第21章 中西医结合护理常规(19)
（5）协助医生进行胸穿或胸腔闭式引流，严密观察，当一次排出血液大于1000ml，或连续观察引流量大于200ml/小时，持续3小时，应立即报告医生给予紧急处理，其他按胸腔闭式引流护理常规护理。
（6）病人出现烦躁、紫绀、面色苍白、四肢湿冷、呼吸急促、脉搏细弱、血压下降等休克症状，应及时通知医生处理，并加强护理。
（7）因伤口疼痛及带有各种管道，病人自理能力下降，护士应关心体贴病人，根据病人需要为其做好生活护理，安慰患者，避免紧张、恐惧等不良情绪，保持平静。
【健康教育】
（1）胸部损伤病人需要作胸膜腔穿刺、胸膜腔闭式引流，操作前向病人或家属说明治疗的目的、意义，以取得配合、解释吸氧的目的。
（2）向病人说明深呼吸、有效咳嗽的意义，鼓励病人深呼吸、有效咳嗽。
（3）指导病人进行合理的功能锻炼，根据病情练习深呼吸训练及扩胸运动。恢复期间胸部仍有轻微疼痛感，活动不适时疼痛可能会加重，但不影响患侧肩关节锻炼及活动。
（4）胸部损伤后出现肺容积显著减少或严重肺纤维化的病人，活动后可能出现气短症状，嘱咐病人戒烟并减少或避免刺激物的吸入。
（5）出院后注意休息，适当体育锻炼，若出现胸闷、气促、胸痛、发热等异常，心肺损伤严重者，应及时来院复诊。
第四节 创伤性窒息
【概述】
创伤性窒息是钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。
【病因和病机】
当胸部与上腹部受到暴力挤压时，病人声门紧闭，胸内压骤然剧增，右心房血液经无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，造成末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。
【临床表现】
表现为面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀斑，以面部与眼眶部为明显。口腔、球结膜、鼻腔黏膜瘀斑，甚至出血。视网膜或视神经出血可产生暂时性或永久性视力障碍。鼓膜破裂可致外耳道出血、耳鸣，甚至听力障碍。伤后多数病人有暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵妄，甚至四肢痉挛性抽搐，瞳孔可扩大或极度缩小，上述表现可能与脑内轻微点状出血和脑水肿有关。若有颅内静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡。
【诊断】
创伤性窒息表现特殊，诊断容易，见过一次，终生不忘。故临床上无需鉴别诊断。创伤性窒息的诊断要点为：
（1）乱中踩踏挤压跌撞的外伤史，如高速车祸，迅猛钝器伤及高空坠落等致伤因素。
（2）典型的临床表现：由于胸部受到严重突然挤压，呼吸道突然阻闭，气管及肺部空气不能排出，造成胸内压急剧升高，压迫心脏及大静脉，血液在高压下顺着缺乏静脉瓣的颈静脉和无名静脉逆流而上，造成头颈部血管的破裂渗出，引起以上胸、颈、颜面部出现瘀斑、青紫、红眼为特征的创伤性窒息的特殊表现。
（3）创伤性窒息常合并肋骨骨折，血气胸等其他胸外伤。
【常见并发症】
创伤性窒息可能并存其他并发伤，如肋骨骨折、血气胸、心脏挫伤及容易忽视的脊柱骨折。
当暴力作用于胸骨与脊柱之间时，应注意心脏挫伤的可能，怀疑有心肌损伤者，其临床表现从无症状到发生心源性休克，有的可有心绞痛及各种心律失常，心电图变化可从正常心电图到心肌缺血或心肌梗死的ST-T段的监护，并间断做好心电图或心电监护，以免漏诊。
创伤性窒息的预后取决于并发伤的诊断和抢救。若未能对并发伤及时地进行诊断与抢救，有可能导致患者死亡。若创伤导致颅内轻微的点状出血和水肿产生缺氧，病人可以表现为不同程度昏迷、头痛、头昏、意识障碍等表现。通过吸氧、镇静，及时降低颅内压后神经系统症状可以很快恢复。
【治疗原则】
创伤性窒息所致出血点及瘀斑，一般于2～3周后自行吸收消退。病人预后取决于承受压力大小、持续时间长短和有无合并伤。少数伤员在压力移除后可发生心跳呼吸停止，应做好充分抢救准备。一般病人在严密观察下对症处理，有合并伤者应针对具体伤情给予积极处理。
【护理评估】
（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。
