第二章 小儿神经内科常用药物及护理

药物治疗是治疗神经内科疾病的方法之一，必须做到既有效又安全。这就要求护士执行医嘱时不仅要做到“三查七对”（即服药、注射、处置前查，服药、注射、处置中查，服药、注射、处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法），还要纠正医生或药师可能发生的失误。尤其是自己不太熟悉的药物出现时，应先看说明书，了解药理作用、临床应用、使用与保存、禁忌证、不良反应及处理，把好防范失误的最后一道防线。同时积极配合医生，做好疗效观察和不良反应的预防工作，根据病情的变化，向医生提出合理的治疗意见。要做到这些，必须熟悉相关药理学知识，将护理程序应用于药物治疗之中。

1．给药前 了解治疗目的，收集患儿的基础资料（如用解热药，则应有患儿用药前体温记录），识别高危患儿（如了解患儿是否有用某药的禁忌证），判断患儿对药物的需要能力（如医生对催眠药或止痛药开了长期备用医嘱（prn）处方，护士要酌情给药）。

2．给药时 严格三查七对，有疑问必须查清楚后方可执行，且应注意：某些药物有多种适应证（如阿司匹林，低剂量可解热镇痛，高剂量则抗感染、抗风湿）；某些药物有多种给药途径（如地西泮口服与静脉注射的剂量不同）；某些药物在注射时有配伍禁忌，并且要清楚认识到，并非所有在治疗上有协同作用的药物便无配伍禁忌，药物的酸碱度也可影响药物活性，从而影响药物疗效（如青霉素在pH值6.5时，效力最好，若pH值为3.5或8.5时，即快速失活）。要仔细查配伍禁忌表，以避免盲目配药。

3．促进疗效的措施 说服患儿及家属积极配合治疗，采用适当的非药物措施，加强药物的疗效（如通过控制饮食，以加强糖尿病合并骨折的病人进行降血糖治疗时的疗效）。

4．疗效评价 掌握药物发生疗效的指征或客观指标及起作用的时间（如了解止痛剂在体内起作用的时间，以便及时解除病人的痛苦，且能避免止痛剂使用太多增加副作用的可能性）。经过评价发现给药未达到预期目的，则建议医生调整诊疗计划，以免延误时机。

5．了解影响药物作用的因素，更好地发挥药物的效应。

（1）机体方面：年龄、体重、性别、个体差异等生理因素，精神因素，疾病因素，遗传因素，时间因素。

（2）药物方面：药物在体内的协同作用和拮抗作用、给药方法（剂量、用药时间、停药时间、给药间隔、疗程、给药途径）。

1）药物配制：在稀释各种粉末注射剂时，必须遵守一种药物一副注射器及专用溶媒的规定；抽取液体注射剂时，也应一种药物用一副注射器，以免药物互相作用中存在配伍禁忌，或经空针或溶媒将甲药带入乙药中致使对甲药过敏者在注射乙药时发生变态反应。正确选择溶媒，并非所有的药物均可用蒸馏水或生理盐水来稀释。各种药物都有其各自的性质和要求，有的药在包装盒中即附其所需溶媒，配药时应用所附溶媒，不可擅自更换；如未附溶媒时，应根据药品说明书和药物理化性质来选用溶媒。另外，在稀释瓶装粉末注射剂时，要避免“切粒”。即将注射针头刺入密封瓶塞时，虽然瓶塞大多采用弹性强的橡胶或硅橡胶，但仍有可能由于针头的垂直穿透而产生切割下来的微粒。尤其是用较粗针头时，如微粒不被发觉则可能注入病人体内。国产瓶的橡胶塞较为硬脆，更有可能出现“切粒”。因此，建议在向瓶内刺入时，先斜刺入一半，再转动方向刺透，即可避免“切粒”现象。

2）给药途径：选用制剂的规格应与给药途径相适应，绝不随意更改给药途径。供肌肉注射的药决不可做静脉注射，这不仅有药物纯度问题，还因肌肉注射剂中常含有为减少疼痛而添加的药物如利多卡因，供静脉注射的制剂中，也有为适应较长时间静脉滴注而添加稳定剂或缓冲剂的，也不能作肌肉注射。因此，绝不可任意“代用”而互替，尤其是患儿注射用药，不能无原则地迁就缺乏药物知识的家属要求。

6．降低药物不良反应 药物不良反应是指药物用于个体所出现的与用药目的无关，而对人体产生不适甚至有害的反应，它包括副作用、毒性反应、变态反应、特异质反应、后遗反应、停药反应、致突变、致畸或致癌作用及药物依赖性。护士应熟悉：①可能发生哪些不良反应。②不良反应发生的时间。③不良反应的早期表现。④不良反应的预防和抢救措施。⑤药物的禁忌证。尤为重要的是用药前后（不管是已知的过敏药物还是未知的过敏药物）应始终警惕药物的变态反应，尤其是速发型变态反应，如过敏性休克是最严重、最危险的变态反应，一般呈闪电样发作， 50%出现在给药后的5min内。

