第三节 外科护理常规

一、外科护理常规

（一）外科一般护理常规

（1）患者入院后，热情接待患者，做好入院指导，并送患者至床旁，同时介绍环境，通知医师。

（2）按医嘱执行饮食及等级护理，填写床头卡。

（3）入院后测患者体温、脉搏、呼吸，每日4次，连续3日无异常者，改为每日1次。

（4）按医嘱送检大、小便。3日未解大便者，遵医嘱给予导泻药或灌肠。

（5）禁食、鼻饲、高热、昏迷、危重及大手术等患者，口腔护理每日2次。

（6）长期卧床患者，定时翻身，每2～3小时1次。

（7）有伤口者，观察其渗血、渗液情况，异常时及时报告医师。有管道外引流者，接无菌引流袋或瓶于床旁并观察引流是否通畅，记录引流物的性质、量和颜色。引流袋或瓶定期更换。

（8）遵医嘱进行给药、输液等治疗，并做好药物知识指导。

（9）注意安全防护，尤其是小儿、老人及意识障碍等患者。

（10）注意护患沟通，对患者进行疾病知识、特殊检查、特殊治疗及出院等指导。

（二）外科手术一般护理常规

1．术前护理

（1）按外科一般护理常规护理。

（2）配合医师为患者做各种检查，以了解手术耐受力，及时发现并治疗患者潜在感染灶（如牙龈炎等）。

（3）避免受凉致感冒。

（4）了解患者病情及心理状态，减轻焦虑和恐惧心理，以取得合作。

（5）指导患者为手术后变化的适应性锻炼；术前3日训练患者在床上排便，教会患者正确的咳嗽和咳痰的方法，术前2周戒烟。

（6）进行健康指导：如特殊检查、特殊治疗及术前准备等指导。

（7）手术前日

1）测体温、脉搏、呼吸、血压。

2）作卫生处置。

3）加强口腔护理。

4）按医嘱做药物过敏试验，并准确书写执行时间并签名。

5）备皮。

6）按医嘱抽血、作交叉配血。

7）胃肠道准备：根据手术性质、部位、范围给予相应的准备方法。手术患者一般在手术前12小时开始禁食，术前4小时禁水。全身麻醉手术，脊柱、腹部、盆腔手术患者，需排空大便，必要时术前晚灌肠1次。

8）睡前按医嘱给予镇静安眠药物，并观察睡眠情况。

9）患者如有咳嗽、发热、上呼吸道感染、皮肤感染、月经来潮等情况，及时报告医师，酌情处理。

（8）手术日晨

1）女患者梳理头发。

2）排尽大小便。遵医嘱留置尿管、胃管等。

3）取下患者非固定性义齿，以免术中脱落或咽下。贵重物品交家属或护士长、责任护士代为保管。带上身份识别标志——手腕牌。

4）测体温、脉搏、呼吸，必要时测血压。

5）术前半小时执行术前用药医嘱。

6）备好病历，根据手术需要备交叉配血单、输血申请单、X线片、胸带、腹带、四头带、术中用药及其他用物等，填写手术患者交接记录单，并带入手术室。

2．术后护理

（1）按麻醉方式、手术部位与方式，铺床及准备相关用物。

（2）迎接安置患者，了解术中情况，了解各种管道及皮肤等情况，清点带回物品，填写手术患者交接记录单。

（3）停止术前医嘱，执行术后医嘱。

（4）按医嘱执行饮食及分级护理。局部麻醉和小手术患者术后6小时可给普通饮食；全身麻醉但非消化道手术患者，术后6小时患者完全清醒且无恶心呕吐者，可先给流质，以后根据情况改为半流质或普食。

（5）根据手术部位与方式及病情选择合适的卧位。

（6）测患者体温、脉搏、呼吸，每日4次，正常3天后改为每日1次。

（7）密切观察患者全身状况，按医嘱测血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔及记录出入水量等。

