第六章 护理质量安全制度

一、护理安全管理制度

（1）严格执行各项规章制度和操作规程，保证护理质量和护理安全。

（2）在进行治疗护理操作时，严格执行查对制度，防止差错事故发生。

（3）加强急救药品、物品及器械管理，严格交接班制度，保持良好的应急工作状态。

（4）严格执行药品分类管理，毒、麻、限、剧，基数药品、贵重药品按规定要求使用和保管。

（5）加强特殊患者的管理，对昏迷患者及狂躁患者使用安全约束带等措施，密切观察患者的精神和心理活动，防止因护理不当发生意外事件。

（6）加强病区管理，及时消除环境中存在的不安全因素，定期检查氧气和电源标志是否明显，为患者提供良好的就医环境。

（7）对护理人员进行安全教育，制定并熟悉各种突发、意外事件的应急预案与程序。

（8）定期召开护患沟通会，向患者宣传安全知识，住院期间患者一律不得外出，遇有特殊检查或治疗需要外出时必须要有医务人员陪同。

二、护理查对制度

（一）医嘱查对制度

（1）医生开具医嘱后，由护士正确转抄在执行单上。转抄医嘱后，须查对无误方可执行，应做到每班查对，并作好登记，转抄医嘱者与查对者均须签全名。

（2）临时即刻执行的医嘱经两人查对无误，方可执行；抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述一遍，与医生核对无误后，方可执行；

（3）整理医嘱后，需经另一人查对无误，方可执行；对有疑问的医嘱必须先问清楚后，方可执行。护士长参加每周医嘱总查对1次，并登记签名。发现问题，及时补救。

（二）服药、注射、输液查对制度

（1）服药、注射、输液必须严格执行“三查七对一注意”。

三查：服药、注射、处置前查，服药、注射、处置中查，服药、注射、处置后查；

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

一注意：有效期。

（2）备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质、安瓿、针剂、玻璃瓶口有无松动、裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。

（3）摆药后必须经第二人核对方可执行。

（4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）发药或注射时，患者如提出疑问，应及时查对清楚，方可执行。

（三）输血查对制度

（1）查采血日期，血液有效期，血液有无凝血块或溶血，血袋有无漏气、裂痕。

（2）查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集、溶血现象。

（3）查患者床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量。

（4）输血前，必须经二人核对无误，方可执行。

（5）输血完毕，保留血袋24小时以备必要时送检。

（四）饮食查对制度

（1）每日查对医嘱后，核对病员床前饮食卡、床号、姓名及饮食种类。

（2）及时告诉患者饮食要求，指导患者合理膳食。

（3）督促、指导患者按要求进食。

（五）手术患者查对制度

（1）术前准备接患者时，严格查对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法、术前用药、药物过敏试验结果、配血报告及禁食情况。