神经内科患儿常用的药物有脱水降颅压药、抗凝溶栓药、扩血管药、止痛药、神经营养药、抗癫痫药、抗抑郁药、抗震颤麻痹药、化疗药。要说明的是：此节介绍的药物大多来自药典，但也有临床上使用的新药，且常用医嘱的药物剂量指的是成人剂量，小儿使用则另加说明。

第一节 脱水降颅压药

脱水降颅内压药是通过一些在体内不易被代谢的低分子质量物质，迅速提高血浆渗透压使组织脱水或抑制肾小管对电解质和水的重吸收，产生利尿、消肿、降压作用，达到减轻脑水肿，降低颅内压的目的。

甘露醇（Mannito）l，亦称乙六醇（Mannitolum）

【药理作用】通过提高脑和血—脑脊液间渗透压差而发挥脱水作用，在体内不参与代谢，对血糖无明显影响。静脉注射后，血浆渗透压迅速增高，绝大部分经肾小球虑过，几乎不被肾小管再吸收，每克可带走水分12.5ml，并能扩张肾小动脉，增加肾血流量，使滤尿作用增强。同时还可以降低血液黏滞度和清除体内自由基。

【临床应用】常用于各种原因引起的急性颅内压增高综合征、脑水肿及青光眼，降低颅内压及眼内压，大面积烧伤、烫伤引起的水肿，早期预防及治疗急性肾衰竭，用于因溶血反应、创伤后大出血所致的急性少尿症或无尿症。儿童剂量：静脉滴注，利尿每次1～2g/kg或每次30～60g/m2，一般以15%～20%溶液2～6h内滴入。治疗脑水肿、颅内高压每次1～2g/kg或每次30～60g/m2，以15%～20%溶液于30～60min内滴入，治疗药物、毒物中毒每次2g/kg或每次60g/m2，以5%～10%溶液滴注。并根据尿量调整剂量。

【护理注意事项】

（1）溶液应室温遮光保存，在开启瓶盖后应及时用完，余液弃去。20℃以下时，溶液可有药物结晶析出现象，使用前应加热使结晶完全溶解，以免影响疗效。

（2）急性肺水肿和严重失水者禁用；活动性颅内出血，冠心病、心肌梗死、心力衰竭者慎用。应了解患儿是否有轻度心绞痛样胸痛、鼻充血等不良反应，并及时报告医生。

（3）应用本品易引起肾功能不全，应注意观察患儿尿量，长期应用的患儿可发生低钠血症、低钾血症，须注意抽血复查电解质、肾功能、监测血压等，结果及时反馈给医生。有肾功能异常者宜选用其他脱水剂。

（4）严格遵照医嘱按时按量给药，并注意病情变化。本药可引起高渗性口渴，若1次用量过大，还可导致惊厥发生。

（5）滴注过快或剂量过大可导致明显的脑细胞脱水，引起头痛、恶心、眩晕、视物模糊、血压升高、注射部位疼痛等。

（6）气温较低时常析出结晶，可用热水加热溶解后应用。

（7）个别人可出现过敏反应，应立即停药，对症处理。

（8）不可与血液、氯化钠、氯化钾等无机盐类药物配伍，因可引起血凝集，红细胞不可逆皱缩及自身析出结晶。

（9）应用甘露醇时宜选用粗大的血管，并确保针头在血管内，以避免药液外漏导致组织水肿和皮肤坏死。

（10）静脉注射甘露醇发生外漏后怎样处理

1）一旦发现或者怀疑刺激性药物渗漏到血管外，须立即停止输液。

2）药液外渗24～48h内用相应药物湿敷或冷热敷。药液外渗48h，应抬高受累部位，以促进局部外渗药物的吸收。

3）利用原针头接无菌注射器进行多方向强力抽吸，尽可能将针头置皮下将药液吸出，拔针后用干棉球按压5min左右。

4）如果渗漏达到四级或出现继发性损伤，立即针刺减压，尽可能更多地排除药液，减少药液对血管组织的损伤。

5）喜疗妥或肝素纳软膏外涂加局部按摩渗漏部位，应避开针眼处。喜疗妥的成分为多磺酸基黏多糖，能阻止炎症细胞在血管壁附着，降低血液黏度，增加血流量，改善局部血液循环，促进皮肤营养供给，并能迅速缓解疼痛和压迫感，对皮肤无刺激，耐受性良好。

