第2章 妊娠滋养细胞疾病

第一节 葡萄胎

葡萄胎是因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名，也称水泡状胎块（hydatidiform mole）。葡萄胎分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类。

（一）发病原因

葡萄胎的发病相关因素尚不完全清楚，完全性葡萄胎的发生可能与地域差异（种族因素）、营养状况、社会经济因素、妊娠年龄（<20岁或>35岁）以及异常妊娠史（如葡萄胎史、流产或不孕史）等相关。

（二）诊断步骤

1．临床表现

（1）最常见的症状为停经后阴道流血，阴道排出葡萄样水泡组织可辅助诊断；

（2）子宫多大于停经月份，且质地较软；

（3）子宫增大速度过快可致下腹胀痛，且子宫张力大，在妊娠早、中期即发生子痫前期征象；

（4）异常升高的 hCG 可致发生时间早、症状严重的妊娠呕吐，并刺激卵巢发生黄素化囊肿；

（5）卵巢黄素化囊肿扭转或破裂可致急性腹痛；

（6）少数患者可出现甲状腺功能亢进现象；

（7）部分性葡萄胎没有典型症状，常表现为阴道流血，需与不全流产或过期流产相鉴别。

2．辅助检查

（1）组织学诊断是葡萄胎的确诊方法；

（2）超声检查；

（3）hCG测定；

（4）流式细胞计数；

（5）母源表达印迹基因检测；

（6）胸片、血细胞计数及肝、肾功能等。

（三）治疗方案

（1）一经确诊，应及时清宫；

（2）有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情；

（3）首选吸刮术，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔；

（4）输液、备血并充分扩张宫颈管；

（5）在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素；

（6）小于12周妊娠子宫可一次刮净，必要时一周后二次刮宫；

（7）可出现肺动脉栓塞、急性呼吸窘迫及急性右心衰竭等，需严密监测；

（8）每次刮出物，必须送病理检查；

（9）卵巢黄素化囊肿：一般不作处理，必要时穿刺吸液或手术治疗；

（10）预防性化疗：不作常规推荐，适用于有高危因素（① hCG>100,000U/L; ② 子宫明显大于相应孕周；③ 卵巢黄素化囊肿直径>6 cm; ④ 年龄>40岁；⑤ 重复葡萄胎）且随访困难的完全性葡萄胎患者，不能替代随访；

（11）子宫切除术：不作常规处理，仅适用于年龄较大、无生育要求者。

（四）健康宣教

（1）定期随访对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义：葡萄胎排空后9～14周若 hCG仍未降至阴性需考虑妊娠滋养细胞肿瘤。

（2）随访内容：① 定期hCG测定，每周一次，直至连续3次阴性，以后1次/月共6个月，再1次/2月共6个月，自第一次阴性后共计1年；② 随访内容：月经情况，有无阴道异常流血、咳嗽、咯血等症状；③相关检查：常规妇科检查，盆腔超声、胸部X线摄片或CT。

（3）注意事项：① 严格避孕1年（避孕套或口服避孕药）; ② hCG 成对数下降者阴性后6个月可以妊娠，下降缓慢者，应延长避孕时间；③ 再次妊娠需早期B超或hCG检查；④ 产后需随访hCG至正常。

（三峡大学第一临床医学院&宜昌市中心人民医院妇科 胡兴艳）

第二节 妊娠滋养细胞肿瘤

妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease, GTD）是源于胎盘滋养细胞异常增生的疾病，包含葡萄胎（hydatidiform mole, HM）、侵蚀性葡萄胎（invasive mole）、绒癌（choriocarcinoma）、胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumor, PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（epithelioid trophoblastic tumor）等。其中葡萄胎属于良性病变，其他均为恶性病变，又称为妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia, GTN）。

一、侵蚀性葡萄胎

侵蚀性葡萄胎（invasive mole）多由葡萄胎转变而来，其病变侵入子宫肌层或转移至近处或远处器官，一旦肌层病变继续发展，可穿破子宫，引起腹腔内大出血，若转移至阴道、肺甚至脑部可致病人突然死亡。