（2）评估胸部伤口位置及出血量。
（3）胸廓是否对称稳定，呼吸音及心音情况。
（4）是否存在皮下气肿，颈静脉怒张，气管移位等。
【一般护理】
（1）按外科系统及本系统疾病一般护理常规执行。
（2）保持病室安静，温湿度适宜。
（3）半卧位休息，保持呼吸道通畅，休克患者取头、腿抬高30°的卧位。
（4）若无腹部损伤，可进半流质和软食。饮食上要做到营养丰富，色、香、味俱佳，能刺激食欲。适当多吃一些西红柿、青菜、包菜、萝卜等维生素C含量丰富的蔬菜，以促进骨痂生长和伤口愈合。动物肝脏、海产品、黄豆、葵花子、蘑菇中含锌较多；动物肝脏、鸡蛋、豆类、绿叶蔬菜、小麦、面包中含铁较多；麦片、芥菜、蛋黄、乳酪中含锰较多。
（5）进行呼吸、心电、血氧饱和度监测，同时建立动脉通道，以便随时采取血样做动脉血气分析，并监测有创动态血压。保持呼吸道通畅，维持足够的通气量，及早给氧，氧流量5～7L/分钟。伴有低血容量休克者，及时补充血容量。休克纠正后，控制液体入量（每日量1600～1800ml）和输液速度，以减少炎性渗出，避免加重肺水肿和脑水肿。同时行心理护理。因为受伤突然，加上外观上的显著改变，患者往往感到紧张、害怕，护士要热情、耐心地做好安慰、解释工作，告知患者只要及时恰当地处理好合并症，外观皮肤、黏膜的显著改变2周内可恢复正常，以消除患者的恐惧心理，使其主动配合医护工作。
（6）神经系统的观察及护理伤后昏迷、呼吸困难（呼吸浅快）、头痛、头晕、烦躁、恶心等症状，给予吸氧、镇静、及时脱水及保护脑细胞等治疗及护理措施。
（7）眼部的观察及护理眼结膜下瘀血斑，呈鲜红色，眼睑水肿。护理中注意保持眼部卫生，滴眼液滴双眼，并应用热敷以促进出血的吸收。一般眼睑水肿3天后开始消退，结膜下出血1周后开始吸收，较严重的出血也多在2周后逐渐吸收恢复。
（8）皮肤、黏膜的观察及护理上胸部、颈部、颜面部皮肤暗紫色表现。护理中保持床单的干燥、清洁、平整，及时清除皮肤污渍，及时更换污染衣物，保持皮肤清洁。1～2周内消失。
（9）胸肺部的观察及护理对肋骨骨折或伴有性湿肺改变者，护理中密切观察呼吸形态的变化，给予吸氧直至呼吸平稳。除静脉滴注抗生素外，还给予超声雾化吸入，鼓励并协助患者咳嗽排痰，有效控制湿肺及肺部感染的发生。
（10）腹部的观察及护理护理中注意观察腹痛的部位、性质及程度，密切观察生命体征变化，尤其是血压的变化，观察有无腹腔内脏器破裂出血的可能。腹痛消失、压痛不明显者，给予流质饮食，嘱少量多餐。
【健康教育】
（1）向病人讲解创伤性窒息的相关知识。
（2）采取支持疗法，卧床休息、镇静、吸氧、止痛，防治并发症。皮下淤斑、出血点可自行恢复。
（3）一般不需要插管，头抬高30°，吸氧是主要的治疗措施。严重者需心肺复苏、人工呼吸。
第五节 心脏损伤
心脏损伤（cardiac injury）可分为心脏挫伤和心脏破裂。心脏在等容收缩期遭受钝性暴力的后果最为严重。心脏破裂是一种穿透性心脏损伤，大多数由锐器伤及心脏所致，少数可由钝性暴力导致。
一、心脏挫伤
【概述】
心脏挫伤（cardiac contusion）由于胸前区撞击、减速、挤压、高处坠落、冲击等暴力所致的钝性心脏损伤。多发生于右心室，因其紧贴胸骨。
【病因和病机】
（1）直接暴力：多为方向盘或重物等撞击前胸或背部。
（2）间接暴力：高处坠落猛烈震荡心脏；腹部和下肢突然受挤压后大量血液涌入心脏，使心腔内压力骤增；突然加速或减速使悬垂的心脏碰撞胸骨或脊柱。心脏挫伤，轻者仅引起心外膜或心内膜下心肌出血、少量心肌纤维断裂；重者可发生心肌广泛挫伤、大面积心肌出血坏死，甚至心内结构，如瓣膜、腱索和室间隔等损伤。心肌挫伤后的修复可能遗留瘢痕，甚至日后发生室壁瘤。严重心脏挫伤的致死原因多为严重心律失常或心力衰竭。
【临床表现】
（1）症状：轻者症状不明显，中重度挫伤可能出现心前区疼痛，伴心悸、气促、呼吸困难等。
（2）体征：偶尔可闻及心包摩擦音，部分病人可有前胸壁软组织损伤和胸骨骨折。
【诊断】
（1）心电图：可见ST段抬高、T波低平或倒置、心动过速、房性或室性期前收缩等心律失常的表现。
（2）心肌酶谱检测：传统的检测为磷酸肌酸激酶及其同工酶（CK， CK-MB）和乳酸脱氢酶及其同工酶（LDH， LDH1， LDH2）的活性测定。近年来已采用单克隆抗体微粒子化学发光火电化学法检查磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB-mass）的质量测定和心肌肌钙蛋白I或T测定；前者的准确性优于同工酶活性测定，后者仅存在于心房和心室肌肉，不会因骨骼肌损伤影响检测值，特异性高。
