第4章 中西医结合护理常规(2)

（5）防止感染：保持个人卫生，尽量减少去人员多的公共场所，避免到患病或易感人群之中，防止感染。

（6）活动：病人一般不宜从事重体力劳动，但要适当参加户外活动，做到劳逸结合，防止劳累过度、抵抗力下降而诱发感染。活动中注意保护表浅的移植肾不受外伤。

（7）病人应培养乐观平静，宽容豁达的性格，避免感情上的波动影响心理健康，降低抵抗力引起疾病。

第二章 颅内压增高和脑疝

第一节 颅内压增高

【概述】

颅内压（intracranial pressure， ICP）是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。颅腔是由颅骨形成的半封闭体腔，成年后颅腔的容积固定不变，为1400～1500ml。颅腔内容物主要包括脑组织、脑血液、脑脊液，三者与颅腔容积相适应，使颅内保持一定的压力。颅内压通常以侧卧位时腰段脊髓蛛网膜下腔穿刺所测得的脑脊液压力为代表，也可以通过颅内压监护系统直接测得。

颅内压增高（increased intracranial pressure）是神经外科常见的临床综合征。是由颅脑疾病等多种病理损害发展至一定阶段，使颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小，超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续超过正常上限，出现头痛、呕吐和视乳头水肿三个主要表现的综合征。

【病因和病机】

引起颅内压增高的原因可分为如下五大类。

（1）颅内占位性病变挤占了颅内空间，如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。

（2）脑组织体积增大，如脑水肿。

（3）脑脊液循环和（或）吸收障碍所致梗阻性脑积水和交通性脑积水。

（4）脑血流过度灌注或静脉回流受阻，见于脑肿胀、静脉窦血栓等。

（5）先天性畸形使颅腔的容积变小，如狭颅症、颅底凹陷症等。

【临床表现】

（1）头痛：颅内压增高最常见症状之一，以早晨或晚间较重，部位多在额部及颞部，可从颈枕部向前方放射至眼眶。头痛程度随颅内压的增高而进行性加重。当用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。头痛性质以胀痛和撕裂痛为多见。

（2）呕吐：头痛剧烈时可伴有恶心和呕吐。呕吐呈喷射性，有时可导致水电解质紊乱和体重减轻。

（3）视神经乳头水肿：是颅内压增高重要客观体征之一。表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。若视神经乳头水肿长期存在，则视盘颜色苍白，视力减退，视野向心缩小，称为视神经继发性萎缩，颅内压增高不能及时解除，视力恢复困难，甚至失明。

头痛、呕吐和视神经乳头水肿是颅内压增高典型表现，称为颅内压增高“三主征”。颅内压增高的三主征各自出现的时间并不一致，可以其中一项为首发症状。颅内压增高还可引起一侧或双侧展神经麻痹和复视，但无定位诊断价值。

（4）意识障碍及生命体征变化：疾病初期意识障碍可出现嗜睡，反应迟钝。严重病例，可出现昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、对光反应消失、发生脑疝，去脑强直。生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓、呼吸不规则、体温升高等病危状态甚至呼吸停止，终因呼吸循环衰竭而死亡。

（5）其他症状和体征：小儿病人可有头颅增大、头皮和额眶部浅静脉扩张、颅缝增宽或分离、前囟饱满隆起。头颅叩诊时呈破罐音（Macewen征）。

【常见并发症】

（1）脑水肿：颅内压增高可直接影响脑的代谢及血流量从而产生脑水肿。

（2）库欣（Cushing）反应：当颅内压增高接近动脉舒张压时，出现血压升高、脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸、血压下降、脉搏细弱，最终呼吸、心跳停止导致死亡。

（3）神经源性肺水肿因颅内压增高，导致全身血压反应性增高，使左心室负荷加重，产生左心室舒张不全，左心房及肺静脉压力增高，引起肺毛细血管压力增加与液体外渗，形成肺水肿。

（4）胃肠功能紊乱及消化系统出血由于颅内压增高，使全身血管收缩，消化道黏膜缺血而产生溃疡。严重者可出现穿孔和出血。

（5）脑疝：颅内压增高时，因颅内压力分布不均，部分脑组织将挤进与之相邻的小脑幕孔、枕骨大孔处，而形成脑疝。它是颅内压增高最严重的并发症。

【治疗原则】

（1）非手术治疗适用于颅内压增高原因不明，或虽已查明原因但仍需非手术治疗者，或作为手术前准备。主要方法如下。

1）限制液体入量：颅内压增高明显者，摄入量应限制在每日1500～2000ml。

2）降低颅内压使用高渗性脱水剂（如20%甘露醇），使脑组织间的水分通过渗透作用进入血液循环再由肾脏排出，达到减轻脑水肿和降低颅内压的目的。若能同时使用利尿性脱水剂如呋塞米，降低颅内压效果会更好。