（一）发病原因

侵蚀性葡萄胎的发病机制至今不明，可能两方面的因素促成：母体免疫力的降低；葡萄胎滋养细胞的侵蚀能力的增强。

（二）诊断步骤

良性葡萄胎患者需严密随访，随访检查包括以下方面：

（1）体格检查：若阴道内出现蓝紫色结节即可诊断为侵蚀性葡萄胎；

（2）影像学检查：胸片或者肺CT见肺内有小圆形影，提示肺部转移可诊断为侵蚀性葡萄胎；

（3）hCG测定：患者血清hCG测定4次高水平呈平台状态，持续3周或更长时间；hCG测定3次上升，持续2周或更长时间，均可诊断为侵蚀性葡萄胎。

（三）治疗方案

与绒毛膜癌相同。

（四）健康宣教

侵蚀性葡萄胎多由葡萄胎转变而来。一旦诊断为葡萄胎的患者应在清宫后严密随访，随访内容血清hCG、体格检查以及双肺影像学检查。在治疗过程中需要严格避孕，一旦葡萄胎后再次妊娠，要根据hCG的变化以及B超的大小判断是否符合停经周数。

二、绒毛膜癌

绒毛膜癌（Choriocarcinoma）简称绒癌，是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤，其特点是滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎的结构，而散在地侵入子宫肌层，并转移至其他脏器或组织，导致病人迅速死亡。

（一）发病原因

绒癌的发病机制尚不十分清楚。

（二）诊断步骤

（1）凡是产后（早产、足月产）、流产后（宫外孕、人工流产、稽留流产）出现的阴道持续性不规则出血，子宫复旧不佳，且血hCG持续异常即可诊断为绒癌。

（2）葡萄胎排除后在1年之内 hCG 异常者诊断为侵蚀性葡萄胎，超过1年者，均可诊断为绒癌。

（3）在上述临床病史的情况下，胸部X线检查发现肺部转移阴影或者出现其他脏器转移者可诊断为绒癌。

（三）治疗方案

化疗为主，手术和放疗为辅。

（1）化学药物治疗（该化疗方案为我国常用化疗方案，与国外常用化疗方案不同）:① 单一药物化疗 主要适用于无转移和低危转移病例，常用5-Fu; ② 两种药物联合化疗 适用于临床Ⅱ—Ⅲ期低评分的患者，常用5-Fu+KSM方案、VP16+KSM方案、5-Fu+AT1258方案；③ 多种药物联合化疗 适用于临床Ⅲ期以上高评分患者或耐药及复发患者，常用 VCR+5-Fu+KSM+VP16方案、VCR+5-Fu+KSM+AT1258方案、ACM三联序贯化疗方案。

（2）手术治疗：下列情况可采用手术切除子宫：① 原发病灶或转移瘤大出血，其他措施抢救无效。② 年龄较大且无生育要求的患者。③ 子宫病灶较大，经多疗程化疗后，血hCG已正常，而病变消退不满意者。④ 对于一些耐药病灶，如果子宫病灶局限，可考虑在化疗的同时辅以全子宫切除术。

（3）放射治疗：对顽固性耐药病灶的治疗、预防转移灶出血及减轻疼痛方面效果尚可。

（4）选择性动脉插管介入治疗：由于动脉内注入化疗药物，药物直接进入肿瘤供血动脉，肿瘤内药物浓度比一般周围静脉给药高得多，从而可明显提高疗效。特别是对于需要保留生育功能的患者疗效显著。

（四）健康宣教

（1）对于产后阴道出血淋漓不尽的患者，一定要查血hCG，不能单纯依靠盆腔的超声检查来明确诊断；

（2）对于诊断为绒癌的患者一定要鼓励患者坚持治疗，在治疗期间每周复查血常规，了解骨髓抑制情况；每疗程复查hCG值，了解治疗效果。

（三峡大学第一临床医学院&宜昌市中心人民医院妇科 朱弘宇）

第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤

胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumor, PSTT）是所有 GTN 中最为少见的类型，肿瘤由形态单一的中间型滋养细胞组成，可继发于各种类型妊娠，包括：足月产、流产、宫外孕和葡萄胎等，大多数无转移，预后良好。

（一）发病原因

目前PSTT发生的原因不清。

（二）诊断步骤

PSTT患者的临床表现为非特异性，诊断常需要结合血 hCG、血清人胎盘生乳素（hPL）、病理、免疫组化、影像学等多项检查来综合判断。

（1）病理学检查：以刮宫的标本来诊断 PSTT 的正确率仅为35%，正确诊断 PSTT 应以子宫标本为宜。镜下见PSTT的病理特征为无绒毛结构，最能反应 PSTT 特点的为瘤细胞的肌层浸润及血管。

