第1章 异位妊娠

第一节 输卵管妊娠

当受精卵着床于子宫体腔以外，称异位妊娠（ectopic pregnancy），习称宫外孕（extrauterine pregnancy）。异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，可危及生命。异位妊娠以输卵管妊娠最多见，占异位妊娠95%左右，发生部位以壶腹部最多，约占78%。

（一）发病原因

（1）输卵管炎症。

（2）输卵管手术或曾患过输卵管妊娠。

（3）放置宫内节育器（IUD）。

（4）输卵管发育不良或功能异常。

（5）辅助生殖技术。

（6）受精卵游走。

（7）其他：输卵管周围肿瘤压迫，子宫内膜异位症。

（二）诊断步骤

输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，往往需采用辅助检查方能确诊。

输卵管妊娠流产或破裂后，多数患者临床表现典型，诊断多无困难。

（1）较典型的症状有：停经、腹痛、阴道流血、腹部包块。

（2）体征

1）一般情况：腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，可出现休克表现。

2）腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著。

3）盆腔检查：宫颈举痛，内出血多时，检查子宫有漂浮感。

（3）辅助检查：血hCG、孕酮测定联合阴道彩超是必须做的两项辅助检查，必要时后穹隆穿刺、腹腔镜检查，子宫内膜病理检查对异位妊娠的诊断价值有限。

（三）治疗方案

包括药物治疗和手术治疗。

（1）药物治疗：化学药物治疗的适应证：① 无药物治疗的禁忌证。② 输卵管妊娠未发生破裂或流产。③ 包块直径≤4 cm。④ 血hCG小于2000IU/L。⑤ 无明显内出血。药物常用甲氨蝶呤（MTX）,50 mg/m2，肌内注射，局部用药可在超声引导下穿刺，将甲氨蝶呤直接注入输卵管的妊娠囊内。

（2）中医治疗：仍是我国目前治疗输卵管妊娠方法之一。优点是免除了手术创伤，保留患侧输卵管并恢复其功能。根据中医辨证论治，本病属于血瘀少腹、不通则痛的实证，故以活血化瘀、消症为治则。主方为丹参、赤芍、桃仁，随证加减。中医治疗应严格掌握指征，凡输卵管间质部妊娠、严重腹腔内出血、保守治疗效果不佳或胚胎继续生长者，均不应采用中医治疗而应尽早手术。

（3）手术治疗：手术方式有两种，一是切除患侧输卵管；一是保留患侧输卵管手术，即保守性手术。手术治疗适用于：① 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者。② 诊断不明确者。③ 异位妊娠有进展者，如：血 hCG>3000IU/L 或持续升高，有胎心搏动，附件区大包块等。④ 随诊不可靠者。⑤ 药物治疗禁忌证或无效者。

1）保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。若为伞部妊娠可行挤压将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠行切开输卵管取出胚胎再缝合；峡部妊娠行病变节段切除及断端吻合。

2）输卵管切除术：适用于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者。输卵管间质部妊娠，行子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。

（四）健康宣教

（1）减少宫腔手术及人工流产术，避免产后及流产后的感染。

（2）积极治疗慢性盆腔炎，盆腔肿瘤等疾病。有慢性盆腔炎病史的病人在怀孕前，宜做输卵管通畅检查，以减少异位妊娠的发病率。

（3）对曾有盆腔炎史、不孕史、放置宫内节育器而停经者，应注意异位妊娠的发生。

（4）对异位妊娠无论是保守治疗还是手术治疗后的患者，仍应积极治疗炎症以通畅输卵管。

（远安县中医院妇产科 马小梅 罗文铭）

第二节 卵巢妊娠

卵巢妊娠（ovarian pregnancy）是指受精卵在卵巢着床和发育，发病率为1∶7000至1∶50000。卵巢妊娠的诊断标准为：① 双侧输卵管必须正常。② 囊胚必须位于卵巢组织内。③ 卵巢及囊胚必须以卵巢固有韧带与子宫相连。④ 囊胚壁上有卵巢组织。