（8）观察患者伤口渗血、渗液情况，保持敷料清洁、干燥，避免脱落，异常时及时报告医师。

（9）保持各种引流管通畅，观察并记录引流物的性质、颜色与量。定期更换引流袋或瓶。

（10）患者伤口疼痛时，遵医嘱给予镇静止痛剂。

（11）术后6～8小时有尿潴留者，可诱导排尿，必要时导尿。留置尿管者，注意保持会阴部清洁，尿道口消毒每日2次。

（12）加强基础护理，预防并发症。鼓励患者咳嗽及做深呼吸；指导或帮助患者每日清洁口腔2～3次；大手术、危重患者协助翻身，预防压疮。

（13）进行健康指导，如术后及康复训练等指导。

（三）麻醉后护理常规

1．麻醉复苏监护常规

（1）按外科手术一般护理常规及相应麻醉后护理常规护理。

（2）迎接安置患者，了解麻醉方式、手术部位与名称、术中情况、术后诊断等。交接皮肤及输液、引流等情况，填写交接记录及护理记录单。

（3）严密观察患者意识、瞳孔变化等，连续监测患者的心率、血压、血氧饱和度、呼吸、体温，必要时监测呼气末二氧化碳、动脉血压等，视病情设定报警上下限。随时记录患者生命体征变化。

（4）加强巡视，注意患者有无术后早期并发症：气道阻塞、低氧血症、高血压、低血压、呕吐、疼痛等，发现异常及时报告医师处理。

（5）冬季保暖，夏季防暑。高热患者按高热护理常规护理，低温患者复温时注意防止烫伤。

（6）视患者病情予鼻导管给氧，必要时面罩给氧或呼吸机辅助呼吸，并根据病情调节氧流量和氧浓度。上呼吸机者观察呼吸机运转及自主呼吸恢复情况。

（7）评估患者病情（循环、呼吸、血氧饱和度、意识及肌张力）掌握气管导管拔管时机，配合医师拔管。拔管后常规吸氧并观察患者呼吸、血氧饱和度变化，鼓励患者做深呼吸并协助患者咳嗽排痰。

（8）严密监护至患者苏醒。患者麻醉未苏醒前，注意约束其肢体，加床栏，妥善固定各种管道，防止发生坠床、管道脱落、自行拔管等意外。

（9）观察患者伤口渗血、渗液情况，保持敷料清洁、干燥，固定稳妥。发现异常及时报告医师处理。

（10）保持各引流管通畅，观察并记录引流液颜色、量与性状，发现异常及时报告医师处理。

（11）正确、及时执行各种医嘱，保持输液通畅，防止液体外渗，视患者病情调节输液速度，必要时用微量泵控制输液。

（12）正确留取各项检验标本并及时送检。

（13）患者呼吸、循环功能稳定，麻醉苏醒完全即可转出麻醉复苏室。转出时与病房医务人员详细交接班，尤其对使用镇痛泵者，交代有关注意事项。

2．全身麻醉后护理常规

（1）平卧，头偏向一侧（若为患儿则在肩部垫一薄枕，使头适当后仰），以保持呼吸道通畅，防止舌根后坠而阻塞呼吸道。清醒后卧位按相应疾病护理常规要求执行。

（2）全身麻醉但非消化道手术患者，术后6小时完全清醒且无恶心呕吐者，可先给流质，以后根据情况逐步改为半流质或普食。肠道手术患者，一般待肛门排气后才开始给少量流质，2～3日后可给全量流质。

（3）严密监护至患者完全清醒，观察并记录病情变化，麻醉未醒前，注意约束患者肢体，以防抓伤；妥善固定各管道，确保通畅。

（4）根据患者病情调节输液速度，并维持其通畅，防止液体外渗。

（5）冬季保暖，注意防烫伤；夏季防暑。

（6）加强基础护理，鼓励患者咳嗽及深呼吸，防止并发症。

3．蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）后护理常规

（1）去枕平卧6小时，患者如有头痛、呕吐，应报告医师。

（2）了解麻醉平面是否消失，按医嘱测血压、脉搏、呼吸等并记录于护理记录单上。

（3）术后6～8小时有尿潴留者，应诱导排尿，必要时导尿。

4．硬膜外阻滞麻醉（硬膜外麻醉）后护理常规

（1）平卧6小时，以后根据病情给予适当卧位。

（2）禁食6小时，以后按医嘱给饮食。

（3）按医嘱测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度并记录于护理记录单上。观察患者双下肢感觉与活动情况，以便及时发现麻醉后并发症（如硬膜外血肿）。