（2）免疫学检查：通过免疫组化可明确

（3）影像学检查：超声显像、彩色多普勒及核磁共振是诊断PSTT很有价值的影像学辅助诊断措施。但PSTT的MRI无特异性，但MRI能显示超声未能发现的病变。可应用于肿瘤的定位、显示瘤体的大小、明确浸润的范围。

（三）治疗方案

PSTT对化疗不敏感，手术是治疗PSTT的首选方案。

（1）手术治疗：对于要求保留生育能力的患者可适当采取刮宫术，但因刮宫常导致大出血和子宫穿孔，目前认为这一方法并不可取；近年来，随着影像学的精确定位，对于有生育要求的女性可行病灶挖除术而保留子宫。对于没有生育要求的患者可行肿瘤细胞减灭术，手术要求切除一切病灶，包括原发灶和转移灶，但因PSTT较长时间局限在子宫内，大部分手术方式为子宫切除术。

（2）化疗：PSTT对化疗远不如绒癌和侵蚀性葡萄胎敏感，但随着 EMA-CO 和 EMA-EP方案的应用，PSTT的化疗出现了一些转机，多作为术后辅助治疗。肿瘤细胞减灭术+联合化疗已成为治疗转移性PSTT的标准治疗方案。

（3）放疗：一般认为PSTT对放疗不敏感。放疗在控制耐药残余病灶及控制局部症状中能起一定作用。

（四）健康宣教

对于妊娠后阴道持续不规则出血的患者，一定要查血hCG，并监测hCG变化情况，切不可单纯依靠超声检查；一旦考虑患者为胎盘部位滋养细胞肿瘤，应立即转至综合实力强的医院进一步治疗。

（五）PSTT个案报道

患者，女，21岁，因“停经18个月，下腹痛1周”于2012年6月6日至当地医院就诊，盆腔B超提示：“宫内占位：不排除为葡萄胎”，查血 hCG:366.7mIU/ML，当地医院遂给予清宫处理，术中出现子宫穿孔大出血，立即转及上级医院行开腹子宫穿孔修补术，术后出现高热，最高温度40℃，抗感染治疗后好转。术后病检为：PSTT不排除。（末次妊娠情况为2009年因早孕行药流，术后2个月月经正常来潮）

2012年6月26日赴北京就诊，复查盆腔彩超提示：子宫肌层弥漫性病变伴丰富血流；双肺CT提示：双肺多发结节；病理科切片会诊意见为：结合免疫组化符合胎盘部位滋养细胞肿瘤。临床诊断“胎盘部位滋养细胞肿瘤”。

2012年6月26日血hCG:119mIU/ML。

2012年7月3日至8月25日行三程VCR+5-Fu+KSM +VP16方案化疗；因骨髓Ⅳ度抑制，停止化疗。

2012年9月13日至10月4日行两程EMA-EP方案化疗。

2012年9月24日查hCG:132.9mIU/ML。

2012年10月8日查hCG:113.9mIU/ML。

2012年10月29日查hCG:106mIU/ML。

2012年11月1日行开腹全子宫及双附件+盆腔淋巴结清扫术，术后病检为：子宫宫腔及肌壁间见坏死结节及不规则浸润，不排除PSTT后改变，累及宫体深肌层、子宫下段及双侧宫旁，淋巴结不除外肿瘤累及（3/3,3/5）。

2012年11月9日开始行三程 TE/TP 方案化疗，后因 hCG 下降不理想，又采用 PEB、EMA-CO、TP等共计20余次化疗，至2013年8月20日查hCG 4.6mIU/ml，继行巩固化疗。

从上述病例不难看出，PSTT患者的血 hCG 值不会特别高，这可能与其是一类中间型滋养细胞构成有关；该病对化疗并不敏感，化疗期间子宫病灶及hCG仍未得到控制，最后采取手术治疗；手术方式为肿瘤细胞减灭术，术后病检结果提示淋巴结亦有转移病变；术后仍需追加化疗，给予多达20余次化疗，才将 hCG 降至正常。有文献报道15%～30%的 PSTT 病例发生转移，并且预后不良。

（三峡大学第一临床医学院&宜昌市中心人民医院妇科 朱弘宇）