2 辨证论治

主要病机为阳不入阴，阴阳失调。主要病位在心，与肝、胆、脾、胃、肾等脏腑相关。虚证多属阴血不足，心失所养；实证多为火盛扰心，心神受扰。

治疗上应以补虚泻实、平衡阴阳为原则，通过调和脏腑最终达到宁心安神的目的。虚者宜补其不足；实者宜泻其有余；虚实夹杂者，应补泻兼顾，在泻实补虚的基础上安神定志，如养血安神、镇惊安神、清心安神，配合心理调适，消除紧张焦虑，保持精神舒畅。

2.1 心火炽盛证

证候：心烦不寐，躁扰不宁，口干舌燥，小便短赤，口舌生疮，舌尖红，苔薄黄，脉数有力或细数。

病机：五志过极，心火内炽，扰动心神，发为不寐。

治法：清心泻火，安神定志。

方药：安神丸加减。

黄连6g，炒酸枣仁12g，黄芩9g，栀子9g，龙齿先煎12g，柏子仁9g，远志9g，连翘9g，生地黄9g，当归12g，炙甘草6g。

加减：若胸中懊，胸闷烦恶者，加淡豆豉9g，竹茹6g以宣通胸中郁火；若便秘溲赤者，加大黄后下6g，淡竹叶6g，琥珀粉冲服1.5g引火下行，以安心神。

释义

●《景岳全书·不寐》曰：“若心虚火盛，烦乱内热而怔忡不寐者，安神丸。”安神丸中朱砂、黄连清心火，除烦热；生地黄、当归养血行血，除虚热；甘草调和诸药。

2.2 肝郁化火证

证候：急躁易怒，不寐多梦，甚至彻夜不眠；伴有头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉弦而数。

病机：恼怒伤肝，肝失条达，气郁化火，上扰心神则不寐。

治法：疏肝泻热，佐以安神。

方药：龙胆泻肝汤加减。

龙胆草6g，黄芩9g，栀子9g，泽泻9g，车前草9g，当归12g，生地黄9g，茯神9g，龙骨先煎30g，牡蛎先煎30g，柴胡6g，甘草6g。

加减：若胸闷胁胀，善太息者，加香附12g，郁金9g以疏肝解郁；若头晕目眩，头痛欲裂，不寐欲狂，大便秘结者，可用当归龙荟丸。

释义

●辨证要点：本证多由情志所伤、愤怒伤肝、肝失条达、气郁化火、上扰心神所致，临床表现以急躁易怒而不寐者，口苦咽干，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉弦而数。

●头晕、耳鸣者，可加天麻9g，钩藤后下10g，石决明先煎9g以平肝降火。

●中成药可选用龙胆泻肝丸，1次3～6g,1日2次；加味逍遥丸，1次6g,1日2次。

●龙胆泻肝汤出自《兰室秘藏》，一项随机对照试验表明，龙肝泻肝汤加减治疗不寐疗效优于西医治疗组。（证据级别Ⅰb）

●一项随机对照实验表明，柴胡加龙骨牡蛎汤加减（柴胡10g，黄芩10g，茯苓10g，桂枝5g，生龙牡各30g，清半夏10g，生赭石30g，生大黄后下6g，生姜5g，大枣5枚，生白芍15g，生地15g，栀子10g，郁金10g）治疗不寐的肝郁化火证与硝西泮对照组比较，对改善睡眠有良好的近期和远期疗效，并可使心烦易怒、头痛、胸闷胁痛等症状得到明显改善，未见副作用。（证据级别Ⅰb）

2.3 痰热内扰证

证候：胸闷，心烦不寐，泛恶嗳气，伴有头重目眩，口苦，舌红，苔黄腻，脉滑数。

病机：宿食停滞，脾失健运，积湿生痰，因痰生热，痰热扰心而不寐。

治法：清化痰热，和中安神。

方药：黄连温胆汤加减。

黄连6g，枳实9g，竹茹6g，法半夏9g，陈皮9g，茯苓12g，栀子9g，远志9g，甘草6g。

加减：若心悸动甚，惊惕不安者，加珍珠母先煎30g以镇惊定志；若经久不寐或彻夜不寐，大便秘结者，用礞石滚痰丸以降火泻热，逐痰安神；若不寐伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，舌苔腻，脉滑者，用半夏秫米汤以通调阴阳；若宿食积滞较甚，嗳腐吞酸，脘腹胀痛者，可加保和丸消导和中以安神。

