第3章 认识高脂血症(3)
由于脂肪分布不同，诱发其他疾病的发生率也不同。恶性肥胖型病人中糖尿病和缺血性心脏病发生率均高，血脂代谢表现为甘油三酯及总胆固醇增高，以甘油三酯增高为主；高密度脂蛋白胆固醇含量降低，极低密度脂蛋白-甘油三酯含量增高。肥胖症是动脉粥样硬化的独立的危险因素，研究表明，上半身肥胖、糖代谢异常、高甘油三酯血症及高血压病等四个因素称死亡四重奏。
除了上述几种主要的继发性高脂血症外，尚有酒精中毒引起的继发性高脂血症，主要由于大量乙酰辅酶A分解代谢消耗大量辅酶Ⅰ。致使脂肪氧化障碍，血中游离脂肪酸持久升高，继发性地出现Ⅳ型高甘油三酯血症。
虽然高胆固醇血症及高甘油三酯血症会诱发动脉粥样硬化，但低胆固醇血症的患者也不容忽视。事实上，总胆固醇过低会使一些人发生猝死。据调查，在血中总胆固醇含量低于4.14mmol/L的男人中，其杀人、自杀或意外死亡的几率比总胆固醇含量高的男人多50%～80%。低胆固醇的女人猝死的可能性也高出将近30%。其解释可能由于低胆固醇往往伴有脑中血清素下降，而血清素被认为可以控制暴力的行为。
7.高脂血症的发病率有多高？
高脂血症是指血清中胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）和（或）低密度脂蛋白（LDL）过高和（或）血清高密度脂蛋白（HDL）过低的一种全身脂代谢异常。根据中华医学会心血管病学会的“高脂血症防治建议”：凡是血清胆固醇大于5.72mmol/L或（和）甘油三酯大于1.70mmol/L或（和）高密度脂蛋白小于0.9mmol/L或（和）低密度脂蛋白大于64mmol/L者，可诊断为高脂血症。血脂（胆固醇、甘油三酯、磷脂、非脂化脂肪酸）在血液中都是以蛋白结合的形式存在，所以又有人将高脂血症称为高脂蛋白血症。
随着生活水平的提高，人们的饮食结构发生很大变化，导致人们在日常生活中大量食用含有高脂蛋白、高糖和高盐的食品，致使高脂血症、高血压和糖尿病的发生率大大升高。高脂血症是促成动脉粥样硬化的重要致病因素，也可以是糖尿病、肾脏疾病、甲状腺功能减低的表现。作为心脑血管疾病的独立危险因素，高脂血症导致心肌梗死的发生率为9%。冠心病和脑卒中的共同病理基础都是动脉粥样硬化，而其中最重要的危险因素是高脂血症，这些心脑血管疾病已成了发达国家中第一位的死亡原因。为此，美国卫生部门发起制订了全国胆固醇教育计划，专家们对全美12个医疗中心进行了为期10年的研究后指出，人类如减少胆固醇摄入量，心脏病猝死的发生率会大大减少。据世界卫生组织统计，全世界每年大约有1500万人死于心脑血管疾病。心脑血管疾病的死亡率已占各种疾病死亡率的50%，如果进行早期的诊断、治疗，每年至少可减少600万人的死亡。在我国现有近1亿的高脂血症患者中，75%的患者无明显临床症状，具有一定的隐蔽性，但随时都有发病的可能。现代研究表明，血清胆固醇降低1%，冠心病发病的危险性即可降低2%。由此可见，防治高脂血症的意义何等重大。
8.高脂血症如何分类？
目前已确定有五种类型的脂蛋白水平异常，即五种高脂血症：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型，五型中的任何一型脂蛋白代谢异常都会导致某种特定脂蛋白升高。通过判断哪一种脂蛋白的升高，就可以诊断是哪一种类型的高脂血症。最为常见的是Ⅰ和Ⅳ型。
Ⅱ型高脂血症最常见，也是与动脉粥样硬化最密切相关的一型。Ⅱ型的主要问题在于低密度脂蛋白（LDL）的增高。LDL以正常速度产生，但由于细胞表面LDL受体数减少，引起LDL的血浆清除率下降，导致其在血液中堆积。因为LDL是胆固醇的主要载体，所以Ⅱ型患者的血浆胆固醇水平升高。Ⅱ型又分成为Ⅱa和Ⅱb型，它们的区别在于：Ⅱb型LDL和极低密度脂蛋白（VLDL）水平都升高，而Ⅱa型只有LDL的升高。Ⅱa型只有LDL水平升高，因此只引起胆固醇水平的升高，甘油三酯水平正常。Ⅱb型LDL和VLDL同时升高，由于VLDL含55%～65%甘油三酯，因此Ⅱb型患者甘油三酯随胆固醇水平一起升高。
