1.3 痰热腑实证

证候：半身不遂，口舌斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头痛目眩，咳痰或痰多，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

病机：痰热上扰清窍，阻滞中焦，气机升降失常，腑气不通。

治法：化痰通腑。

方药：星蒌承气汤加减。

瓜蒌30g，胆南星6g，大黄后下9g，芒硝冲服9g。

加减：若不能及时通畅腑气，则导致清阳不升，浊阴不降而使清窍蒙塞，加重病情，大黄、芒硝的用量需根据病人的体质而定，以大便通泻为度，不宜过量，防止耗伤正气。热象明显者，加黄芩9g，栀子9g以苦寒清热；年老体弱津亏者，加生地黄15g，麦冬9g，玄参9g以养阴生津；出血性中风无继续出血征象时，可用抵当汤加减以破血化瘀，通腑泄热。

释义

●王永炎院士首倡中风急性期的腑实痰热病机，认为中风病的病人或素食肥甘厚腻，形体肥胖，或素病久虚，脾胃虚弱，痰浊内生，阻于中焦，郁而化热，痰热中阻，枢机不利，清阳不升，气血不能上乘，脑窍失养。胃气不降，传化失常，浊邪不降，痰热不去，转而上逆，上扰脑窍，浊毒损及脑脉脑络，神机失用，发为中风，并创星蒌承气汤治疗本证。

●及时运用化痰通腑法治疗，一可通畅腑气，祛瘀通络，敷布气血，促进半身不遂等症的恢复：二可清除肠胃痰热积滞，使浊邪不得上扰神明：三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外。正确运用化痰通腑法，掌握通下的时机，是治疗痰热腑实证的关键。一般腑气通后，即改用清热化痰等法治疗。若用药后虽大便已遍，但舌苔剥脱，舌质红或红绛，则为邪热伤阴之象，应改用清热养阴法。若采用星蒌承气汤治疗而仍腑气不通时，可改用大柴胡汤，或加入行气之品。

2.1.2 中脏腑

2.1.2.1 痰热内闭证

证候：起病急骤，神志昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体强痉拘急，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。

病机：风夹痰热上犯于脑，气血逆乱，清窍闭塞，神机失用。

治法：清热化痰，醒神开窍。

方药：羚羊角汤加减，配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。

羚羊角粉冲服0.6g，珍珠母先煎30g，竹茹6g，天竺黄6g，石菖蒲9g，远志9g，夏枯草9g，牡丹皮9g。

加减：烦躁不宁者，加夜交藤30g，莲子心9g以清心安神；头痛重者，加石决明先煎30g以平肝潜阳；痰多者，加竹沥30mL，胆南星6g，浙贝母9g，瓜蒌30g以清热化痰；热甚者，加黄芩9g，栀子9g以清热除烦。

本证宜选安宫牛黄丸治疗，一般1次1丸，1日2次，温水送服或鼻饲。病情重者，可每6～8小时服1丸。神昏谵语，或肢体抽搐者，也可用黄连解毒汤送服局方至宝丹，1次1丸，每8小时服1丸。

释义

●痰热内闭证首选安宫牛黄丸和羚羊角汤加减进行治疗。（证据级别Ⅳ，有选择性的推荐）若同时合并有大便秘结或数日未行，可选用或加用通腑法治疗，有利于神志的恢复和病情的好转。（证据级别Ⅳ，有选择性的推荐）

●痰热证患者亦可选用与安宫牛黄丸有相似功能主治的安脑丸（片）治疗。1日2次，口服或鼻饲；或遵医嘱。

2.1.2.2 痰蒙清窍证

证候：神志昏蒙，半身不遂，口舌斜，痰声辘辘，面白唇暗，静卧不烦，二便自遗，或周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。

病机：湿痰内蕴，夹内生之风，蒙塞清窍，脑髓血脉受损，神气伏匿不出。

治法：温阳化痰，醒神开窍。

方药：涤痰汤加减，配合灌服或鼻饲苏合香丸。

法半夏9g，茯苓9g，枳实9g，陈皮9g，胆南星6g，石菖蒲9g，远志9g，竹茹6g，丹参15g。

加减：四肢不温，寒象明显者，加桂枝6g以温阳通脉；舌质淡、脉细无力者，加生晒参单煎6g以补益元气；舌质紫暗或有瘀点、瘀斑者，加桃仁9g，红花9g，川芎9g，地龙9g以活血通络。

释义

●苏合香丸（出自《太平惠民和剂局方》），每次1丸，每日1～2次，灌服或鼻饲。痰湿蒙塞清窍证的患者也可合并醒脑静注射液治疗。

2.1.2.3 元气败脱证

证候：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌蜷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。

病机：痰湿蒙神或痰热内闭日久，耗伤正气，元气败脱。此证多见于病情危笃之时，属中风危候，多难救治。

治法：扶助正气，回阳固脱。

方药：参附汤加减。

生晒参单煎15g，附子先煎9g。

加减：汗出不止者加黄芪30g，山茱萸9g，煅龙骨先煎15g，煅牡蛎先煎15g，五味子9g以敛汗固脱；兼有瘀象者，加丹参15g，赤芍9g，当归9g以活血通络。

释义

中风病脱证则以扶正固脱为法，若见冷汗、肢厥者，合用四逆汤（出自《伤寒论》）；若见发绀息微、心率加快、舌红而干、脉细欲绝者，合用生脉散（出自《备急千金要方》）加减：内闭外脱者，可以兼用醒神开窍与扶正固脱法。

