第24章 中西医结合护理常规(22)

（3）各主症的观察及相应简易处理。

1）病人疼痛应调整体位以舒适为宜，缓解其疼痛，并适当地给予止痛药物，一般先用口服镇痛剂，如可卡因和阿司匹林同服可取得较好的止痛效果。气短时可间断给予低浓度，低流量氧气吸入。

2）放射治疗在照射数小时或1～2日内，病人常出现全身反应如：虚弱、乏力、头晕、头痛、厌食等，可让病人静卧休息，加强营养，补充大量的复合维生素B或维生素B₆、维生素C等。

（4）危急重症及并发症的观察及抢救。

1）因胸腔积液而致呼吸困难者，可取半卧位，抽胸水时协助医师做胸腔穿刺及注射药物，必要时给予氧气吸入。

2）咯血：应尽量避免搬动病人，取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止发生窒息，并迅速建立静脉通道，备好急救器械及药物以协助医师进行抢救。

窒息，突遇大量咯血窒息时，应立即让病人处于头低脚高俯卧位，头稍后仰、轻叩背部，以助血咯出，如效果不明显时，用开口器张开口腔，清理咽部血液后立即行气管插管，吸出血块，缓解气道梗阻，并给予高浓度氧气吸入，必要时使用呼吸兴奋剂。

3）防止并发症发生长期卧床病人定时翻身，拍背，以免发生褥疮和坠积性肺炎。

（5）放疗后局部反应的护理。

1）保护照射野皮肤须做好以下几点：内衣宜柔软宽大，吸湿性强；照射野忌用肥皂盒粗毛巾擦拭；局部不可涂酒精或刺激性油膏；不可在照射部位贴胶膏；避免冷热刺激；有皮肤剥脱者切忌撕拉。

2）肺部照射后1～6月可发生放射性肺纤维变，表现为气短，干咳等，照射结束时，可发生急性放射性肺炎，往往有发热、咳嗽、气短、缺氧等需立即给氧，必要时滴注肾上腺素和抗生素，并注意保暖，以防感冒或发生上呼吸道感染。

对晚期肺癌发生难以控制疼痛时，应尽可能在痛前给药，这样止痛效果远较病人持续疼痛给药好。

3）应热情关怀、体贴病人、与家属配合一起做好解释工作，消除恐惧心理，让病人知道早期切除癌瘤或采取化疗，中西医结合治疗等措施，可使不少病人获得缓解，以树立其战胜疾病的信心。

【症状和证候施护】

1.气滞血瘀

（1）保持室内空气新鲜洁净，温湿度适宜，温度18～20℃，湿度60%。

（2）宜进温热易消化之食物，忌食生冷，粗硬，油炸食品。

（3）做好情态调护，使之心胸开阔。

（4）对剧痛者，可采取中药外敷。方法：新鲜蒲公英适量，捣碎如泥取汁，将药汁直接敷于疼痛处，外盖三层纱布，中间夹一层凡士林以减缓药汁蒸发，敷后半小时常可止痛达8小时左右。

（5）中药以理气化痰，活血止痛为治，如服桃红四物汤，血府逐瘀汤等。

（6）针刺：针对胸胁疼痛，可选内关、外关、列缺、支沟、合谷、肝俞、阳陵泉、后貉、太冲等穴，中强刺激，留针15分钟。

（7）指导病人适当地做康复保健锻炼（如气功、太极拳、保健体操等），增强体质，并定期复查。

（8）劝导病人戒烟，改善环境卫生。

2.痰热壅肺

（1）保护病室空气新鲜，注意寒暖适宜。

（2）给予营养丰富的食物，禁食辛辣，油腻等助火生痰之品。

（3）戒忧怒，保持乐观。

（4）喘咳不已者协助半卧位，给予适量的定喘药物，咯血者取侧卧位和头低脚高位，保持呼吸道通畅，加强巡视，警惕发生窒息。

（5）鼓励病人将痰排出，忌用峻猛的止咳药。

（6）药物可用清热解毒，化痰止咳的橘红丸，消金化痰汤等。

（7）针刺、喘促、咳嗽、咯血者可选穴尺泽直刺0.8～1.2寸或点刺出血。

（8）加强身体锻炼，可量力而行。

（9）劝戒烟，慎起居，适寒暖，防外感。

3.脾虚痰湿

（1）病室宜安静、清洁、舒适。

（2）薄滋味，忌烟油及辛辣食品。

（3）戒郁怒，宜精神乐观。

（4）保持呼吸道通畅，对痰液黏绸而又无力咳出的病人：①指导其定期进行深呼吸，并协助翻身拍背；②分两次将痰咳出，即进行5～6次深呼吸后，再深吸气后保持张口，轻咳一下，将痰推至咽喉，再迅速重咳将痰咳出；③超声雾化或蒸汽吸入可使痰液稀释而易于咳出。