Ⅴ型的发生率低于Ⅱ型，但仍很常见。Ⅳ型的最主要特征是VLDL升高，由于VLDL是肝内合成的甘油三酯和胆固醇的主要载体，因此引起甘油三酯的升高，有时也可引起胆固醇水平的升高。
Ⅰ型极罕见，Ⅰ型患者由于脂蛋白脂酶（一种负责把乳糜微粒从血中清除出去的酶）缺陷或缺乏，而导致乳糜微粒水平的升高。乳糜微粒升高伴随着甘油三酯水平升高和胆固醇水平的轻度升高。
Ⅲ型也不常见，它是一种因VLDL向LDL的不完全转化而产生的一种异常脂蛋白疾病。这种异常升高的脂蛋白称为异常的LDL，它的成分与一般的LDL不同。异常的LDL比正常型LDL含高得多的甘油三酯。
Ⅴ型患者，乳糜微粒和VLDL都升高，由于这种脂蛋白运载体内绝大多数的甘油三酯，所以在V型高脂血症中，血浆甘油三酯水平显著升高，胆固醇只有轻微升高。
9.遗传因素与高脂血症有何关系？
（1）家族性高胆固醇血症：由于低密度脂蛋白受体先天缺陷造成体内低密度脂蛋白清除延缓而引起血胆固醇水平升高，患者常有肌腱黄色瘤。
（2）多基因家族性高胆固醇血症：在临床上这类高胆固醇血症相对说来较为常见，其患病率可能是家族性高胆固醇血症的3倍，患者常无黄色瘤。也是基因缺陷所致。
（3）家族性混合型高脂血症：在心肌梗死的存活者中，是最常见的一类血脂异常，约10%的患者有此种血脂异常，也是基因缺陷所致，这类病人多伴有体重超重、高血压病，也可有糖尿病和痛风。
（4）家族性载脂蛋白B100缺陷症：由于2号染色体上载脂蛋白B基因突变造成载脂蛋白B100上3500位的氨基酸被置换，因而影响了低密度脂蛋白的分解代谢。这类患者的血浆胆固醇水平虽较家族性高胆固醇血症患者低，但两者在临床上很难区别。
（5）家族性脂蛋白α过多症：脂蛋白α如同低密度脂蛋白一样，富含胆固醇。目前认为大多数血浆脂蛋白α水平升高是由于遗传因素所致。在冠心病人群中，家族性脂蛋白α过多者约占15%。
（6）家族性异常β脂蛋白血症：亦称Ⅲ型高脂蛋白血症，是由于载脂蛋白E的异常而影响了乳糜微粒和极低密度脂蛋白残粒的分解代谢。
10.与遗传有关的原发性高甘油三酯血症？
（1）乳糜微粒血症（Ⅰ型高脂蛋白血症）：是家族性脂蛋白脂酶缺乏引起的一种常染色体的隐性遗传性疾病。
（2）家族性高甘油三酯血症：病人单纯性血浆甘油三酯浓度大于2.26mmol/L，而血浆胆固醇浓度小于5.18mmol/L；家族其他成员中也出现单纯性高甘油三酯血症。该病是常染色体显性遗传。
（3）Ⅴ型高脂蛋白血症：Ⅴ型高脂蛋白血症的基因缺陷尚不清楚。
（4）家族性混合型高脂血症：这是一种最常见的高脂血症类型。主要表现为血浆胆固醇和甘油三酯浓度同时升高，其家族成员中常有多种不同的高脂蛋白血症存在。该症的主要生化特征是血浆载脂蛋白B水平异常升高。
（5）家族性异常β脂蛋白血症，亦称为Ⅲ型高脂蛋白血症，是由于载脂蛋白E的基因变异，造成含载脂蛋白E的脂蛋白如乳糜微粒、极低密度脂蛋白和中间密度脂蛋白与受体结合障碍，因而引起这些脂蛋白在血浆中聚积，使血浆甘油三酯水平明显升高。
（6）家族性脂质异常性高血压：这是近年来提出的一个新的综合病症，主要表现为过早发生家族性高血压伴富含甘油三酯的脂蛋白代谢异常，本综合征发生在15%或更多的高血压患者中。
11.饮食因素与高脂血症有何关系？
血清中的脂质有两个主要来源，一是从食物中直接吸收，二是由体内自身合成。体内合成脂质所需的原料主要来源于食物。如果长期食用富含脂肪或胆固醇的食物当然会引起高脂血症。另外，进食过多糖类和蛋白质，以致摄入的总热量超过人体需要，多余的热量将以甘油三酯的形式贮存于脂肪组织中，也会引起高脂血症。也就是说，素食者如果不注意饮食调节，同样会患高脂血症。