2.1.3 常见变证的治疗

中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。

2.1.3.1 呃声短促不连续、神昏烦躁、舌质红或红绛、苔黄燥或少苔、脉细数者，可用人参粳米汤加减，药用西洋参单煎6g，粳米30g以益气养阴，和胃降逆；如呃声洪亮有力、口臭烦躁，甚至神昏谵语、便秘尿赤、腹胀，舌红苔黄、燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者，选用大承气汤加减，药用大黄后下15g，芒硝冲服9g，厚朴9g，枳实9g，沉香粉冲服1.5g以通腑泄热，和胃降逆；如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤（经验方）治疗，药用炒刀豆9g，青皮6g，枳壳9g，旋覆花包煎9g，法半夏6g，枇杷叶9g，莱菔子9g，鲜姜3g以和胃理气降逆；兼气虚加生晒参单煎6g。

2.1.3.2 出现呕血、神志迷蒙、面红目赤、烦躁不安、便干尿赤、舌质红、苔薄黄，或少苔无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减，药用水牛角先煎30g，生地黄30g，赤芍9g，牡丹皮9g以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉、大黄粉等鼻饲。如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。

2.2 恢复期的治疗

发病2周以后病情平稳者，辨证选用益气活血、育阴通络的方药治疗，仍以痰瘀阻络为主者可予化痰通络法。此阶段应加强康复训练，并配合针灸治疗。常见证候的辨证论治如下：

2.2.1 气虚血瘀证

证候：半身不遂，口舌斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，面色白，气短乏力，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，有齿痕，舌苔白腻，脉沉细。

病机：正气不足，血行不畅，瘀滞脑脉，阻滞经络。

治法：益气活血。

方药：补阳还五汤加减。

黄芪30g，当归9g，桃仁9g，红花9g，赤芍15g，川芎6g，地龙9g。

加减：气虚明显者，加党参15g，或太子参15g以补益中气；言语不利者，加远志9g，石菖蒲9g，郁金9g以豁痰开窍；心悸喘息者，加桂枝6g，炙甘草6g以温阳通脉；肢体麻木者，加木瓜30g，伸筋草15g以通经活络；下肢瘫软无力者，加续断9g，桑寄生15g，杜仲9g，川牛膝9g以滋补肝肾；小便失禁者，加桑螵蛸9g，益智仁9g以固摄下焦。肢体拘挛疼痛属血瘀重者，加莪术9g，水蛭3g，鬼箭羽15g，鸡血藤30g以活血通络；或补阳还五汤减黄芪，加蒲黄包煎15g，苏木9g, 虫6g，豨莶草30g以祛瘀通络。

释义

●气虚血瘀证常出现于中风病恢复期，若急性期出现气虚证的表现，也应及早给予甘平益气之品，但注意黄芪不宜重用，以免助热生火，加重病情。

2.2.2 阴虚风动证

证候：半身不遂，口舌斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

病机：肝肾阴虚，阴不制阳，内风扇动，气血逆乱，上犯虚损之脑脉。

治法：育阴息风，活血通络。

方药：育阴通络汤加减。

生地黄15g，山茱萸9g，钩藤后下15g，天麻9g，丹参15g，白芍9g。

加减：本证也可见于中风急性期患者。夹有痰热，加天竺黄6g，胆南星6g以清化痰热；心烦失眠，加莲子心9g，夜交藤30g，珍珠母先煎30g以清心安神；头痛头晕重者，加石决明先煎30g，菊花9g以平肝清热；半身不遂而肢体拘急麻木，加当归15g，鸡血藤30g，水蛭3g以活血通络。

释义

●中风病恢复期患者表现为阴虚证者，如再次出现头晕、目眩、肢体阵阵麻木等肝风动越之象时，可选用镇肝熄风汤（出自《医学衷中参西录》）加减治疗。

2.3 后遗症期的治疗

中风后遗症期应加强康复训练，采取中药、针灸、推拿等综合治疗方法，促进语言和肢体功能的恢复，并注意改善患者认知功能、情感障碍和生活质量等，同时积极预防复发。大部分患者表现为气虚血瘀、阴虚风动或阴虚血瘀的证候，仍可辨证选用补阳还五汤、育阴通络方加减治疗。见肝肾亏虚、肾阳不足者，给予滋补肝肾，温肾助阳，可予六味地黄丸、金匮肾气丸或地黄饮子加减治疗。

释义

●中风病后遗症期主要治疗目的在于改善患者的认知功能、情感障碍和生活质量等，提升患者自信心，除了针灸、推拿等治疗外，还可以运用中药膏方治疗。

2.3.1 以言语謇涩或不语为主要症状者，可辨证服用中药并配合针灸治疗。痰浊阻窍者，以除痰开窍为法，可选《医学心悟》解语丹加减。药用天麻9g，全蝎6g，白附子6g，制天南星6g，天竺黄6g，石菖蒲9g，郁金9g，远志9g，茯苓9g。肝肾不足者，治以补肝肾，益脑髓；可选地黄饮子合解语丹加减；药用熟地黄15g，山茱萸9g，茯苓15g，肉苁蓉15g，巴戟天9g，石菖蒲9g，远志9g，郁金9g，制天南星6g，天竺黄6g。

2.3.2 肢体痉挛为主者，给予中药、针灸、推拿治疗，并积极进行康复训练。可选用芍药甘草汤或枳实芍药散加减，以柔肝缓急，舒筋活络。

2.3.3 吞咽障碍者，予化痰开窍法治疗，选用解语丹或涤痰汤加减治疗。兼有肝肾不足者，合用金匮肾气丸或左归丸等补益肝肾之品。同时配合针灸治疗，并在专业人员指导下进行吞咽功能训练。

2.3.4 中风后逐渐出现近事遗忘、反应迟钝者，应注意防治中风后痴呆，以滋补肝肾、化痰开窍、活血通络等法治疗。具体治疗原则和辨证论治方药参照健忘、血管性痴呆。