第十五章 心律失常
第一节 窦性心律失常
【概述】
包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏及病态窦房结综合征等。
（一）窦性心动过速
指成人窦性心律的频率超过每分钟100次。窦性心动过速可见于健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。某些病理状态如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及应用肾上腺素、阿托品等药物亦可引起窦性心动过速。窦性心动过速本身无需治疗，重在治疗基础病因。
（二）窦性心动过缓
指成人窦性心律的频率低于每分钟60次。窦性心动过缓常见于健康的青年人、运动员与睡眠状态。其他病理性原因包括颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸，以及应用药物（胺碘酮、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或洋地黄等药物）。窦房结病变和急性下壁心肌梗死亦常发生窦性心动过缓。
无症状的窦性心动过缓通常无需治疗。如因心率过慢，出现心排血量不足症状，可能系病态窦房结综合征的表现，应考虑心脏起搏治疗。
（三）窦性停搏
窦性停搏或窦性静止是指窦房结不能产生冲动，系严重缓慢性心律失常。过长时间的窦性停搏，患者可出现黑矇、晕厥，严重者发生阿斯综合征，甚至死亡。病因见于迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏、急性下壁心肌梗死、窦房结变性与纤维化、脑血管意外等病变。治疗可参照病态窦房结综合征。
（四）病态窦房结综合征
病态窦房结综合征（sick sinus syndrome, SSS）简称病窦综合征，是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。病窦患者主要表现出与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状，如头晕、黑矇、乏力等，严重者可发生晕厥。如有心动过速发作，则可出现心悸、心绞痛等症状。
【主要检查】
心电图主要表现包括：①持续而显著的窦性心动过缓（每分钟50次以下），非药物引起；②窦性停搏与窦房传导阻滞；③窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存；④心动过缓一心动过速综合征（bradycardia-tachycardia syndrome），心动过缓与房性快速性心律失常（心房扑动、心房颤动或房性心动过速）交替发作。另可查动态心电图监测（Holter监测）及窦房结功能测定。
【诊断依据】
根据心电图的典型表现，以及临床症状与心电图改变存在明确的相关性，便可确定诊断。为确定症状与心电图改变的关系，可查症状发作时心电图或多次动态心电图检查，如在晕厥等症状发作的同时记录到显著的心动过缓、窦性停搏，即可诊断。进一步可查窦房结功能（固有心率测定及窦房结恢复时间与窦房传导时间测定）。
【鉴别诊断】
经心电图、动态心电图或窦房结功能检测上述疾病诊断易以明确，无需鉴别诊断。
【治疗要点】
窦性心动过速治疗其基础病因；窦缓若患者无心动过缓有关的症状，可暂不必治疗。对有症状的窦性停搏及病窦综合征患者，植入永久心脏起搏器是唯一有效治疗方法。
【预后】
窦性停搏及病窦综合征患者易猝死，植入心脏起搏器则预后改善。
【预防】
常规体检，早期发现窦性停搏及病窦综合征患者，及时治疗。
第二节 房性心律失常
一、房性期前收缩
【概述】
指激动起源于窦房结以外心房的任何部位。正常人约60%有房性期前收缩发生。各种器质性心脏病患者均可发生房性期前收缩，并可能是快速性房性心律失常的先兆。
【临床表现】
患者可出现心慌、心悸症状或心跳漏搏感。
【主要检查】
心电图及动态心电图监测见提前出现的与窦性P波形态不同P波既可诊断房性期前收缩。
【诊断依据】
根据心电图或动态心电图可明确诊断。
【鉴别诊断】
房性期前收缩根据心电图诊断明确，一般无需鉴别诊断。
【治疗要点】
房性期前收缩通常无需治疗。当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时，应给予治疗。精神紧张、吸烟、饮酒与咖啡均可诱发房性期前收缩，应劝导患者戒除或减量。治疗药物包括普罗帕酮、β受体阻滞剂。
【预后】
良好。
【预防】
避免精神紧张、吸烟、饮酒与咖啡均等诱发因素。
二、房性心动过速
【概述】
房性心动过速，简称房速。可分为自律性房速、折返性房速与紊乱性房速3种。可见于正常人，亦可见于心肌梗死、慢性肺部疾病、大量饮酒等情况下。
【临床表现】