6）50%硫酸镁湿热敷：硫酸镁能舒张血管平滑肌，使痉挛的外周血管扩张，局部血液循环加快，静脉回流增加，通过镁离子的透入，改善组织与组织间隙细胞的渗透压，达到局部渗出液的吸收和消肿目的。方法：将溶液浸湿4～6层纱布后覆盖患处，上盖一层塑料薄膜，每2h更换1次，持续湿敷。

7）云南白药加适量75%酒精调至糊状局部外敷：有活血散瘀、止血止痛、解毒消肿、促进吸收的功能。

8）低能量HE-NE激光外照射：能促进微循环，血液循环加快，影响机体酶的活性，增加血液吞噬细胞及红细胞和血红蛋白含量，加速上皮新生和血管再生，同时增加机体免疫球蛋白的含量，促进体液免疫功能。方法：激光照射15～30min/次，2～4次/d。远红外线275W,15～30min/次，2次/d。

（11）甘露醇的作用机制

1）具有脱水及渗透性利尿作用，静脉给药后血浆渗透压迅速升高，使组织间液的水分向血浆扩散，产生组织脱水，从而降低颅内压和眼内压。用药后20～30min颅内压显著下降，作用可维持6～8h。

2）扩张肾血管，使肾血流量增加，减轻肾脏内缺血、缺氧引起的水肿，可预防和治疗早期肾衰竭，可抑制髋袢升支对H2O和Nacl的再吸收而产生的利尿作用。

3）本品口服不吸收，主要分布于细胞外液，在体内几乎不被代谢，小部分经肝代谢，大部分以原形经尿排出。

速尿（Lasix），亦称呋塞米（Furosemide），呋喃苯胺酸等

【药理作用】主要通过抑制肾髓襻升支的髓质部和皮质部Na+和Cl-的再吸收，促进Na+、Cl-、K+的排泄，影响肾髓质高渗压的形成，从而干扰尿的浓缩过程，产生利尿作用。且对近曲小管，肾小球滤过率也有一定影响作用。此外，还有轻度抗高血压的作用。

【临床应用】适用于脑水肿合并左心衰或有肾功能不全者，肝硬化所致的水肿或腹水病人等。口服20～40mg/次，1～3次/d；肌肉注射或静脉推注20mg/次，1～2次/d。

【护理注意事项】

（1）药物应避光，保存于阴凉处。

（2）禁用于严重肾病伴有氮质血症和无尿、少尿，肝性脑病伴有电解质紊乱及对本品过敏者。

（3）主要不良反应有低钠血症、低钾血症、低血容量性休克、严重脱水、直立性低血压、视物模糊、恶心等，应严密观察病情变化，遵医嘱定期抽血复查血常规、肾功能变化，并注意观察尿色、尿量、留尿标本作常规检查，以防发生贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞减少、血尿等。

（4）合并心功能衰竭且不能进食者，用药时应先补足血容量，监测血电解质变化；高血压患儿用此药时，应严密监测患儿血压，特别是在开始用药时，以防发生直立性低血压。

（5）了解患儿是否有肾功能不全或同时使用其他耳毒性药物，注意观察有无耳鸣、头晕、眩晕及听力改变。

（6）本药常与甘露醇交替使用，以减少各自的不良反应。但不可与利尿酸同用。

（7）即使使用小剂量阿司匹林类药物也可能发生水杨酸盐中毒，故应尽量避免与阿司匹林类药物合用。

七叶皂苷钠（Sodium aescinate），亦称麦通纳

【药理作用】通过增加静脉张力和抗渗出作用，达到消肿、抗感染、改善血液循环的目的。

【临床应用】常用于脑水肿、创伤或手术后引起的肿胀，亦可用于静脉回流障碍性疾病。可用20～30mg溶于10%或5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，1～2h内滴完；也可用5mg溶于10%葡萄糖注射液5～10ml中静脉注射。

【护理注意事项】

（1）遮光、密封保存；禁用于动脉、肌肉或皮下注射。

（2）禁用于肾损伤、肾衰竭、肾功能不全的患儿。用药前后应监测电解质、肾功能及尿量变化。

（3）偶见皮疹、静脉炎等不良反应，如发现上诉不适，需及时报告医生停药或换药，并耐心告知患儿家属这些现象在停药后能自行消失。

（4）选择粗大、表浅静脉进行注射，并确保针头在血管内；注射后局部按压5～10min；若已发生外漏，应及时更换注射部位，同时可用普鲁卡因局部封闭或消肿止痛药物涂抹，防止发生组织坏死。