释义

●辨证要点：本证多因宿食停滞，脾胃运化失常，积湿生痰，因痰生热，痰热扰心而不寐，多有心烦口苦、脘闷苔腻。

●黄连温胆汤来源于《六因条辨》，是由唐代孙思邈《千金要方》中温胆汤变化而来，具有清热、化痰、开窍、醒神、活血化瘀之功效。一项随机对照试验表明，黄连温胆汤治疗不寐痰热扰心证临床疗效优于对照维生素联合舒乐安定组。（证据级别Ⅰb）

●可选用清火涤痰汤（《医醇 义》）：丹参15g，橘红、胆星、僵蚕各10g，菊花15g，杏仁、麦门冬各10g，茯神12g，柏子仁、贝母各10g，竹沥半杯，姜汁1滴。若痰食阻滞、胃中不和者，加半夏9g，神曲10g，山楂12g，莱菔子6g以消导和中；若多梦易惊易醒、心悸胆怯者，酌加生龙齿先煎10g，夜交藤12g，琥珀9g，柏子仁10g。

●专家经验方：柴芩温胆汤加减（柴胡10g，黄芩10g，清半夏10g，陈皮10g，胆南星6g，竹茹5g，合欢皮30g，炒酸枣仁30g，丹参20g，生龙骨先煎30g，生牡蛎先煎30g，五味子10g，首乌藤30g，珍珠粉冲服0.6g）。胸闷憋气者加瓜蒌仁以宽胸祛痰；心神不宁者加远志以养心安神。（证据级别Ⅴ）

●《景岳全书·不寐》曰：“痰饮之邪宜化痰，如温胆汤、六安煎、导痰汤、滚痰丸之属是也。”温胆汤理气化痰，清胆和胃，用于胆胃不和，痰热内扰。六安煎化痰止咳，理肺散邪，可用于风寒咳嗽及非风初感、痰阻气逆所致的失眠。导痰汤燥湿豁痰，行气开郁。滚痰丸用于湿热顽痰为患所致的失眠。（证据级别Ⅳ）

2.4 阴虚火旺证

证候：心烦不寐，心悸不安，腰膝酸软，伴头晕耳鸣，健忘遗精，口干津少，五心烦热，舌红，少苔，脉细而数。

病机：肾阴不足，肾水不能上济于心，心火不能下交于肾，虚热扰神则不寐。

治法：滋阴降火，养心安神。

方药：黄连阿胶汤加减。

黄连6g，黄芩9g，白芍9g，阿胶烊化6g，龙齿先煎12g，柏子仁9g。

加减：若心烦心悸，梦遗失精者，可加肉桂3～6g引火归原，与黄连共用交通心肾，则心神可安；也可选用天王补心丸以滋阴养血，补心安神。

释义

●辨证要点：本证多因久病或年事已高，肾水亏虚，心肾不交所致，以心悸心烦、头晕健忘、耳鸣、腰膝酸软、不寐等为主要表现。

●中成药：天王补心丸、知柏地黄丸、六味地黄丸。

●《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”该证属肾水亏于下、心火亢于上的心肾不交。故以大剂量黄连（4两）与黄芩清心火，阿胶、鸡子黄、芍药滋补肾阴，泻南补北，上下同治，使水火既济，阴阳协调。实验研究表明，黄连阿胶汤具有抗焦虑作用。（证据级别Ⅳ）

●心肾不交，可选用交泰丸（《医方集解》）交通心肾，补脑安神；若以心阴虚为主，可用天王补心丹；若以肾阴虚为主者，可用六味地黄丸加夜交藤、酸枣仁、合欢皮、茯神之类，以安神宁志，补心滋肾。