（3）二维超声心动图：可显示心脏结构和功能改变，食管超声心动图可减少胸部损伤时经胸探头检查的痛苦，还能提高心肌挫伤的检出率。
【常见并发症】
（1）心律失常。
（2）心力衰竭。
【治疗原则】
主要是休息、严密监护、吸氧、镇痛等。心脏挫伤后是否会发生严重并发症常难以预测，如果病人的血流动力学不稳定、心电图异常或上述心肌标志物异常，应转入ICU监护治疗。
【评估】
（1）详细询问受伤时间、经过，有无昏迷史。
（2）密切观察生命体征变化，有无失血性休克。
（3）见ST段抬高、T波低平或倒置、心动过速、房性或室性期前收缩等心律失常的表现。
【一般护理】
（1）按外科系统及本系统疾病一般护理常规执行。
（2）保持病室安静，温、湿度适宜。
（3）嘱患者卧床休息，一般取半卧位，休克患者取头、腿抬高30°的卧位。
（4）若无腹部损伤，可进半流质和软食。饮食宜清淡，熟软易消化，多吃新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。
（5）吸氧，纠正低氧血症。
（6）补充血容量，注意速度勿过快，以防心力衰竭。
（7）镇痛。
（8）控制可能致死的并发症，一般在伤后早期出现，也有迟发者。
【健康指导】
（1）向病人讲解心脏挫伤的相关知识。
（2）鼓励和协助病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰，促进肺扩张。
（3）定期来院复查。
二、心脏破裂
【概述】
心脏破裂（cardiac rupture）一种穿透性损伤，大多数是由锐器伤及心脏所致，少数可由钝性暴力导致。
【病因和病机】
火器致伤多导致心脏贯通伤，多数伤员死于受伤现场，异物留存心脏也较多见。刃器锐器致伤多为盲管伤，近年心脏介入诊断治疗的普及，使心导管所致的医源性心脏穿透伤有所增多。穿透性心脏损伤好发的部位依次为右心室、左心室、右心房和左心房；此外，还可导致心房、心室间隔和瓣膜装置损伤。大多数心导管所致的心脏损伤部位在心房的心耳处。
【临床表现】
心脏破裂的部位依次是右心室、左心室和右心房；左心房、心包内大血管破裂比较少见。
（1）胸壁伤口出血：开放性胸部损伤导致心脏破裂者，可见胸壁伤口不断涌出鲜血。
（2）休克：病人面色苍白、脉搏细速、呼吸浅快、血压降低、皮肤湿冷，很快出现低血容量性休克，甚至死亡。
（3）颈静脉怒张和心脏压塞症：闭合性胸部损伤者除表现为低血容量征象外，可伴有颈静脉怒张和Beck三联征。
1）静脉压增高＞1.47kPa（15cmH₂O）。
2）心音遥远、脉搏微弱。
3）脉压小，动脉压降低甚至很难测出。
（4）心律失常和心力衰竭。
【诊断】
（1）胸部伤口位于心脏体表投影区域或其附近。
（2）二维超声心动图：可明确有无心包积血及积血量。
（3）心包穿刺：抽的血液即可确诊。
【常见并发症】
（1）心律失常。
（2）心力衰竭。
【治疗原则】
已有心脏压塞或失血性休克者，应立即在急诊室施行开胸手术。在气管插管全身麻醉下，切开心包缓解压塞，控制出血，迅速补充血容量。大量失血者需回收胸腔内积血，经大口径输液通道回输。情况稳定后，采用无损伤带针缝线加垫修补心脏裂口。心脏介入诊治过程中发生的医源性心脏损伤，多为导管尖端所致，因其口径较小，发现后应立即终止操作、拔出心导管，给予鱼精蛋白中和肝素抗凝作用，进行心包穿刺抽吸治疗。经上述处理，一般可获得成功，从而避免开胸手术。
【护理评估】
（1）详细询问受伤时间、经过，有无昏迷史。
（2）密切观察生命体征变化，有无失血性休克。
（3）见ST段抬高、T波低平或倒置、心动过速、房性或室性期前收缩等心律失常的表现。
（4）有无胸腔内活动性出血。
【一般护理】
（1）按外科系统及本系统疾病一般护理常规执行。
（2）保持病室安静，温、湿度适宜。
（3）嘱患者卧床休息，一般取半卧位，休克患者取头、腿抬高30°的卧位。
（4）若无腹部损伤，可进半流质饮食和软食。饮食宜清淡，熟软易消化，多吃新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。