（3）激素治疗应用肾上腺皮质激素可稳定血-脑脊液屏障，预防和缓解脑水肿，降低颅内压。

（4）冬眠低温疗法降低脑的新陈代谢率，减少脑组织的氧耗量，防止脑水肿的发生与发展。

（5）辅助过度换气。

（6）预防或控制感染。

（7）镇痛等对症处理遵医嘱应用镇痛剂，但禁用吗啡、哌替啶等，以免抑制呼吸。

（2）手术治疗：手术去除病因是最根本和最有效的治疗方法。如手术切除颅内肿瘤、清除颅内血肿、处理大片凹陷性骨折等。有脑积水者行脑脊液分流术，将脑室内的液体通过特殊导管引入蛛网膜下腔、腹腔或心房。若难以确诊或虽确诊但无法切除者，可行侧脑室体外引流术或病变侧颞肌下减压术等来降低颅内压。

【护理评估】

（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。

（2）术前评估

1）了解病人的年龄及有无脑外伤、颅内炎症、脑肿瘤及高血压等病。

2）评估病人有无呼吸道梗阻、便秘、剧烈咳嗽、癫痫、高热等。

3）评估头痛的部位、性质、程度、持续时间及有无因肢体功能障碍而影响自理能力。

4）评估病人是否因呕吐影响进食，有无水电解质紊乱及营养不良；有无视力障碍、偏瘫或意识障碍等。

5）了解CT或MRI等检查是否证实颅脑损伤或占位性病变等。

6）评估病人及家属对疾病的认知和适应程度。

（3）术后评估

了解手术类型，注意病人生命体征、意识、瞳孔及神经系统症状和体征，判断颅内压变化情况。观察伤口及引流情况，判断有无并发症发生。

【一般护理】

（1）体位：床头抬高15°～30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。昏迷病人取侧卧位，便于呼吸道分泌物排出。

（2）给氧：持续或间断给氧，降低PaCO₂，使脑血管收缩，减少脑血流量，降低颅内压。

（3）饮食与补液：不能进食者，成人每日补液量控制在1500～2000ml，其中等渗盐水不超过500ml。保持每日尿量不少于600ml。控制输液速度，防止短时间内输入大量液体加重脑水肿。神志清醒者给予普通饮食，但需适当限盐。

（4）维持正常体温和防治感染：高热可使机体代谢率增高，加重脑缺氧，故应及时给予有效的降温措施。遵医嘱应用抗生素预防和控制感染。

（5）加强生活护理：适当保护病人，避免意外损伤。

【健康教育】

（1）颅内压增高病人应避免剧烈咳嗽、便秘、提重物等，防止颅内压骤然升高而诱发脑疝。

（2）应进食清淡、营养丰富，低盐低脂、易消化的饮食。

（3）告知病人若出现经常头痛，并进行性加重，伴有呕吐，经一般治疗无效，应及时到医院检查，以排除颅内压增高。

（4）对有神经系统后遗症的病人，要针对不同的心理状态进行心理护理，调动他们的心理和躯体的潜在代偿能力，鼓励其积极参加各项功能训练，如肌力训练、步态平衡训练、排尿功能训练等，最大限度地恢复其生活能力。

第二节 脑疝

【概述】

颅内占位病变导致颅内压增高到一定程度时，颅内各分腔之间的压力不平衡，脑组织从高压区向低压区移位，部分脑组织被挤入颅内生理孔隙中，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，出现严重的临床症状和体征，称为脑疝（brain herniation）。脑疝是颅内压增高的危象和引起死亡的主要原因。

根据移位的脑组织及其通过的硬脑膜间隙和孔道，可将脑疝分为以下常见的三类：

（1）小脑幕切迹疝，又称颞叶钩回疝，是位于小脑幕切迹缘的颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下。

（2）枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝，是小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被推挤向椎管内。