●专家经验方：百合地黄汤化裁方（百合30g，生地黄20g，知母10g，麦冬10g，五味子10g，合欢皮30g，首乌藤30g，炒酸枣仁30g，黄连6g，吴茱萸3g，佛手10g，炒麦芽10g，丹参15g，生龙骨先煎30g，生牡蛎先煎30g）。（证据级别Ⅴ）

2.5 心脾两虚证

证候：多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，头晕目眩，伴有四肢倦怠，面色少华，舌淡，苔薄，脉细无力。

病机：心脾亏虚，血不养心，神不守舍则不寐，可因久病或外伤、产后失血过多导致。

治法：补益心脾，养心安神。

方药：归脾汤或养心汤加减。

黄芪15g，龙眼肉6g，党参12g，白术12g，当归12g，茯神12g，炒酸枣仁15g，远志9g，肉桂6g，川芎9g，生姜6g，大枣9g，炙甘草6g。

加减：若心血不足者，可加白芍12g，阿胶烊化6g以养心血。如不寐较重者，酌加五味子6g，柏子仁9g以助养心安神；或加合欢花12g，夜交藤30g，龙骨先煎30g，牡蛎先煎30g以镇心安神。如兼脘闷纳呆，苔滑腻者，加法半夏9g，陈皮12g，茯苓12g，厚朴9g以健脾理气化痰。

释义

●辨证要点：本证多由于思虑过度，或平素气血不足，气血不能上达，脑海失养所致，以心悸健忘、面色少华、肢倦神疲等为主要表现。

●中成药：乌灵胶囊。口服方法：1次3粒，1日3次。（证据级别Ⅲb）柏子养心丸，1次6g，每日2～3次。（证据级别Ⅰb）

●归脾汤出自《济生方》。一项应用归脾汤治疗心脾两虚证不寐的临床研究表明，归脾汤在改善睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物应用、日间功能障碍七个方面的评分优于对照组（采用谷维素和艾司唑仑），毒副作用少，复发率低。（证据级别Ⅰb）

●《景岳全书·不寐》曰：“若思虑劳倦伤心脾，以致气虚精陷，而为怔忡、惊悸、不寐者，宜寿脾煎或归脾汤。”寿脾煎以归脾汤去黄芪、茯苓、木香、生姜、大枣，加山药、干姜、莲子肉组成，相比较更重视温阳与养心安神，可用于脾胃虚寒所致者。（证据级别Ⅳ）

2.6 心胆气虚证

证候：不寐多梦，易于惊醒，胆怯心悸，遇事善惊，气短倦怠，小便清长，舌淡，脉弦细。

病机：心胆气虚，心虚则心神不安，胆虚则善惊易恐。

治法：益气镇惊，安神定志。

方药：安神定志丸。

人参单煎6g，龙齿先煎30g，茯苓12g，茯神9g，石菖蒲9g，远志10g，琥珀粉冲服3g。

加减：若血虚阳浮，虚烦不寐者，宜用酸枣仁汤以养血安神，清热除烦；证情较重者，二方可以合用。

释义

●辨证要点：本证多由暴受惊恐，情绪紧张，或体弱心胆素虚所致，临床以入睡后易惊醒、遇事善惊、气短倦怠为主要表现。

●安神定志丸出自清代程国彭《医学心悟·卷四》。曰：“有惊恐不安卧者，其人梦中惊跳怵惕是也，安神定志丸主之。”原方为丸剂，辰砂为衣。若气短自汗者，加党参10g，五味子10g以补气养阴；若心悸较甚者，加生牡蛎先煎30g以加强镇静安神之力。（证据级别Ⅲb）

●酸枣仁汤见于张仲景《伤寒论》。曰：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”有研究应用代谢组平台技术发现，酸枣仁汤可能通过免疫系统和神经系统调节氨基酸和脂肪酸代谢，增加睡眠活动和5-羟色胺受体亲和力，由此推断可能通过5-羟色胺的激活发挥治疗效应。

●临床上针对顽固性不寐可选用血府逐瘀汤进行治疗。除根据患者脉沉弦或细涩进行判断之外，还可根据以下两个条件进行判断：一是按照王清任所说的“百方治之无效者”或“门前不应者”；二是不寐病程时间长，遵循“久病必瘀”“久病入络”进行治疗。（证据级别Ⅳ）