（5）中药宜服健脾理气，燥湿化痰之品，如五味异功散、六君子汤等。

（6）针刺，对咳嗽、胸脘作胀者可选肺俞，内关等穴直刺0.5～0.8寸，中等刺激，留针15分钟左右。

（7）指导病人定期进行深呼吸，加强肺功能锻炼。

（8）慎起居，适寒暖，防外感。

4.阴虚内热

（1）病室宜空气清洁、新鲜。

（2）宜进清淡，易消化，少油腻之食物，忌辛辣干枯之品，可食玉竹粥，肉参粥，花生粥等。

（3）安慰关心病人，畅其情志，消除恐惧与忧虑。

（4）做好皮肤护理，定时翻身，预防褥疮发生及继发感染。

（5）观察病情变化，紫绀者给予氧气吸入。

（6）中药宜服养阴清热，解毒散结之品，如沙参麦冬汤加味等。

（7）针刺，心烦失眠者可选曲泽、曲池等穴、直刺1～1.5寸或刺出血。

（8）指导病人坚持呼吸操锻炼，改善肺功能。

（9）劝戒烟，慎起居，适寒暖，防外感。

5.气阴两虚

（1）病室空气清洁、新鲜、温湿度适宜。

（2）进清淡少盐，营养丰富，易消化的流质饮食，忌辛辣刺激和肥甘厚腻食品。

（3）调理情志，活跃休养生活，保持精神乐观。

（4）声音嘶哑应少说话，可用蒸汽吸入湿润咽喉，以减轻不适。

（5）呼吸困难者应给予低浓度，低流量氧气吸入，以改善缺氧症状。

（6）中药宜益气养阴之品，如四君子汤合生脉饮化裁等。

（7）针刺，气促、神疲乏力者可选足三里、肺俞、定喘等穴，平刺0.5～0.8寸。

（8）增强肺的呼吸功能，坚持做呼吸操。

（9）戒烟、禁食辛辣煎烤助火生热之品。

【健康教育】

（1）早期诊断：对40岁以上者应定期进行胸部X线普查；中年以上，久咳不愈或出现血痰者，应提高警惕，作进一步的检查。

（2）戒烟：使病人了解吸烟的危害，建议戒烟。

（3）出院前指导

1）告诉病人出院回家后数星期内，仍应进行呼吸运动及有效的咳嗽。

2）保持良好的口腔卫生，避免出入公关场所或与上呼吸道感染者接近，避免居住或工作于布满灰尘、烟雾及化学刺激物品的环境。

3）保持良好的营养状况，注意每天保持充分休息和活动。

若有伤口疼痛，剧烈咳嗽及咯血等症状，或有进行性倦怠情形，应返院复诊。

4）接受化学药物治疗者，在治疗过程中应注意血象的变化，定期返医院复查血细胞和肝功能等。

【药膳食疗方】

（1）蜂蜜润肺止咳丸：露蜂房、僵蚕各等份，蜂蜜适量。将三味药研末，炼蜜为丸。每日2次，每次6g。功效润肺化痰、散结消肿。

（2）甘草雪梨煲猪肺：甘草10g、雪梨2个、猪肺约250g。梨削皮切成块，猪肺洗净切成片，挤去泡沫，与甘草同放砂锅内。加冰糖少许，清水适量小火熬者3小时后服用。每日1次，具有润肺除痰作用。

（3）冰糖杏仁糊：甜杏仁15g，苦杏仁3g，粳米50g，冰糖适量。将甜杏仁和苦杏仁用清水泡软去皮，捣烂加粳米、清水及冰糖煮成稠粥，隔日一次。具有润肺祛痰、止咳平喘、润肠等功效。

（4）白果枣粥：白果25g、红枣20枚、糯米50g。将白果、红枣、糯米共同煮粥即成。早、晚空腹温服，有解毒消肿等作用。

（5）白芷炖燕窝：白芷9g，燕窝9g，冰糖适量。将白芷、燕窝隔水炖至极烂，过滤去渣。加冰糖适量调味后再炖片刻即成，每日1～2次。具有补肺养阴，止咳止血作用。

第十二章 食管疾病

第一节 食道癌

【概述】

食道为一肌性管道，上连咽部，前在环状软骨下缘水平，后相当于平第6颈椎平面、气管后面进入后纵隔，通过食管膈肌裂孔入腹腔与胃的贲门相连。长25～28cm。我国是世界上食管癌高发区，男多于女，多在40岁以上发病，国外以中亚一带，非洲、法国北部和中南美为高发。我国以太行山地区、秦岭东部地区、大别山区、苏北地区为高发区。

【病因和病机】

至今尚未明确，可能与下列因素有关。

（1）化学物质：如长期进食亚硝酸胺含量较高的食物。

（2）生物因素：如真菌能促使亚硝胺及其前体形成。

（3）食管慢性炎症。

（4）遗传易感因素。

【临床表现】

1.症状体征

（1）早期：常无明显症状，在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉，包括哽噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。

（2）中晚期：进行性吞咽困难为其典型症状，先是难咽干硬食物，继而只能进半流质、流质，最后滴水难进。病人逐渐消瘦、贫血、无力及营养不良。癌肿侵犯喉返神经者，可发生声音嘶哑；侵入主动脉、溃烂破裂时，可引起大量呕血；侵入气管，可引起食管气管瘘。中晚期病人可有锁骨上淋巴结肿大，肝转移者可触及肝肿块，严重者有腹水症。

