第七节 气管、支气管异物

气管、支气管异物是小儿急症，可以造成儿童的突然死亡。美国大约每年500名儿童死于呼吸道异物，1岁以内异物死亡呼吸呼吸道异物占40%，我国气管、支气管异物发病率并不低。发病多见于学龄前儿童，婴幼儿最多见。男孩多于女孩，5岁以下占80%～90%。

1．病因

小儿由于喉的防御功能不健全，牙齿发育不完善，不能将花生豆类食物嚼碎，进食时常嬉笑，故易将异物吸入气道；学龄前儿童喜欢将小件物品，如小玩具、哨子、笔帽等含在嘴里玩，当哭笑，惊恐深吸气时极易吸入气管。异物性质，花生、瓜子、豆子、坚果、骨头、小球等，果冻是新型异物，成为气管异物时后果很严重！

2．病理

不全阻塞：异物小，局部黏膜肿胀，由于呼吸活瓣效应，吸气时支气管扩张，呼气时收缩，出现阻塞性肺气肿。

完全性阻塞：异物较大或局部黏膜肿胀明显时，使支气管完全阻塞引起阻塞性肺不张。

脂性肺炎（植物性肺炎）：某些植物类异物，如花生、豆类含游离脂肪酸可刺激呼吸道黏膜，引起弥漫性炎症反应，而金属类异物引起的局部炎症反应较轻。

3．临床表现

（1）气管异物。异物进入气管后，因气管黏膜受刺激而引起剧烈呛咳，继以呕吐和呼吸困难，片刻后症状渐减轻或缓解。视异物的大小和停留于气管的部位而产生不同的症状。如异物较大，嵌顿于喉头，可立即窒息死亡。较小、尖锐的异物嵌顿于喉头者，除有吸气性呼吸困难和喉鸣外，大部有声音嘶哑甚至失音。异物停留较长者，可有疼痛及咯血。不会说话的孩子可表现为哭闹不安，用手指喉部。异物停留于气管者，多随呼吸移动而引起剧烈的阵发性咳嗽，睡眠时咳嗽及呼吸困难均减轻。呼吸困难多为吸气性的，也可表现为混合性，即吸气呼气均困难，同时呼气有喘鸣音。

体检可闻及气喘哮鸣音，系气流通过异物阻塞处产生，张口呼吸时更明显；气管拍击音，系异物随气流撞出声门所致，异物固定则无此音；气管撞击音，产生机理与气管拍击音相似。

（2）支气管异物。临床表现可以分为3期。

吸入期：异物经过声门进入气管支气管时，立即引起剧烈咳嗽，随异物深入咳嗽症状可缓解。

安静期：异物停留在气管或支气管内一段时间可无症状，或仅有轻微咳嗽及喘鸣，特别是异物较小停留在小支气管内时可无任何症状，但活动异物可出现阵发性咳嗽。

症状期：异物刺激局部黏膜产生炎症反应，堵塞气道，产生肺气肿或肺不张等支气管阻塞症状。并可合并细菌感染引起咳喘、痰多等症状。异物历时较长者，炎症加剧，尤以含脂酸的花生米为甚，刺激气管黏膜，可并发支气管炎、肺炎、肺脓肿、脓胸等。小的矿物性异物，不足以阻塞支气管，经过数周或数月后，肺部发生病变，小儿反复发热、咳嗽、咳痰，出现慢性支气管炎、慢性肺炎、支气管扩张等症状。

4．诊断

（1）病史。异物吸入病史是诊断气管异物的重要证据。

（2）体检。除肺炎体征外，还可以有呼吸音减低，局部哮鸣音。

（3）辅助检查。

X线检查：不透光的金属异物在透视或者拍片下可直接诊断。可透光异物并且不能显示如出现下列间接征象对于诊断我要有重要的心意义：①纵隔摆动；②肺气肿；可表现单侧肺透亮度增高，横膈位置低平；③肺不张；可见患侧肺透亮度减低，横膈上升，健侧有代偿性肺气肿，纵隔向患侧移位，吸气时纵隔向患侧摆动；④肺部感染，表现为局部密度不均匀的片絮状模糊阴影。

CT：近年随着螺旋CT的临床应用，在儿童呼吸道异物的判断和定位中具有重要的价值。

婴幼儿异物吸入后缺乏表达能力，而异物吸入时家长又不在场，或保姆及其他保育人员因害怕承担责任而故意隐瞒异物吸入史，常常导致家长到医院就诊时不能提供异物吸入病史，临床上容易误诊成气管炎或肺炎。

下述情况常提示气管异物：

（1）起病突然的以阵发性干咳为主要表现的“气管支气管炎”。

（2）平素身体健康，近期内患久治不愈的“肺炎”或“气管支气管炎”。

（3）既往无喘息性支气管炎病史，本次以咳嗽、喘鸣为主诉就诊，特别是按喘息性支气管炎治疗效果不佳。

（4）体检一侧呼吸音减低或出现局限性哮鸣音。

（5）胸片提示一侧肺气肿或肺不张时应考虑气管异物，如果肺气肿和肺不张交替出现时则高度提示气管异物。

（6）肺炎反复发作，迁延不愈，胸片提示炎症固定同一位置。

（7）有呼吸道感染症状，体检时只闻及呼吸音粗糙或只闻及少许啰音而胸片可见大片片状阴影与症状不相符，或肺炎患儿经过治疗后肺部啰音消失，咳嗽症状好转后胸片仍可见大片片状阴影时常提示植物性异物。

5．治疗

异物进入气管或支气管，自然咳出的概率只有1%左右，纤维支气管镜是诊断和治疗的有效方法。

6．气管异物的预防

（1）教育儿童不要随意把硬币、纽扣、小玩具等物含在口中玩耍，以免误吸入气管，当发现时要婉言让其吐出，使其吐出，不要强行用手指挖取，以免引起哭闹而吸入气管。

（2）要避免幼儿在吃东西时哭闹、嬉笑、跑跳，以防食物呛入气管。

（3）不要给幼儿吃炒豆子、花生、瓜子等不易咬嚼的食物，不要强迫喂药。

（4）虽然果冻引起气管异物的发生率不高，但一旦发生往往后果严重，所以在给孩子食用时要特别小心。

（5）不要让孩子躺在床上吃东西或含着食物睡觉。

（6）加强对昏迷及全麻下患者的护理防止呕吐物进入下呼吸道。

7．气管异物的急救

详见第十五章小儿急救、中毒与意外损伤