任务六 支气管扩张病人的护理

学习目标

1．能叙述支气管扩张的常见病因。

2．能结合病例资料提出支气管扩张病人的护理诊断、护理目标，并制定护理措施。

3．能对模拟病人进行正确的体位引流操作。

引例：

病人，男，25岁。咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血8年。近2d因受凉后出现发热，咳嗽加剧，痰液增多，混有少量血液，恶臭味。查体：T39.8℃, P102次/min, R32次/min, Bp100/70mmHg，消瘦，表情紧张不安，呼吸急促。实验室检查：WBC12×109/L, N 85%。X线检查：左下肺野纹理紊乱呈蜂窝状改变，可见小的液平面。

初步诊断：支气管扩张。

问题：写出该病人的护理诊断并制定护理措施。

支气管扩张（简称支扩）指由支气管及其周围组织的慢性炎症所导致的中等大小的支气管管壁肌肉和弹性组织的破坏，管腔形成不可逆性扩张和变形。典型临床表现为慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血。随着人民生活水平的提高，麻疹、百日咳疫苗的预防接种和抗生素的应用，本病的发病率已明显降低。

一、病因与发病机制

1．支气管-肺感染和阻塞 婴幼儿麻疹、百日咳、支气管肺炎等，是支气管-肺感染所致支气管扩张最常见的原因。儿童支气管较细、管壁薄弱，易阻塞、变形扩张。

2．先天及遗传因素 此类支气管扩张较少见，如肺囊性纤维化、先天性丙种球蛋白缺乏症等疾病所引起的支气管扩张。

3．体液免疫功能失调 目前已发现类风湿关节炎、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、支气管哮喘等免疫性疾病可同时伴有支气管扩张。有些不明原因的支气管扩张病人体液免疫和（或）细胞免疫功能有不同程度的异常，提示支气管扩张可能与机体免疫功能失调有关。

支气管扩张发病机制：

二、临床表现

起病多在儿童和青年时期，部分病人童年有麻疹、百日咳、支气管肺炎迁延不愈的病史。

1．症状

（1）慢性咳嗽伴大量脓痰 咳嗽、咳痰与体位改变有关，起床、就寝时咳嗽明显、痰量增多。因为病变的支气管管壁丧失了清除分泌物的功能，痰液积滞，当体位改变时，痰液接触到正常黏膜，刺激咳嗽及大量排痰。痰为黄绿色脓痰，一日可达到数百毫升；若有厌氧菌混合感染时，痰有恶臭味。痰液静置后可分3层。

（2）反复咯血50%～70%的病人有程度不等的咯血。咯血量不等，可为痰中带血或小量咯血，亦可为大咯血。部分病人咯血为唯一症状，平时无咳嗽、脓痰等症状，临床上称为“干性支气管扩张”，其病变多位于引流良好的上叶支气管。

（3）反复肺部感染 其特点是同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈。这是由于扩张的支气管清除分泌物的功能丧失，引流差，易于反复发生感染。

（4）慢性感染中毒症状 反复继发感染，可引起发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血、气促、发绀等全身中毒症状。

2．体征 早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征。病变重或继发感染时可在下胸部、背部闻及固定而持久的局限性湿啰音（支扩的典型体征），有时可闻及哮鸣音，部分病人有杵状指（趾）。

三、辅助检查

1．血常规检查 白细胞计数一般正常，急性感染时白细胞总数和中性粒细胞可增多。

2．痰细菌学检查 痰涂片或培养可发现致病菌。

3．影像学检查 早期轻症病人胸部X线检查无特殊发现，或仅有肺纹理增多、增粗现象；典型的病人表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影，感染时阴影内出现液平面。胸部CT检查显示管壁增厚扩张，或成串成簇的囊样改变。支气管造影检查是确诊支扩的经典“金指标”，目前胸部高分辨CT检查已取代了支气管造影检查。

四、治疗要点

治疗原则是控制感染，促进痰液引流，必要时手术治疗。

1．控制感染 有发热、咳脓痰等化脓性感染时，可根据病情、痰培养及药物敏感试验结果选用抗感染药物。病情较轻者可选用口服抗感染药物，如阿莫西林或氨苄西林；病情较重者可静脉使用抗感染药物，如喹诺酮类、头孢菌素类等；怀疑有厌氧菌感染者可使用甲硝唑；必要时可参考痰细菌药物敏感试验选择抗生素。疗程以控制感染为度，即全身中毒症状消失，痰量及脓性成分减少，肺部湿啰音减少或消失即可停药。不宜长期使用抗感染药物，以免发生真菌感染等副作用。