（2）手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上内容，无误后再开始手术。

（3）查对无菌包日期、指示胶带和包内的灭菌指示卡是否合格，以及手术器械是否齐全。

（4）凡体腔或深部组织手术，应在关闭缝合前，核对纱布垫、缝针、器械的数目，无误后，方可关闭缝合伤口。

（5）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理申请单送检。

三、分级护理制度

（一）特级护理

1．病情依据

（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

（2）重症监护患者。

（3）各种复杂或者大手术后的患者。

（4）严重创伤或大面积烧伤的患者。

（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。

（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

2．护理要求

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。

（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（3）根据医嘱，准确测量出入量。

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

（5）保持患者的舒适和功能体位。

（6）实施床旁交接班。（二）一级护理

1．病情依据

（1）病情趋向稳定的重症患者。

（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

2．护理要求

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

（5）提供护理相关的健康指导。

（三）二级护理

1．病情依据

（1）病情稳定，仍需卧床的患者。

（2）生活部分自理的患者。

2．护理要求

（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

（5）提供护理相关的健康指导。

（四）三级护理

1．病情依据

（1）生活完全自理且病情稳定的患者。

（2）生活完全自理且处于康复期的患者。

2．护理要求

（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（4）提供护理相关的健康指导。

四、执行医嘱制度

（1）护士应遵医嘱对患者实施各种治疗和护理。

（2）值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间，填写各种执行卡。

（3）执行者应根据执行卡内容严格执行“三查七对一注意”。

（4）除抢救患者外，一般不执行口头医嘱。

（5）抢救患者时对医生下达的口头医嘱，护士应复述一遍确认无误后再执行，并监督医生补开医嘱。

（6）对有疑问的医嘱要问清后再执行。

（7）护士每班要查对医嘱，每周由护士长组织查对一次，做好查对记录并签名。

附：医嘱“五不执行”规定

（1）口头医嘱不执行（抢救除外）。

（2）医嘱不全不执行。

（3）医嘱不清不执行。

（4）用药时间、剂量不准不执行。

（5）自备药物无医嘱不执行。

五、护士值班、交接班制度

（1）值班护士应严格遵守规章制度，坚守工作岗位，认真履行职责，保证各项治疗护理工作，及时准确的进行。未经护士长同意，不得擅自调换班次。

（2）严格按分级护理要求巡视患者，发现病情变化及时向值班医生反映并作好相应的处置。遇重大问题及时向护士长和行政值班报告。

（3）做好急救药品、器械、财产的交接并按项目填写清楚。

（4）值班护士必须在交班之前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品，并为下一班做好物品准备。

（5）每班必须按时交接班。接班者提前15分钟到科室，清点物品及药品，详细阅读交班报告、护理记录，了解病员动态，然后与交班护士一起巡视病房，重点病员床边交班。在接班者未到或未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

（6）交接班中如发现病情、治疗、物品等交代不清，应及时查问。接班时发现问题由交班者负责，接班后再发现问题，则由接班者负责。

（7）每天早晨医护集体交班，由夜班护士作夜班护理交班报告，护士长交代有关事项和各项工作安排，时间不宜超过15分钟。会后由护士长带领白夜班护士共同查看病房，患者病情及病房管理情况。

（8）口头及床边交班内容包括本班医嘱执行情况，各种处置完成情况，危重患者护理及基础护理完成情况，各种导管固定和引流情况。

六、抢救工作制度

（1）各科抢救工作应在科主任领导下，由护士长负责组织协调。对重大抢救必须根据病情提出抢救方案，并立即报告主管部门和院领导。

（2）抢救药品和器材必须齐备和完好，做到“四定”：定人、定位、定量、定种类，后及时补充。

（3）值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

（4）参加抢救人员必须全力以赴，分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。医生未到之前，护理人员应根据病情及时处理并做好抢救准备。如：吸痰、给氧、测血压，建立静脉通道等。

（5）严密观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅，记录要及时详细，用药处置要准确，对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

（6）在抢救过程中，正确执行医嘱。在执行口头医嘱时，必须复述一遍，经核实后方可执行；保留所用药品的安瓿，须经二人核对后方可弃去。抢救结束6小时内据实补写医嘱并签名。

（7）严格执行交接班制度，24小时内专人守护。对病情变化、抢救经过各种用药等要详细交接及记录。

（8）认真做好患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档和采取保护性约束，确保患者安全。

（9）做好抢救后的清理、补充、检查及家属安抚工作。

七、护理查房制度

（一）业务查房

（1）科室业务查房：每月组织1次。由护士长或责任护士主持，针对典型病例或护理问题进行查房，提出重点需解决的问题，展开讨论，达到增加知识，提高对疾病的认识，正确执行护理常规和操作规程，解决护理问题的目的。

（2）全院业务查房：每季度1次，由护理部组织。事先选择典型病例，所在科室做好准备，做中心发言，全院各科护士代表参加。以现场提问和答疑的方式进行。达到增进护理交流，拓展知识面，不断修正和完善护理工作流程，解决护理问题的目的。

（二）常规查房

（1）一般护理查房：由护理部组织，每月1次。检查护理规章制度执行情况，专科护理质量，危重患者护理，病区管理，护理文件书写等情况，纳入护理质量管理。

（2）护士长查房：每日不少于3次。对病区护理质量，危重患者护理，护士职责履行，护理措施落实，病区管理等工作进行检查、督促、落实，重点问题做好记录。

（3）整体护理查房：由护士长组织，对新入院、危重、特殊检查、等待手术及术后患者进行查房，提出护理问题，制定护理措施，完善护理记录。

（4）节假日查房：双休日、节日前，各级护士长应对本科急救设备、药品和物质准备情况进行检查落实，按规定进行护士排班，以保证节日期间护理工作安全。节日期间，各科护士长不定期抽查值班人员岗位职责及规章制度落实情况，指导节日期间危重患者抢救工作。春节、元旦、“五一”、“十一”前由护理部组织，对全院各临床护理单元进行安全巡查，了解节日工作安排及物资设备准备情况，并针对存在的问题提供现场指导。

八、安全用药管理制度

（1）遵医嘱及时准确用药。

（2）用药要严格执行“三查七对一注意”，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。必要时患者（或家属）参与确认。