多呈发作性短暂或持续性心慌。
【主要检查】
心电图检查：心房率每分钟150～200次，P波形态与窦性者不同。
【诊断依据】
根据心电图易于诊断。
【鉴别诊断】
需与房扑、阵发性室上性心动过速等相鉴别，根据心电图特征易以鉴别。
【治疗要点】
房性心动过速诊治重点在于明确病因，根据有无器质性心脏病及是否合并其他类型心律失常而予不同治疗。房速频率不快者不会招致严重的血流动力学障碍，因而无需紧急处理。假如心室率达每分钟140次以上、由洋地黄中毒所致，或临床上有严重充血性心力衰竭或休克征象，应进行紧急治疗。洋地黄引起者立即停用洋地黄。非洋地黄引起者积极寻找病因，针对病因治疗；洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可用于减慢心室率。
【预后】
房速本身预后多良好。
【预防】
预防并治疗各种器质性心脏病。
三、心房扑动
【概述】
心房扑动（atrial flutter）简称房扑。房扑可见于无器质性心脏病者，更多见于心脏病患者，病因包括风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、酒精中毒、心包炎等。
【临床表现】
心房扑动的心室率不快时，患者可无症状。房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。体格检查可见快速的颈静脉扑动。当房室传导比率发生变动时，第一心音强度亦随之变化。有时能听到心房音。
【主要检查】
心电图特征为：①心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F波，扑动波之间的等电线消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1导联最为明显。典型房扑的心房率通常为每分钟250～300次。②心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。当心房率为每分钟300次，未经药物治疗时，心室率通常为每分钟150次（2∶1房室传导）。预激综合征和甲状腺功能亢进并发房扑，房室传导可达1∶1，产生极快的心室率。③QRS波群形态多正常。
【诊断依据】
根据心电图易于诊断。
【鉴别诊断】
当房扑呈2∶1下传时易误诊为阵发性室上速，记录食道心电图有助鉴别诊断。
【治疗要点】
应针对原发疾病进行治疗。最有效终止房扑的方法是直流电复律。如电复律无效，或不适宜电复律者，可经食管起搏心房。
药物如洋地黄制剂、β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、胺碘酮等均可用于治疗房扑。射频消融可根治部分房扑，因房扑的药物疗效有限，对于症状明显或引起血流动力学不稳定的房扑，应尝试选用射频消融治疗。
【预后】
积极治疗预后多良好。
【预防】
预防并治疗器质性心脏病。
四、心房颤动
【概述】
心房颤动，简称房颤，是一种十分常见的心律失常。房颤的发作呈阵发性或持续性。房颤可见于正常人，但更常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病。房颤发生在无心脏病变的中青年，称为孤立性房颤。老年房颤患者中部分是心动过缓一心动过速综合征的心动过速期表现。
【临床表现】
房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率超过每分钟150次，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心室率不快时，患者可无症状。房颤易出现左心房附壁血栓，并发体循环栓塞。
心脏听诊第一心音强度变化不定，心律极不规则。心室率快时出现脉搏短绌（脉搏慢于心跳）。如房颤患者的心室律变得规则，应考虑以下的可能性：①恢复窦性心律；②转变为房性心动过速；③转变为房扑（固定的房室传导比率）；④发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。如心室律变为慢而规则（每分钟30～60次），提示可能出现完全性房室传导阻滞。心电图检查有助于确立诊断。房颤患者并发房室交界区性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞，最常见原因为洋地黄中毒。
【主要检查】
心电图表现包括：P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率约每分钟350～600次；②心室率极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在每分钟100～160次之间；③QRS波群形态通常正常。