2．加强痰液引流 痰液引流和抗生素治疗同样重要，可保持气道通畅，减少继发感染和减轻全身中毒症状。

（1）祛痰药 可使痰液稀薄便于咳出，宜在体位引流痰液前用支气管舒张药。可选用氯化铵或溴己新（必漱平）。

（2）支气管舒张药 部分病人由于支气管反应性增高或炎症刺激，可出现支气管痉挛，影响痰液排出。可口服氨茶碱，或选用其他茶碱类药物，也宜在体位引流痰液前用支气管舒张药。

（3）雾化吸入 可稀释分泌物，使其易于排出，有利于控制感染。可选用生理盐水超声雾化吸入，每日2～3次。

（4）体位引流 有利于排除积痰，对痰多、黏稠而不易排出者其作用有时强于抗生素。具体方法见本病护理措施。

3．手术治疗 适用于病灶范围较局限，全身情况较好，经内科治疗后仍有反复大咯血或感染者。可根据病变范围作肺段或肺叶切除，但术前必须明确出血部位。如病变范围广泛或伴有严重心、肺功能障碍者不宜手术治疗。

4．咯血的处理

（1）痰中带血或小量咯血 以对症治疗为主，包括休息、止咳、镇静等。

（2）中等量或大量咯血 应严格卧床休息，应用止血药物（如垂体后叶素），并配血备用；取侧卧位，轻轻将气管内的积血咳出；必要时可行纤维支气管镜止血。

五、护理

（一）护理评估

1．了解病史 了解病人是否有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈的病史和呼吸道感染反复发作史，详细询问慢性咳嗽、咯血史。了解病人是否既往有支气管阻塞的情况：炎性分泌物、异物、肿瘤、肿大淋巴结等阻塞或压迫支气管，引起通气及引流不畅。

2．身体评估 观察病人咳嗽、咳痰、咯血的性状、颜色、量；护士检查病人生命体征及精神意识状况，重点胸部、背部闻及固定而持久的局限性湿啰音（支扩的典型体征），有时可闻及哮鸣音，部分病人常见消瘦、贫血、杵状指（趾）。

3．心理评估 当病人出现迁延不愈的咳嗽、咳大量脓痰及咯血等症状，反复就医治疗收效不显著时，会出现厌烦、焦虑心理。当突然大咯血或反复咯血不止时，又可出现情绪波动、精神紧张、烦躁不安或恐惧等表现。

4．辅助检查 胸部X线检查有否异常；血液检查有无感染，有无贫血；支气管造影检查的结果。

（二）护理诊断

1．清理呼吸道无效 与痰多黏稠、咳嗽无力、咳嗽方式无效有关。

2．有窒息的危险 与痰液黏稠、大咯血有关。

3．营养失调 低于机体的需要量与慢性感染导致机体消耗增多、咯血有关。

4．焦虑、恐惧 与长期感染、病程迁延、大咯血情绪紧张有关。

（三）护理目标

1．病人配合治疗，有效清除痰液。

2．病人无窒息的发生。

3．病人摄入足够营养，体重渐增，抗病能力增强。

4．病人情绪稳定，乐观、开朗，积极配合治疗。

（四）护理措施

1．一般护理

（1）环境 提供安静、舒适、温度和湿度适宜的休息环境。保持室内空气流通，空气新鲜。使用防臭、除臭剂，去除室内臭味。使用一次性带盖痰杯，及时倾倒痰液。保持衣、被清洁。

（2）休息与活动 休息能减少肺活动度，避免因活动诱发咯血。小量咯血应静卧休息，大量咯血或病情严重者，应绝对卧床休息。病情缓解时鼓励病人根据自己的耐受程度进行室外活动，避免劳累，保证充足的睡眠。

（3）饮食护理 给予高热量、高蛋白质、高维生素和易消化饮食，咯血期间，因过冷或过热食物均易诱发咯血，故以温凉为宜，少食多餐。忌食辛辣食物，忌饮浓茶、咖啡等刺激性饮料，以免引起刺激性咳嗽。鼓励病人多喝开水，稀化痰液，利于排痰，不少于1500～2000ml/d。提醒病人进餐前后清洁口腔，祛除痰臭，促进食欲。

2．病情观察 观察痰液的量、颜色、性质、气味，与体位的关系，静置后是否有分层现象，记录24h痰液排出量。观察咯血的量。若血痰较多，观察病人的缺氧情况，是否有呼吸困难、呼吸急促或费力、面色的改变。密切观察病情变化，警惕窒息的各种症状，并备好抢救药品和设备；注意病人有无发热、消瘦、贫血等全身症状。

3．体位引流的护理 体位引流是利用重力作用促使痰液流入大气管，并咳出体外。其护理措施如下。

（1）准备 引流前向病人说明体位引流的目的及操作过程，以消除顾虑，取得病人的合作。痰液黏稠不易咳出者，可先用生理盐水超声雾化吸入、应用祛痰药（氯化铵、溴己新等）稀释痰液，或应用支气管舒张剂，提高引流效果。