（3）口服药要做到送药到手，看服到口，及时收回空药杯。

（4）注射药物需两人核对；静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量，注明加药者姓名和时间，由另外一名护士核对并签名后方可用于患者。

九、用药后观察制度

（1）护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。

（2）对易发生过敏反应的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。

（3）应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。

（4）定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。

（5）做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。

（6）护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。

十、护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度

（一）不良事件定义

指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理不良事件。

（二）上报范围

（1）可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就要报告。

（2）濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。

（三）上报程序

（1）一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后上报护理部。

（2）严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务科、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。

（四）结果分析

不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。

五、免罚及奖励

（1）对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给患者造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。

（2）对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

（3）对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

十一、护理差错事故的分类及判定标准

护理缺陷是指在护理活动下，因违反医疗卫生法律、规章和护理规范等造成护理技术服务管理等方面的失误。护理缺陷与护理差错事故判定标准不尽相同，护理缺陷包含内容比较广，包括事故、差错及未构成差错的缺点。

（一）护理事故及判定标准

在护理活动中，有下列护理行为之一者即为事故。

（1）护理人员工作失职，如交接班不认真，观察病情不严密，不按时巡视病房等，未能及时发现病情变化而丧失抢救时机，造成患者死亡及严重的人身损害者。

（2）护理人员严重违反操作规程，如不认真执行医嘱及查对制度，输错血、打错针、发错药；护理不到位发生严重烫伤、Ⅲ度褥疮；对昏迷、躁动患者或小儿未采取安全措施致使患者坠床、结扎止血带未及时解除造成组织坏死、肢体残疾等；构成上述事件，造成患者严重不良后果或人身损害者。

（3）手术室器械护士或巡回护士，清点纱布、器械有误以致使纱布或器械等异物滞留在患者体内或软组织内。

（4）护理人员在对急、危、重患者的抢救过程中，抢救药品及物品准备有误，延误抢救时机造成患者死亡或严重人身损害者。

（5）发放未消毒或过期的手术包等物品，造成严重感染者。

（6）局部注射造成组织坏死，体表面积成人大于2%，儿童大于5%者。

（二）护理差错的分类及判定标准

根据差错程度可分为严重差错和一般差错两大类。

（1）严重差错：指在护理活动中，由于护理人员自身原因或者技术原因给患者造成严重不良后果，但尚未构成护理事故者。凡具有下列行为之一应视为严重差错。

1）护理人员未认真执行医嘱及查对制度，错用、漏用“毒、麻、限、剧”药及特殊治疗用药（如抗肿瘤药物、特殊心血管药物、抢救用药、麻醉药、胰岛素等）或上述药物发生给药浓度、给药剂量、给药时间、给药途径等错误，给患者造成严重不良后果或重大影响者。

2）护理人员违反操作规程。如使用过敏性药物时，错用或未按规定做过敏试验或原有药物过敏史者给予用药；错抱婴儿但及时发现，采集胸水、腹水、血液、体液等标本时，由于采错标本、贴错标签、错加抗凝血药需重新采集或损坏、遗失活检组织送检标本等，造成严重不良后果或重大影响者。

3）因护理不当，如造成Ⅱ度压疮，浅Ⅱ度以下烫伤或婴儿臀部糜烂，手术时体位不当造成患者皮肤压伤及功能障碍者，卧床患者因护理不当发生坠床等，造成严重不良后果或重大影响者。

4）在输液过程中，因护理不周所致刺激性或浓度较大的药品漏于皮下，引起局部坏死者，体表面积成人小于2%，儿童小于5%者。

5）因工作失职，误发放未灭菌或灭菌不合格物品造成重大影响者。

6）护士缺乏慎独意识，涂改病历，弄虚作假造成重大影响者。

7）将新生儿腕带挂错，或母乳喂养时错抱新生儿，虽经发现并予纠正，但造成重大影响者。

（2）一般差错：指在护理活动中，由于护理人员自身原因或技术原因发生差错，但未给患者造成不良影响或轻度影响者。例如具有下列护理行为之一者应视为一般差错。

1）由于交接班不清，使一般治疗中断或者遗漏者。

2）未认真执行查对制度，进行一般性药物治疗时打错针、发错药、做错治疗，对患者未造成不良影响者。

3）临床护理（包括基础、重症、专科护理等）未达到标准要求，但未造成不良后果者。

4）各种护理记录不符合有关规定要求，项目填写不齐全，但未造成不良影响者。

5）标本留置不及时，但未影响诊断者。

6）各种引流管不畅未及时发现，处理或护理不当致引流管脱落而需重新插管，但无不良后果者。

7）因管理不善致使抢救药品、物品未达完好状态，未造成不良后果者。

8）因护理不周发生婴儿臀部轻度糜烂者。

（三）护理缺点

在护理活动中，虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正，且未给患者造成任何不良影响者。例如未认真执行查对制度，发错维生素类药物、营养类药物等未造成不良影响者；未认真落实护理安全制度，护士给患儿执行治疗后未立即放置床档，及时发现未造成不良影响等。