（一）发病原因

卵巢妊娠的病因尚不十分清楚，可能与下列因素有关：有障碍的排卵、输卵管的功能受损、卵巢表面有利于受精卵种植、辅助生育技术。

（二）诊断步骤

卵巢妊娠与输卵管妊娠的症状及体征极为相似，在临床上很难区分。辅助检查有：

（1）妊娠试验阳性：查尿hCG可初步筛查，进一步动态查血β-hCG定量值。

（2）彩超检查：显示子宫增加，有明显宫腔波。附件区可见包块为胚囊或胚芽，以及胎儿转动。妊娠囊周围壁厚且较疏松（卵巢组织）。子宫直肠窝内液体性暗区。

（3）腹腔镜检查：行腹腔镜下探查术可确诊卵巢妊娠。

（三）治疗方案

治疗方法以手术治疗为主，手术应根据病灶范围及术中具体情况作卵巢部分切除、卵巢楔形切除、卵巢切除术或患侧附件切除术，无腹腔镜手术禁忌证的可选择在腹腔镜下进行，其创伤小，术后恢复快，为需手术患者明智的选择。

我国中医药技术源远流长，博大精深，采用中药应用于临床治疗卵巢妊娠也有非常不错的效果。药方：当归15 g，赤芍10 g，红花3 g，三棱15 g，莪术15 g，紫草根30 g，鬼臼20 g，野葡萄藤30 g，牛膝15 g，生甘草15 g。用法：上方每日1剂，水煎成200 ml，分2次服，7天为1个疗程，连续服2～3个疗程。药方分析：方中鬼臼、野葡萄藤有消癥散积作用；当归、红花、赤芍、牛膝有活血祛瘀、促进包块吸收作用：丹皮、桃仁是妊娠禁忌药物，反其道而用之；三棱、莪术有软坚散结之效，用紫草根凉血并兼活血祛瘀之功。据理论与临床试验表明，鬼臼、野葡萄藤能使胎盘绒毛膜滋养细胞变性坏死，紫草根有对抗垂体促性腺激素及绒毛膜促性腺激素的作用。但对异位妊娠破裂伴急性盆腔大量出血者的急腹症患者则仍需急诊手术治疗。

（四）健康宣教

（1）加强防治性传播疾病的宣传教育和社会治理。防止因性伴侣过多、性生活紊乱致阴道炎、宫颈炎，从而上行感染致子宫内膜炎、盆腔炎性疾病而使卵子排出受到障碍。

（2）放置宫内避孕器、施行人工流产等宫腔操作时，要严格遵守操作常规及防止感染措施。

（3）盆腔软组织感染，要及早治疗，防迁延不愈。

（4）积极治疗子宫内膜异位症防盆腔粘连。

（5）在使用诱发排泄药物后，疑为早孕时，或助孕成功后，要及早排除异位妊娠和复合妊娠，疑有病变应尽早处理。

（6）宣传吸烟、吸毒的危害，尽量减少主动及被动吸烟，严禁吸毒。

（远安县中医院妇产科 刘天平）

第三节 子宫颈妊娠

宫颈妊娠（cervical pregnancy）是指受精卵着床和发育在宫颈管内。它是一种发病率低但危险性很高的异位妊娠类型，其发生率仅为1∶18000，多见于经产妇。如果发生自然流产或诊断为难免流产刮宫时，由于子宫颈收缩力很差，不能迅速排出妊娠产物，同时开放的血管不易闭锁，常引起大出血，严重威胁孕妇生命与健康。

（一）发病原因

本病确切病因尚不十分清楚。

（1）受精卵运行过快，在其具有种植能力之前已经进入宫颈管内，或子宫内膜尚未完全成熟而进入宫颈管，并在该处种植、分裂。

（2）人工流产、中期妊娠引产、剖宫产及宫内节育器使子宫内膜受损或宫腔内环境改变，影响孕卵的正常着床。

（3）子宫发育不良，子宫畸形，子宫肌瘤，内分泌失调，辅助生育技术也是可能的有关因素。

（二）诊断步骤

根据患者病史及宫颈特异改变，一般即能作出宫颈妊娠的诊断，可采用辅助检查方法协助诊断。

妇科检查发现子宫颈变粗呈桶状、着色十分明显、质软，宫颈口可扩张，有时可见暗红色或紫红色组织嵌顿于宫颈口。最具特征性的变化是做三合诊时子宫呈葫芦状：子宫体小、略硬，而子宫颈大、软，有时还可扪及子宫动脉搏动，这是典型的子宫颈妊娠的体征。