（2）体位 根据病变部位及病人自身体验，采取相应的体位。原则上抬高患肺位置，使引流支气管开口向下，同时辅以拍背，以借助重力的作用使痰液排出（图1-6-1）。头外伤、胸部创伤、严重心、脑、肺疾患病人，病情不稳定者，不宜使用头低位引流。

（3）时间 引流宜在饭前1h，饭后1～3h进行，以免引流导致呕吐。每次引流15～20min，每日1～3次。一般安排在早晨起床时、晚餐前及睡前。

（4）观察 引流过程中应有护士或家人协助，以便及时发现异常。引流中注意观察病人反应，若出现咯血、头昏、发绀、呼吸困难、出汗、脉搏细速、疲劳等情况应立即停止引流。注意观察引流出痰液的颜色、量、性质以及静置后是否分为3层。若留标本需及时送检。

（5）排痰 引流过程中鼓励病人做深呼吸及有效咳嗽，并辅以叩背，以利于痰液排出。

（6）引流完毕 嘱病人休息。为消除痰液咳出时引起口臭，应用漱口水彻底漱口，以保持口腔清洁，以增进食欲，减少呼吸道感染机会。记录排出的痰量和性质，必要时将痰液送检。痰液用漂白粉等消毒剂消毒后再弃去。

4．大咯血护理 参见任务一“咯血”护理。

5．用药护理 遵医嘱按时按量使用抗生素、祛痰剂和支气管舒张剂。告知病人用药不良反应，以便及时发现、及时处理。

6．心理护理 护理人员要了解病人心理状态，向病人介绍有关疾病常识和自我护理知识，消除病人的思想顾虑，使之配合治疗。鼓励病人之间进行治病经验交流，相互支持，相互安慰，减轻病人心理压力。咯血时，医护人员陪伴及安慰病人，保持情绪稳定，避免因情绪波动加重出血。

7．预防窒息的护理

（1）备好抢救物品，如吸引器、氧气、鼻导管、气管切开包、止血药、呼吸兴奋剂、升压药等抢救设备和药品。

（2）观察窒息先兆，注意观察病人有无胸闷、气急、发绀、烦躁、面色苍白、大汗淋漓等异常表现，监测生命体征。

（3）痰液黏稠咳痰无力者，可经鼻腔吸痰，为防止吸痰引起低氧血症，重症病人应在吸痰前后加大吸氧浓度。

（4）咯血时劝告病人身心放松，不要屏气防止声门痉挛，应将气管内痰液和积血轻轻咳出，保持气道通畅。

（5）大咯血出现窒息征象时，立即取头低脚高俯卧位，头偏向一侧，轻拍背部以利血块排出，迅速清除口鼻腔血凝块，必要时行气管插管或气管切开。

8．健康指导

（1）防治感染 广泛开展麻疹、百日咳等呼吸道传染性疾病的预防接种工作，积极防治支气管肺炎、肺结核等呼吸道感染，以减少支气管扩张的发生；积极治疗引起上呼吸道感染的慢性病灶，如扁桃体炎、鼻窦炎、龋齿等，以减少呼吸道反复感染的机会；注意口腔清洁卫生，既可防止呼吸道感染，又能去除口腔异味。常用复方硼酸溶液漱口，一日数次。

（2）疾病知识的指导 帮助病人正确认识和对待疾病，了解疾病发生、发展与治疗、护理过程。与病人及家属共同制定长期防治的计划。

（3）保健知识的宣传 教会病人自我病情监测，指导病人经常采取有利于引流的体位。指导病人掌握有效咳嗽、排痰、化痰的方法。教会病人及家属观察痰量、色、性质，识别病情变化的征象（如生命体征变化、意识改变、呼吸困难、发绀等），发现异常及时就诊。

（4）生活指导 避免受凉，气候变化及时添加衣服，防止感冒。鼓励病人戒烟，避免烟雾、灰尘及刺激性气体的吸入。补充足够的营养和水分，保持平和心态，避免情绪激动、剧烈运动或过度体力劳动。建立规律的生活方式，注意劳逸结合。指导病人进行适当的体育锻炼，以增强体质，促进呼吸功能的改善。

（五）护理评价

1．病人能否有效清除痰液？

2．病人有无窒息的发生？

3．病人是否摄入足够营养？体重是否渐增？抗病能力是否增强？

4．病人是否情绪稳定？是否乐观、开朗？是否积极配合治疗？

小结

支扩是指中等大小支气管管腔不可逆性扩张和变形。典型表现为慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血。可闻及固定而局限的湿啰音。影像学提示有蜂窝状透亮阴影。治疗、护理主要是控制感染、体位引流。

（万晓燕）