十二、护理差错事故防范方法

（1）各班护理人员必须严格执行护理查对制度及交接班制度，逐项落实，层层把关。

（2）坚持护士长“五查”，即早晨交班前查夜班工作；上午10:00查晨间护理；上午下班前查各项治疗、处置、医嘱核对执行情况；下午上班后查当班情况；上午下班前查全天工作任务完成情况。

（3）严格执行分级护理制度，对危重患者要严密观察，发现病情变化及时报告医生，并做好急救准备。

（4）加强急救药品、设备和器械管理，保证急救工作的正常进行。

（5）制订护理计划，做好各项护理记录，加强基础护理，防止发生护理并发症。

（6）坚持护理业务学习和查房，针对本科疾病特点、疑难病例及危重患者监护等问题，组织专题学习或讨论。

（7）科室指定专人分管各类物品、药品和仪器设备，定期检查，做好维修、保养、补充工作，保证物品供应、药品齐全无过期、仪器设备功能完好。护士长每月不定期清查一次，并做好记录。

（8）发生差错事故，及时组织讨论，制定整改措施。每月召开护理缺陷分析会，对当月护理执行情况进行分析总结，找出问题原因，吸取教训，制定对策或整改措施。

（9）对新上岗护理人员或实习进修人员要进行岗前及岗位培训，学习各项护理工作制度护理常规及操作规程等，指派具有带教资格的老师带教。

（10）严格按规定进行排班，保证班次和人次，不得随意更改排班模式。特殊情况需变动时，要向护理部提出申请，经审核同意，方可执行。

十三、住院患者皮肤压疮登记报告制度

（1）发现皮肤压疮，无论是住院后发生还是入院前从院外带入，均要在24小时内报告护理部，并作好登记。

（2）由科室质控员填写《皮肤压疮观察评估表》。

（3）积极采取措施密切观察皮肤情况，并及时准确记录。

（4）当患者转科时，应将记录单交由所转科室继续填写；当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部存档。

（5）如隐瞒不报，一经发现与科室护理质量管理成绩挂钩。

十四、护理文件书写管理制度

（1）护理人员要严格按《医疗机构病历书写规范》书写。

（2）各科室每月进行护理文件书写质量检查与分析，做好记录。

（3）护理部每季度组织评审。

（4）护理文件书写合格率≥90%。

十五、重要护理操作告知制度

（1）对高难度、风险性、有创操作，实施前必须提前告知。

（2）操作前向患者告知该操作的目的，必要性和操作方法，以及由此产生的不适或意外，取得患者的配合，必要时签字。

（3）操作中关键环节要随时解释，尽量减轻患者的痛苦。

（4）无论何种原因导致操作失败时，应礼貌致歉，取得患者的谅解。

十六、抢救及特殊事件报告处理制度

（1）对于各科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗应及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好的组织力量实行有效的抢救和治疗。

（2）须报告的重大抢救及特殊病例

1）涉及灾害事故及突发事件所致死亡3人及以上同时伤亡6人以上的抢救；

2）知名人士、高干、外籍、境外人士的抢救；

3）本院职工意外伤害或抢救；

4）涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救；

5）特大及危重病例的医疗及抢救；

6）大型活动和其他特殊情况中出现的患者；

7）涉及刑事案件的自杀和他杀；

8）突发甲类及乙类传染病患者。

（3）报告的内容：灾害事故，突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤亡病员的姓名、年龄、性别、致伤、病亡的原因、伤病员的病情、预后、采取的抢救措施等。

（4）报告的程序

1）参加抢救的医务人员应立即向科室领导及有关部门报告；参加院前、急诊及住院患者抢救的医务人员向医务科、护理部报告；参加门诊抢救的医务人员向门诊部报告；节假日夜间向院行政值班报告。

2）医务科、护理部、门诊部、院行政值班接到报告后应及时向院领导报告。