（4）术后6～8小时有尿潴留者，应诱导排尿，必要时导尿。

5．局部麻醉后护理常规

（1）术后无恶心、呕吐者给予正常饮食。

（2）按医嘱或根据患者病情测血压、脉搏、呼吸等，并记录于护理记录单上。

二、普通外科护理常规

（一）普通外科护理常规

1．普通外科一般护理常规

（1）按外科一般护理常规护理。

（2）评估患者的全身情况。询问患者有无腹痛、腹胀、腹泻及恶心、呕吐等情况；检查是否伴随腹肌紧张、压痛与反跳痛等腹膜刺激征；检查有无创面或肿块，有无引流管及引流情况；了解引流液的量、颜色、性质；了解进食及大小便情况。

（3）急腹症患者：① 禁食、禁饮，遵医嘱建立静脉通道。② 在诊断未明时禁止使用镇痛剂。

（4）危、急重症患者，严密监测生命体征、意识、腹部情况及其他病情变化，并记录。遵医嘱记录24h出入水量或每时尿量。

（5）了解患者的心理状态，为患者做好阶段性健康指导。

2．普通外科手术一般护理常规

（1）术前护理

1）按外科及普通外科一般护理常规护理。

2）胃肠道准备：肠道手术患者，术前3日进食半流质，术前2日进食流质，术前1日禁食：并于术前3日开始口服肠道不吸收抗生素及补充维生素K1；术前1日遵医嘱口服缓泻药物，或手术前晚清洁灌肠，以清洁肠道。

3）术前1日按手术要求准备手术区皮肤，如剖腹探查手术备皮范围：上至乳头连线，下至耻骨联合（如为下腹部手术则下至外阴部及股部上端），两侧至腑后线，用75%乙醇（酒精）洗净脐部污垢。

4）术前1日修剪指（趾）甲，洗澡或擦澡，更换清洁衣服，注意预防感冒。

5）开腹手术者，于术日晨留置胃管及导尿管。

6）了解患者的心理状态，做好术前心理指导。

（2）术后护理

1）按外科护理常规及相应麻醉后护理常规护理。

2）麻醉清醒后6小时患者取半坐卧位：腹部伤口用腹带固定：2～4小时翻身1次，防止压疮：病情允许下鼓励患者早期下床活动。

3）非胃肠道手术患者，麻醉清醒后即可进食；胃肠道手术患者，肛门排气后方可进食，并注意少量多餐，由流质、半流质过渡到普食。

4）遵医嘱监测患者生命体征和病情变化并记录，大手术患者，遵医嘱记录24小时出入水量或24小时尿量。

5）保持伤口敷料清洁、干燥。保持各引流管固定、通畅，观察并记录引流液的量、颜色和性质。

6）遵医嘱使用抗生素、止血药、护胃药和营养辅助药等。

7）口腔护理每日2次，至后拔除胃管，会阴部护理每日1～2次至拔除尿管。

8）做好出院指导，如药物、饮食、活动、创面及管道护理以及复诊的时间和注意事项等。

3．阑尾切除手术护理常规

（1）术前护理

1）按外科及普通外科术前护理常规护理。

2）患者禁食，遵医嘱输液，抗感染。

3）严密观察患者生命体征及腹部情况，如发现有坏疽性或穿孔性阑尾炎的征象，立即报告医师，并积极完善术前准备。

（2）术后护理

1）按外科及普通外科术后护理常规护理。

2）按相应麻醉后护理常规护理。

3）患者全身麻醉清醒或硬膜外麻醉6小时后，生命体征平稳，改半坐卧位。鼓励下床活动，促进肠蠕动恢复，防止发生肠粘连。

4）患者禁食，遵医嘱输液，待肠蠕动恢复后逐步恢复正常饮食。

5）严密观察患者生命体征及腹部情况，警惕术后伤口感染、出血、腹腔脓肿等并发症的发生。

6）有腹腔引流管者，保持引流管固定、通畅，观察并记录引流液的量、颜色和性质。

4．腹外疝手术护理常规

（1）术前护理

1）按外科及普通外科术前护理常规护理。

2）患者多饮水、多吃粗纤维食物，保持大便通畅。

3）避免致腹内压增高的因素：咳嗽、便秘，对前列腺肥大者，对症治疗，症状控制后择期手术。

4）严密观察局部情况：患者出现明显疼痛、伴有疝块突然增大、紧张发硬且触痛明显，不能回纳腹腔时，应警惕嵌顿疝的发生，立即报告医师紧急处理。

5）手法复位者，密切观察复位后腹痛、排气和排便情况，如有急性腹膜炎、肠梗阻征象，立即报告医师处理。

6）患者术前晚灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹胀及排便困难。

7）术晨入手术室前，嘱患者排空膀胱，以防术中误伤。

（2）术后护理

1）按外科及普通外科术后护理常规护理。

2）按相应麻醉后护理常规护理。

3）患者术后6～12小时，若无恶心、呕吐可进食流质，次日进食软食或普食。行肠切除肠吻合术后应禁食，待肠道功能恢复后，遵医嘱给予流质饮食，再过渡到半流质、普食。

4）术后12～24小时，置沙袋于切口上，酌情用丁字带托起阴囊，预防切口出血或阴囊血肿。

5）患者一般于术后平卧3～5日，可离床活动。年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝患者，可适当延迟下床活动时间。