2.常见证型

（1）肝郁气滞：进食咽下不利，时有嗳气不舒，伴有隐痛，头晕目眩。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。治宜疏肝理气，解毒抗癌。

（2）热毒血瘀：进食梗塞难下，胸背刺痛，定处不移，可伴口唇青紫。舌质薄黄，舌苔紫暗或有瘀斑，脉弦。治宜活血化瘀，理气止痛。

（3）脾虚痰湿：胸胁胀满，吞咽困难，泛吐痰涎，呃逆，嗳气，食少便溏，肢体困重，消瘦无力，舌体胖大，边有齿印。舌质淡红，苔厚腻，脉滑或细软无力。治宜健脾利湿，降逆化痰。

（4）阴枯阳衰：吞咽困难，口干咽燥，手足心热，尿短便结，消瘦，舌体瘦小。舌质红绛，舌苔或黄或黑，或光滑无苔，脉细数。治宜滋阴清热，解毒除烦。

【诊断】

（1）对可疑病例，均应做食管吞钡X线双重对比造影。早期可见：①食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；②小的充盈缺损；③局限性管壁僵硬，蠕动中断；④小龛影。中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。有时狭窄上方口腔侧食管有不同程度的扩张。B超检查是否有肝脏等脏器转移。实验室检查贫血程度和癌胚抗原检测。CT检查有无脑部、肺部等处转移。有时狭窄部位以上食管有不同程度的扩张。

（2）早期无咽下困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别。已有咽下困难时，应与食管良性肿瘤、贲门失弛症和食管良性狭窄相鉴别。鉴别诊断方法主要依靠吞钡X线食管摄片和纤维食管镜检查。

【常见并发症】

（1）出血。

（2）吻合口瘘。

（3）乳糜胸。

（4）吻合口狭窄。

（5）食管气管瘘。

【治疗原则】

1.手术

（1）根治性手术：食管癌切除，食管、胃吻合，清扫淋巴结。

（2）姑息性手术：空肠和胃造瘘。

2.综合治疗

术后放射治疗、放疗加药物、免疫治疗。

【护理评估】

（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。

（2）术前评估

1）健康史及相关因素：①一般情况病人的年龄、性别、婚姻、职业、居住地和饮食习惯等。②疾病史：病人有无吞咽困难、呕吐，能否正常进食；病人有无疼痛，疼痛的部位和性质；是否因疼痛而影响睡眠。③既往史：病人有无糖尿病、冠心病、高血压等病史。

2）身体状况：病人有无体重减轻；有无消瘦、贫血、脱水或衰弱；有无触及锁骨上淋巴结和肝肿块。

3）辅助检查：了解纤维食管镜检查、脱落细胞学检查、CT超声内镜检查等结果，以判断肿瘤的位置、有无扩散和转移。

4）心理和社会支持状况病人对疾病的认知程度；有无心理问题；病人家属对病人的关心程度、支持力度、家庭经济承受能力等。

（3）术后评估：有无吻合口瘘、乳糜胸、出血、感染等并发症。

【一般护理】

（1）按外科疾病一般护理常规执行。

（2）室温以18～20℃，湿度50%～60%，病室保持安静，空气新鲜，流通。

（3）给予富含营养，易消化饮食，根据病情给予少渣、半流质或流质饮食，避免辛辣、粗硬刺激性食物。

（4）观察病人进食梗噎、疼痛，进行性吞咽困难，呕吐等现象，并注意观察呕吐物的颜色、性质、量、呕吐物的时间及规律性。严重呕吐者应暂禁食，由静脉补充营养。

（5）观察有无呕血、黑便、上腔静脉压迫征及食管穿孔等，如果病人进食呛咳，尤其是进流质时呛咳，则提示有食管瘘之可能，应报告医师采取相应措施。

（6）对疼痛的部位、性质，时间及伴随症状应详细记录，可采取转移注意力，药物或针灸等方法来减轻疼痛，同时记录处理后疼痛缓解情况。

（7）保持床铺清洁，干燥，消瘦、恶病质及病情危重病人做好皮肤及二便护理，防止褥疮发生。

（8）鼓励病人进行适当的功能锻炼，保持心情舒畅，同时可配合气功及音乐治疗，以促进机体恢复。

（9）护理人员应注意观察病人的精神状态，设法消除紧张、恐惧、忧虑、气怒等不良精神刺激，针对不同原因采取不同护理措施，使病人树立战胜疾病的信心，以配合医师进行治疗。

【症状和证候施护】

1.肝郁气滞

（1）保持室内清洁舒适，光线柔和。

（2）给予少渣，半流质饮食，少食多餐，避免辛辣与粗糙食物，忌烟酒。保持心情舒畅，戒郁怒，避免不良精神刺激，积极配合治疗。

注意观察病情变化，观察梗噎次数、间隔时间、程度及伴随症状，有无加重趋势，详细记录舌苔及脉象的变化。

（3）加强口腔护理，防止感染发生。