【诊断依据】
心脏听诊心律极无规则，第一心音强弱不等，并结合心电图检查可明确诊断。
【鉴别诊断】
根据心电图特点诊断不难，少数情况下需与房扑相鉴别。
【治疗要点】
应积极寻找房颤的原发疾病和诱发因素，作出相应处理。
（一）急性心房颤动
初次发作的房颤且在24～48小时以内，称为急性房颤。通常，发作可在短时间内自行终止。对于症状显著者，应迅速给予治疗。
最初治疗的目标是减慢快速的心室率。静脉注射β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄等。预激综合征合并房颤禁用洋地黄、β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂。心力衰竭与低血压者忌用β受体阻滞剂与维拉帕米。仍未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律。如患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或血压下降明显，宜紧急施行电复律。
（二）慢性心房颤动
分为阵发性、持续性与永久性三类。阵发性房颤常能自行终止，急性发作的处理如上所述。当发作频繁或伴随明显症状，可应用口服普罗帕酮或胺碘酮，减少发作的次数与持续时间。持续性房颤不能自动转复为窦性心律。复律治疗成功与否与房颤持续时间的长短、左房大小和年龄有关。如选择复律，普罗帕酮、索他洛尔与胺碘酮可供选用。复律后复发机会仍很高，上述药物亦可用作预防复发。选用电复律治疗，应在电复律前几天给予抗心律失常药，预防复律后房颤复发，部分患者亦可能在电复律前用药中已恢复窦性心律。低剂量胺碘酮（200mg/d）的疗效与患者的耐受性均较好。近来的研究表明，持续性房颤选择减慢心室率同时注意血栓栓塞的预防，其预后与经复律后维持窦律者并无显著差别，并且更为简便易行，尤其适用于老年患者。
慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者，称为永久性房颤。此时，治疗目的应为控制房颤过快的心室率，可选用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或地高辛。
（三）预防栓塞并发症
慢性房颤患者易发生动脉栓塞。过去有栓塞病史、瓣膜病、高血压、糖尿病、老年患者、左心房扩大、冠心病等使发生栓塞的危险性更大。存在以上任何一种情况，均应接受长期抗凝治疗。口服华法林，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0之间。
【预后】
阵发性房颤预后好，慢性或持续性房颤预后差。
【预防】
预防并治疗各种器质性心脏病。
第三节 房室交界区性心律失常
一、与房室交界区相关的折返性心动过速
【概述】
阵发性室上性心动过速（PSVT）简称阵发性室上速。大多数心电图表现为QRS波群形态正常、RR间期规则的快速心律。大部分室上速由房室结双径路或房室旁道参与折返形成。患者通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发生。
【临床表现】
心动过速发作突然起始与终止（突发突止性），持续时间长短不一。症状包括心悸、胸闷、头晕。症状轻重取决于发作时心室率快速的程度以及持续时间，亦与原发病的严重程度有关。
【主要检查】
（一）心电图表现为
①心率每分钟150～250次，节律规则；②QRS波群形态与时限多正常，但发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常；③P波为逆行性常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P波与QRS波群保持固定关系；④起始突然。
（二）电生理检查
行经食道心电生理检查或行心内电生理检查可证实存在房室结双径路或房室旁道。
【诊断依据】
根据心电图及心电生理检查不难诊断阵发性室上速。
【鉴别诊断】
主要与部分房速及2∶1下传房扑相鉴别，根据食道心电生理易于鉴别。
【治疗要点】
（一）急性发作期
非药物治疗：可先尝试刺激迷走神经的方法：颈动脉窦按摩（患者取仰卧位，先行右侧，每次5～10秒，切莫双侧同时按摩）、ValsalVa动作（深吸气后屏气、再用力作呼气动作）、诱发恶心、将面部浸没于冰水内等方法可使心动过速终止。部分患者停止刺激后，心动过速易再发。
药物治疗：
（1）腺苷与钙通道阻滞剂。首选治疗药物腺苷（6～12mg快速静注），起效迅速，副作用为胸部压迫感、呼吸困难、面部潮红、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。由于其半衰期短于6秒，副作用即使发生亦很快消失。如腺苷无效可改静注维拉帕米（首次5mg，无效时隔10分钟再注5mg）或地尔硫