（5）注意配伍禁忌，严格遵医嘱给药。忌与肾毒性较大的药物合用；不宜与血管刺激性药物同用，以免引起注射部位剧痛、静脉炎等；慎与其他能与血浆蛋白结合的药物合用。

甘油（Glycerin）

【药理作用】甘油通过提高血浆渗透压，将细胞及组织间水分吸入血中，从而使组织脱水，且与水亲和力高，脱水作用更强。

【临床应用】常用于慢性颅内高压或手术不能切除的脑肿瘤患儿。特别适用于心肾功能不全不宜使用甘露醇的脑水肿患儿。一般用生理盐水配制成50%的甘油盐水，按1.5～2ml/（kg·次）口服，3～4次/d。

【护理注意事项】

（1）甘油为一无毒，安全的脱水剂，室温下常规保存；临床上无明显禁忌证。

（2）甘油的不良反应轻微，可有头痛、头晕、咽部不适、口渴、恶心、呕吐、上腹部不适及血压下降等，空腹服用更容易引起消化道症状，故最好餐后服用。

布瑞得（Glycerol and fructose injection），甘油果糖注射液

【药理作用】通过高渗性脱水，能使脑内水分含量减少，降低颅内压。本品降颅内压起效时间较慢，作用时间较长。

【临床应用】常用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急、慢性颅内压增高、脑水肿等。儿童剂量：静脉滴注，治疗颅内压增高、脑水肿，每次5～10ml/kg,1～2次/d，连续滴注1～2周。

【护理注意事项】

（1）静滴过快可发生溶血、血红蛋白尿。偶可出现隐血反应，血色素尿和血尿，有时引起头痛、恶心、口渴及少见的疲劳感。

（2）遗传性果糖耐受不良症者禁用。对严重循环系统功能障碍、肾脏功能障碍、尿崩症、糖尿病和溶血性贫血患儿慎用。

（3）严重活动性颅内出血患儿无手术条件的慎用。

（4）本品含0.9%氯化钠，用药时须注意患儿食盐摄入量。

（5）怀疑有急性硬膜下、硬膜外血肿时，应先处理出血源并确认不再有出血后方可应用本品。

（6）在伴有严重肾功能不全的患儿，因排泄减少使本品在体内蓄积，可因其血容量明显增加，加重心脏负荷，诱发或加重心力衰竭。

（7）使用前必须认真检查，如发现容器渗漏，药液混浊变色切勿使用。

（8）在外界温度较低时，使用本品前应将其加热至同体温相同时使用。

（9）严重循环系统功能障碍、尿毒症及糖尿病患儿慎用，因为本品含果糖和氯化钠。

（10）一般无不良反应，滴注速度过快时可出现溶血、血红蛋白尿、甚至急性肾衰竭，应告诉家属不可随意调整输液速度。

（11）遵医嘱定时监测血常规、尿常规和肾功能。

醋氮酰胺（Acetazolamide），亦称醋唑磺胺，乙酰唑胺等

【药理作用】通过抑制肾小管的碳酸酐酶，使H+和HCO3-形成减少，肾小管中H+和Na+的交换率降低，大量水分随Na+排出而利尿；并通过抑制脑室脉络丛的碳酸酐酶，使脑脊液分泌减少而降低颅内压。

【临床应用】用于轻症或病情稳定的颅内压增高、脑水肿，慢性心力衰竭引起的水肿、肥胖水肿等，常与其他降颅内压药合用。口服，每次0.25g,2～3次/d。肌肉注射或静脉推注，每次0.25～0.5g/次，1～2次/d。

【护理注意事项】

（1）静脉推注溶液稀释后室温下可保存2周，冰箱内可保存4周。

（2）肾功能不全、肾上腺皮质功能严重减退者禁用。

（3）用本药可致头痛、口干、嗜睡、定向力障碍、发热、皮疹等不良反应，但上述不适可随剂量减少而减轻。

（4）长期应用可引起低血钾、代谢性酸中毒等，应指导患儿家属按医嘱用药，且同时服用氯化钾和碳酸氢钠，并定期监测肾功能和动脉血气分析。

人血清蛋白和浓缩血浆

【药理作用】通过提高血浆胶体渗透压使脑组织间液的水分进入循环血液中，达到脱水降颅内压作用。

【临床应用】适用于血容量不足、低蛋白血症的颅内高压、脑水肿患儿。

临床常用20%人血清蛋白50ml或浓缩血浆100ml静脉滴注， 15～30滴/min（不超过2ml/min）。

【护理注意事项】

（1）本品要求冰箱冷藏保存（0～5℃），一次未用完者应废弃。

（2）有心功能不全者慎用，因其能增加心脏负荷。

（3）血脑屏障严重破坏者，血清蛋白能漏出毛细血管而加剧颅内高压，故应严密观察神志、瞳孔及生命体征变化，发现异常及时报告医生处理。