6）患者保持大、小便通畅，避免用力排便；咳嗽、排尿困难者，及时对症处理，以免影响手术疗效。

7）观察患者伤口情况，警惕伤口感染。

8）出院指导：避免着凉，3个月内不宜参加重体力劳动和剧烈运动。

5．肛管疾病手术护理常规

（1）术前护理

1）按外科及普通外科术前护理常规护理。

2）做好手术野皮肤准备，保持肛周皮肤清洁。

3）患者术前3日进食少渣饮食，术前1日进食流质饮食。

4）患者术前3日遵医嘱口服肠道抗生素及液状石蜡。

5）术前1日遵医嘱口服泻剂清洁肠道或术前晚清洁灌肠。

（2）术后护理

1）按外科及普通外科术后护理常规护理。

2）按相应麻醉后护理常规护理。

3）患者术后2～3日进食流质，以后改为无渣或少渣饮食。

4）患者术后48小时内，禁食、控制排便，以减少对肛门创面的刺激。

5）观察患者肛周有无渗血、出血征象，若出现面色苍白、脉速、下腹痛等出血征兆，立即报告医师处理。

6）用1∶5000高锰酸钾溶液温水坐浴，每日2次，或用0.5%碘伏液涂擦创面，排便后及时清洗、坐浴或外涂0.5%碘伏，尽可能保持局部清洁、干燥。

7）出院指导，注意个人卫生，保持大便通畅，养成定时排便习惯

（二）乳腺外科护理常规

1．乳腺外科手术一般护理常规

（1）术前护理

1）按外科及普通外科术前护理常规护理。

2）指导患者进食高蛋白质、高热量、丰富维生素、清淡易消化食物。

3）皮肤准备：备皮范围上至锁骨上部，下至髂嵴，前至健侧腋前或乳头线，后过背部正中线，包括术侧上臂上1/3及腋窝部，同时做好全身清洁。

4）教会患者进行深呼吸、咳痰、肢体活动，训练床上大小便等；还应教会乳腺癌患者功能锻炼的方法和步骤。

（2）术后护理

1）按外科术后护理常规护理。

2）按相应麻醉后护理常规护理。

3）患者全身麻醉术后禁食、禁饮6小时后，如无呕吐，进食流质饮食，12小时后进食普食。

4）进食高蛋白质、高热量、丰富维生素、清淡易消化食物，忌食高脂肪饮食。

5）遵医嘱予以抗感染、止血、化疗等药物；如有呕吐，伤口疼痛，根据医嘱进行相应处理。

6）监测患者生命体征及严密观察病情，如伤口渗血、渗液情况及术侧上肢远端血运等。

7）保持腋下负压引流通畅，观察并记录引流液的量、颜色和性质。

8）出院指导：指导患者每月自查1次，乳腺良性肿瘤手术后3个月复查。乳腺恶性肿瘤手术后前4年每3～6个月复查1次，以后每年复查1次，尽可能避免术侧上肢负重，防止水肿发生。