正常人进食后几个小时，血脂和脂蛋白含量即发生了某些变化。如果进食含脂高的食物，则血浆中即可出现乳糜微粒，称为“食饵性高脂血症”。一般说来，正常人每千克体重进食1～2克脂肪，则于2～4小时后出现血脂高峰，且甘油三酯增高可持续6～8小时，高乳糜微粒血症出现后，其他脂蛋白成分也可有不同程度的增加，即使是进食糖类，也可引起脂蛋白含量的改变。不同的饮食和营养成分对血脂蛋白的影响各不相同。
12.运动与高脂血症有何关系？
运动和体力活动可影响血清脂质和脂蛋白含量。运动和体力活动能够消耗体内大量的能量，既可以降低血浆中胆固醇和甘油三酯的含量，又可以提高高密度脂蛋白的水平，甚至可使部分Ⅰ型和Ⅴ型高脂蛋白血症患者的电泳图谱正常化。研究表明，运动和体力活动可使血胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白含量降低，高密度脂蛋白含量显著增高。不爱运动、不坚持运动锻炼的脑力劳动者，其血脂含量明显高于体力劳动和坚持运动锻炼者。因此，运动和体力活动对增强体质、预防动脉粥样硬化的发生是非常有益的，但是应注意选择运动的种类，运动量要逐渐增加，并要持之以恒，以保证运动能使其血脂和脂蛋白朝着有利于健康的方向发展。
13.年龄因素与高脂血症有何关系？
年龄是影响血脂水平的一个重要因素。一般说来，血脂含量随年龄的增长有升高趋势，中老年人血脂含量常比年轻人高，这可能与内分泌腺尤其是性腺功能减退有关。由初生到成年，胆固醇和甘油三酯含量增加3～4倍，1岁以内增加最快。某些国家报告20岁以后不再增加，而一些是西方国家则报告20～50岁仍呈规律性增加，但以后却有下降趋势。我国的调查表明，胆固醇和甘油三酯含量均随年龄而增加，至60岁后开始下降。
14.性别因素与高脂血症有何关系？
50岁以前血清胆固醇和甘油三酯含量男女之间无明显差异，而高密度脂蛋白水平则是女性明显高于男性。50岁以后女性的血清胆固醇和甘油三酯含量高于男性，而高密度脂蛋白水平低于男性。女性病人血清胆固醇的升高作为冠心病的危险因素，其影响远不及对男性的影响。也就是说，在同样高的胆固醇水平，女性病人发生冠心病的危险性远小于男性，说明女性对胆固醇升高的耐受性较男性好。甘油三酯对于女性说来很可能是冠心病最危险的因素，90%甘油三酯升高的女性病人都可能有发生冠心病的危险。
15.职业因素与高脂血症有何关系？
调查表明，不同的职业的人血清脂质和脂蛋白水平也不相同。从事脑力劳动者的血清胆固醇和甘油三酯含量较从事体力劳动者高，而高密度脂蛋白水平则明显降低；城市居民的血清胆固醇和甘油三酯含量又高于农民。
16.吸烟、酗酒与高脂血症有何关系？
嗜烟者冠心病的发病率和病死率是不吸烟者的2～6倍，且与每日吸烟支数呈正比。其原因之一与嗜烟者（每日超过20支）血清中总胆固醇及甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白胆固醇水平降低相关。
少量饮酒可使血清中高密度脂蛋白明显增高，低密度脂蛋白水平降低，但大多数长期过量饮酒者都会有高脂血症。因为饮酒量增多易造成热能过剩而导致肥胖，同时酒精在体内可转变为醋酸，醋酸使得游离脂肪酸的氧化减慢，脂肪酸在肝内合成为甘油三酯，而且极低密度脂蛋白的分泌也增多。有的人适应能力很强，极低密度脂蛋白分泌增多时，甘油三酯的清除也增快，因此，持续饮酒数周后，血清甘油三酯水平可转为恢复正常。另外一些人适应能力差，长期大量饮酒，就会出现严重的高脂血症。
17.季节因素与高脂血症有何关系？
人体内血脂和维生素D₃一样，存在季节的波动，在不同季节血脂水平是不一样的。调查表明，人体的血清胆固醇水平以秋季最高，夏季最低，春冬两季的胆固醇水平介于秋、夏两季之间。而血清甘油三酯水平春季最高，秋季最低，夏、冬两季的甘油三酯水平则介于春秋两季之间。
18.什么是高脂血症WHO分型？
世界卫生组织分型法要求除测定血脂指标外，还需测定空腹血清或血浆脂蛋白电泳图谱，将血清或血浆在试管内放量4℃冰箱内过夜后，观察其混浊程度等情况，以初步确定分型。其中Ⅲ型高脂血症的确定仅根据电泳图谱，有时并不准确，需要将血清或血浆进行超速离心后才能确定。