（3）大脑镰下疝，又称扣带回疝，是一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。

【病因和病机】

颅内任何部位占位性病变发展到严重程度均可导致颅内各分腔压力不均而引起脑疝。常见病因有：

（1）外伤所致各种颅内血肿，如硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿。

（2）各类型脑出血、大面积脑梗死。

（3）颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑半球的肿瘤。

（4）颅内脓肿、颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变。

（5）医源性因素，对于颅内压增高病人，进行不适当的操作如腰椎穿刺，可因放出脑脊液过多过快，使各分腔间的压力差增大，而促使脑疝形成。

【临床表现】

不同类型的脑疝各有其临床特点，在此仅简述小脑幕切迹疝及枕骨大孔疝的临床表现。

（1）小脑幕切迹疝

1）颅内压增高的症状：①剧烈头痛，其程度进行性加重伴烦躁不安；②与进食无关的频繁喷射性呕吐。③急性脑疝病人视神经乳头水肿可有可无。

2）瞳孔改变：是颅内压增高导致脑疝重要指征之一，双侧瞳孔是否等大、等圆及对光反射是否灵敏，如果两侧瞳孔大小多变、不等圆、对光反射差或出现分离现象，常表示脑干损伤；如果一侧或双侧瞳孔散大、对光反射消失，甚至眼球固定，表示病情危重。颞叶沟回疝时，由于疝入脑组织直接压迫中脑或动眼神经，常出现瞳孔不等大；病侧瞳孔可先缩小后逐渐扩大，对光反射迟钝或消失。枕骨大孔疝常呈现双侧瞳孔先缩小后逐渐散大至对光反射迟钝、消失。

3）意识改变：患者的意识由清醒转为混乱或嗜睡时，应高度警惕。一般早期呈现出烦躁不安，注意力涣散，继而出现反应迟钝或消失等意识障碍进行性加重的表现。

4）运动障碍：表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。脑疝进展时可致双侧肢体自主活动消失，严重时可出现去脑强直发作，这是脑干严重受损的信号。

5）生命体征紊乱：表现为心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则、大汗淋漓或汗闭，面色潮红或苍白。体温可高达41℃以上或体温不升。最终因呼吸循环衰竭而致呼吸停止，血压下降，心脏停搏。

（2）枕骨大孔疝由于脑脊液循环通路被堵塞，常出现颅内压增高，病人剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，强迫头位的表现。

【诊断】

仔细询问病史症状与体征，由此作出初步诊断。发现有视神经乳头水肿及头痛、呕吐三主征，颅内压骤然增高，进行性剧烈的头痛、进行性瘫痪及视力进行性减退等症状时，都应考虑到有颅内病变可能。对于临床疑诊病例，应及时选择恰当的辅助检查，以利早期诊断和治疗。

【治疗原则】

病人一旦出现典型的脑疝症状，立即给予脱水治疗以降低颅内压，确诊后尽快手术去除病因；若难以确诊或虽确诊但病变无法切除者，可通过脑脊液分流术、侧脑室外引流术或病变侧颞肌下、枕肌下减压术等姑息性手术来降低颅内压。

【护理评估】

（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。

（2）详细了解发病经过，脑疝形成的原因、时间。

（3）评估病人全身情况，有无意识障碍瞳孔改变、呼吸困难、肢体偏瘫及伴随症状。

（4）通过观察CT扫描片中中线偏移的多少来确定脑疝的严重程度及发病的部位。

（5）了解病人家庭情况。

【一般护理】

（1）病人立即平卧，头部抬高15°～30°。

（2）遵医嘱快速静脉滴入甘露醇等脱水剂，并观察脱水效果。

（3）保持呼吸道通畅，及时吸痰，充分给氧。

（4）准备气管插管盘及呼吸机，对呼吸功能障碍者，行人工气管插管，必要时行气管切开术。

（5）密切观察生命体征、意识、瞳孔变化。

（6）紧急做好术前特殊检查及术前准备。

（7）留置导尿管，并记录尿量。

【健康教育】

（1）向患者讲解脑疝的相关知识，原因及症状，以及相关促发因素。

（2）指导病人避免用力咳嗽和用力排便等。

（3）保持呼吸道通畅。

（4）发生脑疝及时进行急救处理。

（5）做好家属的心理疏导。

第三章 颅脑损伤

第一节 头皮损伤

头皮损伤均由直接外力造成，损伤类型与致伤物种类密切相关。钝器常造成头皮挫伤、不规则裂伤或血肿，锐器大多造成整齐的裂伤，发辫卷入机器则可引起撕脱伤。单纯头皮损伤一般不会引起伤员严重后果，但在颅脑损伤的诊治中不可忽视，因为：①根据头皮损伤的情况可推测外力的性质和大小，而且头皮损伤的部位常是着力部位，而着力部位对判断脑损伤的位置十分重要；②头皮血供丰富，伤后极易失血，部分伤员尤其是小儿可因此导致休克；③虽然头皮抗感染和愈合能力较强，但处理不当，一旦感染，便有向深部蔓延引起颅骨骨髓炎和颅内感染的可能。