0.25～0.35mg/kg）。上述药物疗效达90%以上。如患者合并心力衰竭、低血压或为宽QRS波心动过速者不应选用钙拮抗剂，宜选用腺苷静注。
（2）洋地黄与β受体阻滞剂。静注洋地黄（如毛花苷0.4～0.8mg静注，以后每2～4小时0.2～0.4mg,24小时总量在1.2mg以内）可终止发作。目前洋地黄已较少应用，但对伴有心功能不全患者仍作首选。
β受体阻滞剂也能有效终止心动过速，但应避免用于失代偿的心力衰竭、支气管哮喘患者。并以选用短效口受体阻滞剂如艾司洛尔50～200mg/（kg·min）较为合适。
（3）普罗帕酮1～2mg/kg静脉注射。
（4）食管心房调搏术常能有效中止发作。
（5）直流电复律当患者出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭表现，应立即电复律。急性发作以上治疗无效亦应施行电复律。但应注意，已应用洋地黄者不应接受电复律治疗。
（二）预防复发
导管消融技术安全、有效、创伤小，能根治阵发性室上速。
【预后】
良好。
【预防】
先天性无预防。
二、预激综合征
【概述】
预激综合征（WPW综合征），指心电图呈预激表现，临床上可有阵发性室上速发作。发生预激的解剖学基础是，在正常房室传导组织以外，还存在一些由普通工作心肌组成的肌束连接心房与心室之间者，称为房室旁路。
先天性，房室旁道为心脏发育过程中未完全退化的肌肉束，除此外多无其他异常。
【临床表现】
预激本身不引起症状。并发心动过速发作为房室折返性心动过速，如并发心房颤动、心房扑动可恶化为心室颤动或导致充血性心力衰竭、低血压而危及生命。
【主要检查】
房室旁路典型预激表现为：①窦性心搏的PR间期短于0.12秒；②某些导联之QRS波群超过0.12秒，QRS波群起始部分粗钝（称delta波），终末部分正常；③ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反。
预激综合征患者遇下列情况应接受心电生理检查：①协助确定诊断；②确定旁路位置与数目；③确定旁路是否参与心动过速发作；④了解发作心房颤动或扑动时最高的心室率；⑤对药物、导管消融与外科手术等治疗效果作出评价。
【诊断依据】
心电图呈预激波图形易于诊断。
【鉴别诊断】
鉴别诊断主要系顺向房室折返型心动过速与房室结内折返型心动过速相鉴别，前者静息心电图呈预激心电图，后者静息心电图正常。食道心电图记录发作时心电图可见前者RP期间大于70毫秒，后者逆行P波位于R波终末部，RP间期小于70毫秒。
【治疗要点】
若患者从无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微者，暂无需给予治疗。如心动过速发作频繁伴有明显症状，应给予导管消融术根治。预激综合征患者发作心房扑动与颤动时伴有晕厥或低血压，应立即电复律，治疗药物选择普罗帕酮或胺碘酮，其他药物禁用。根治需行导管消融手术。
【预后】
多良好。
【预防】
（先天性无预防。）
第四节 室性心律失常
一、室性期前收缩
【概述】
室性期前收缩，又称室早，是一种最常见的心律失常。正常人与各种心脏病患者均可发生室性期前收缩。
【临床表现】
室性期前收缩常感心悸，类似电梯快速升降的失重感。部分患者完全无症状。听诊时，室性期前收缩后出现较长的停歇，室性期前收缩之第二心音强度减弱，仅能听到第一心音。桡动脉搏动减弱或消失。
【主要检查】
心电图的特征如下：
（1）提前发生的QRS波群，时限通常超过0.12秒、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。
（2）室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期（称为配对间期）恒定。
（3）室性期前收缩后出现完全性代偿间歇。
（4）室性期前收缩的类型：室性期前收缩可孤立或规律出现，如二联律、三联律、成对室性期前收缩。
【诊断依据】
根据心电图特征易于诊断。
【鉴别诊断】
多无需鉴别。
【治疗要点】
首先应对患者室性期前收缩的类型、症状及其原有心脏病变作全面的了解；然后根据不同的临床状况决定是否给予治疗、采取何种方法治疗以及确定治疗的终点。
（一）无器质性心脏病
室性期前收缩不会增加此类患者发生心脏性死亡的危险性，如无明显症状，无需药物治疗。如患者症状明显，治疗以消除症状为目的。减轻患者焦虑与不安。避免诱发因素，如吸烟、咖啡、应激等。药物宜选用β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮等。
（二）器质性心脏病变
根据临床病情选择β受体阻滞剂、胺碘酮等。
【预后】
良好。
【预防】