2．乳腺癌根治手术护理常规

（1）术前护理

1）按乳腺外科手术前护理常规护理。

2）患者进食高蛋白质、高热量、丰富维生素、清淡易消化食物。

3）了解患者心理状态，介绍围术期注意事项，消除恐惧心理，增强治疗的信心。

4）根据手术部位备皮，如需植皮，备好供皮区皮肤。

5）准备带入手术室的用物，如胸带、三角巾等。

（2）术后护理

1）按外科及乳腺外科手术后护理常规护理。

2）饮食：术后1日患者开始进食高蛋白质、丰富维生素、低脂肪、易消化饮食。

3）药物使用：遵医嘱给予抗生素、止血药物；需化疗者，给予相应治疗；呕吐、疼痛者，遵医嘱给予对症处理，并教会患者非药物止痛方法，如放松训练法。

4）胸带加压包扎松紧适宜，三角巾固定并抬高术侧上肢置于功能位置。观察术侧上肢远端血运，注意有无肿胀及臂丛神经受损情况，避免术侧上肢负重、输液、测量血压等。

5）有引流管者，保持其固定、通畅，观察并记录引流液的量、颜色和性质。

6）功能锻炼：鼓励患者术后第1日床上活动，术侧上肢进行伸指、握拳、屈腕活动，双下肢尽早活动。术后第2日如无异常，即可离床活动。术后5～7日胸带松开，练习用术侧手扪对侧肩及同侧耳。术后7～10日，在无皮下积液的情况下，可逐渐抬高患肢、屈肘。术后2周，进行功能操锻炼，直至能自动高举至头（搭肩、梳头）。

7）出院指导：继续功能锻炼，创面避免使用刺激性肥皂，按医嘱服药、自查、复诊和化疗，注意5年内避孕。

3．乳腺良性肿瘤切除手术护理常规

（1）术前护理

1）按乳腺外科手术前护理常规护理。

2）准备带入手术室的用物，如胸带、三角巾等。

（2）术后护理

1）按外科及乳腺外科手术后护理常规护理。

2）按相应麻醉后护理常规护理。

3）患者局部麻醉手术后卧床休息2～4小时，硬膜外麻醉手术后去枕平卧6小时后，予半坐卧位。

4）局部麻醉手术后给予普食，硬膜外麻醉手术后禁食6小时后，如无异常给予普食。

5）遵医嘱给予抗生素、止痛剂等药物。

6）观察患者伤口敷料渗血情况，保持伤口加压包扎72小时，并观察有无胸闷等，必要时给予相应处理。如脓肿切开引流者，接负压引流装置于床旁，并保持通畅。

7）出院指导：保持伤口干燥，指导患者每月自查，3个月后复查。

三、泌尿外科护理常规

1．泌尿外科一般护理常规

（1）按外科一般护理常规护理。

（2）除特殊情况外，一般应鼓励患者多饮水。

（3）观察患者排尿情况，如尿量、尿色，有无排尿疼痛、尿频、尿失禁、尿潴留等。

（4）遵医嘱正确留取尿常规、尿培养标本，留取24h尿液标本时加防腐剂。

（5）协助做好静脉肾盂造影和B超等检查。凡泌尿系统器械检查或治疗后，应观察有无尿潴留、尿痛、血尿、寒战、发热等。

（6）漏尿患者注意保持床单干燥，预防压疮。

（7）留置导尿管的护理：

1）鼓励患者多饮水，一般为每日2～3L，以达到自行冲洗尿道、预防感染的作用。

2）定时放出集尿袋里的尿液，观察并记录引流液的量、颜色，必要时送检。

3）保持管道通畅，勿使管道扭曲受压，并防止引流液逆流（引流袋始终低于膀胱位置）。引流袋一般每周更换2次，泌尿系感染者隔日更换1次，如有脓尿、血尿者应每日更换。

4）保持会阴部清洁，每日必须作会阴部清洗，用络合碘棉球擦拭消毒，每日2次。

5）酌情更换导尿管。

6）健康指导：嘱患者导尿管不能自行拨出，以免损伤尿道。拔管前夹闭导尿管1～2日，定时开放，训练膀胱功能。

2．泌尿外科手术一般护理常规

（1）术前护理

1）按泌尿外科一般护理常规及外科术前护理常规护理。

2）泌尿生殖系结核患者，术前遵医嘱抗结核治疗2周以上。

（2）术后护理

1）按外科术后护理常规及相应麻醉后护理常规护理。

2）观察术后排尿情况及尿的颜色、量。

3）保持各引流管的通畅。

3．肾损伤护理常规

（1）按泌尿外科一般护理常规护理。

（2）有休克者按休克护理常规护理。

（3）患者绝对卧床休息2周，尿液清亮方可逐渐增加活动量。

（4）患者每次排尿后，留尿比色，观察肾脏有无出血及出血的程度。

（5）观察患者腹部情况，注意有无腹膜刺激症状。以了解是否合并有其他内脏损伤。若病情进行性加重，应及时报告医师。

（6）遵医嘱补充血容量，维持水、电解质平衡。鼓励多饮水，保持足够尿量。

（7）遵医嘱给予抗生素、止血、止痛药等。

（8）协助做好静脉肾盂造影和B超检查。