预防并治疗器质性心脏病。
二、室性心动过速
【概述】
室性心动过速，简称室速。室速常发生于各种器质性心脏病患者。最常见为冠心病，特别是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病、电解质紊乱等。室速偶可发生在无器质性心脏病者。
【临床表现】
室速的临床症状轻重视发作时心室率快慢、持续时间、基础心脏病变和心功能状况不同而异。非持续性室速（发作时间短于30秒，能自行终止）的患者通常无症状。持续性室速（发作时间超过30秒，需药物或电复律始能终止）常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血，甚至出现晕厥或猝死。
【主要检查】
室速的心电图特征为：①3个或以上的室性期前收缩连续出现；②QRS波群形态畸形，时限超过0.12秒；③心室率通常为每分钟100～250次；心律规则，但亦可略不规则；④室房分离；⑤通常发作突然开始；⑥出现心室夺获与室性融合波。
【诊断依据】
心电图示宽QPS波心动过速，如出现房室分离、心室夺获或室性融合波即可诊断室性心动过速。
【鉴别诊断】
与室上性心动过速伴束支阻滞或差传相鉴别。鉴别依据即为有无房室分离、心室夺获或室性融合波。
【治疗要点】
首先应决定哪些患者应给予治疗。目前证实仅β受体阻滞剂、胺碘酮能降低心脏性猝死的发生率。室速的治疗一般遵循的原则是：有器质性心脏病或有明确诱因应首先给予病因针对性治疗；无器质性心脏病患者发生非持续性短暂室速，如无症状或血流动力学影响，处理的原则与室性期前收缩相同；持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，应给予治疗。
【预后】
无器质性心脏病室速预防良好，继发于器质性心脏病者预后差。
【预防】
预防并治疗器质性心脏病。
三、心室扑动与心室颤动
【概述】
心室扑动与颤动为严重的恶性心律失常，多迅速危及生命。
【临床表现】
临床症状包括突发意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡、听诊心音消失、脉搏触不到、血压亦无法测到。
【主要检查】
心电图：心室扑动时QRS消失，心电呈正弦波形；室颤时正常心电图消失，代之以波形、振幅与频率均极不规则的紊乱电信号。
【诊断依据】
突发意识丧失伴心电图示下弦波或紊乱电信号即可诊断。
【鉴别诊断】
心电图为主要鉴别依据。
【治疗要点】
治疗上立即心肺复苏：畅通呼吸道，人工呼吸，胸外心脏按压等。有除颤仪者立即电除颤。
【预后】
差。
【预防】
预防并治疗器质性心脏病。
第五节 心脏传导阻滞
一、房室传导阻滞
【概述】
房室传导阻滞，指心房冲动传导延迟或不能下传心室。正常人或运动员可发生文氏型房室阻滞，与迷走神经张力增高有关，常发生于夜间。但更多见于器质性心脏病患者。
【临床表现】
第一度房室阻滞患者通常无症状。
第二度房室阻滞可引起心搏脱漏，可有心悸症状，也可无症状。
第三度房室阻滞的症状取决于心室率的快慢与伴随病变，症状包括疲倦、乏力、头晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭。如合并室性心律失常、患者可感到心悸不适。当第一、第二度房室阻滞突然进展为完全性房室阻滞，患者可出现晕厥，严重者可致猝死。
【主要检查】
心电图：
（1）第一度房室阻滞。每个心房冲动都能传导至心室，但PR间期超过0.20秒。
（2）第二度房室阻滞。分为Ⅰ型和Ⅱ型。①二度Ⅰ型房室传导阻滞。主要特征为PR间期进行性延长、直至一个P波受阻不能下传心室。②二度Ⅱ型房室传导阻滞。心房冲动传导突然阻滞，但PR间期恒定不变。2∶1房室阻滞可能属Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滞。
（3）第三度（完全性）房室传导阻滞。此时全部心房冲动均不能传导至心室。其特征为：①心房与心室活动各自独立、互不相关；②心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律（房性心动过速、扑动或颤动）；③心室逸搏点频率每分钟30～60次。
【治疗要点】
应针对不同的病因进行治疗。第一度房室阻滞与第二度Ⅰ型房室阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗。第二度Ⅱ型与第三度房室阻滞如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至Adams-Strokes综合征发作者，应给予心脏起搏治疗，植入人工永久心脏起搏器。
【预后】
一、二度房室传导阻滞预后多良好，三度房室传导阻滞预后差。
【预防】
预防器质性心脏病。
（王俊峰 赵金河）