辅助检查如下。

（1）血β-hCG测定：宫颈妊娠时血β-hCG的水平高低不一。一般在1000～100000IU/L，与孕龄及胚胎是否存活有关。孕龄在4～5周者，血β-hCG为1031～1220IU/L,7周以上者在13770～135000IU/L。

（2）B超检查：超声诊断标准为：① 子宫体正常或略大，内有较厚的蜕膜；② 宫颈管膨大如球，与宫体相连呈沙漏状，宫颈明显大于宫体；③ 宫颈管内可见变形的胚囊，如胚胎已死亡则结构紊乱，光团及小暗区相间但以实性为主；④ 宫颈内口关闭，妊娠物不超过宫颈内口。

（三）治疗方案

宫颈妊娠治疗的关键在于早期诊断、早期治疗。近年来，由于超声技术的进步及广泛应用，宫颈妊娠的病死率由过去的40%～50%已降至现在的6%以下。

1．保守治疗

甲氨蝶呤（MTX）杀胚治疗指征：① 血β-hCG值<10000 mIU/ml; ② 妊娠<9周；③ 胚体长（胎头至胎臀长度）<10 mm。方法为：MTX 20 mg每日1次肌注，疗程5天，或MTX单次肌肉注射50 mg/m2。MTX总量一般不超过150～200 mg。停药后复查彩超及血β-hCG值，必要时清宫。辅以中药活血化瘀治疗，方药：党参30 g，黄芪30 g，桃仁10 g，红花15 g，当归10 g，川芎10 g，熟地10 g，赤芍10 g，益母草15 g，丹皮15 g，炙甘草10 g，川牛膝10 g等加减。

2．手术治疗

（1）子宫动脉插管造影及栓塞或化疗：宫颈妊娠血供主要来源于子宫动脉下行支，控制子宫动脉下行支的血供可控制宫颈出血。髂内动脉插管技术可选择性插入子宫动脉而进行以下操作：① 注射造影剂对病灶进一步研究；② 栓塞止血如注射明胶海绵；③ 通过动脉向局部注射化疗药物；④ 先注化疗药物然后注栓塞剂。

（2）宫腔镜下胎块切除或吸取术：在孕4～6周，阴道出血量不多、血β-hCG水平不是很高时，可选择宫腔镜下胎块切除或吸取术。采用此种方式有以下优点：宫腔镜直视下可明确胚胎着床部位；直视下可较完整地将胚胎切净；对出血部位可在直视下电凝止血；治疗较完全、彻底，不必长期观察。

（3）经腹宫颈切开及缝合术：适用于停经时间长，宫颈膨大明显，有活动性出血且量多，无法进行药物治疗，要求保留生育功能的年轻妇女。手术在做好充分准备的情况下进行，开腹后，剪开膀胱腹膜反折，向下推膀胱，暴露膨大的子宫颈前壁，切开前壁直视下剥除妊娠产物，胎盘附着面出血可采用褥式或“8”字缝合宫颈管壁，血止后再修复宫颈管。

（4）根治性治疗：即全子宫切除术，适用于无生育要求，在保守治疗无好转，出血风险大或已经发生失血性休克者，应在积极纠正休克的同时行全子宫切除术。

（四）健康宣教

（1）加强卫生知识及性生活知识的宣教工作，从根本上降低此病的发生率。

（2）进行宫腔操作时严格掌握手术适应证及禁忌证，严格无菌操作。

（3）规范治疗盆腔炎性疾病，要足量，足疗程，合理使用抗生素，同时可以配以中医疗法。

（4）使用辅助生殖技术后，尽早排除异位妊娠可能。

（5）凡是有多次宫腔操作史患者，再次受孕时应提高警惕，应适时行盆腔 B 超检查，了解胚胎是否着床于宫腔内，一旦发现异常，应立即采取相应措施。

（6）妊娠后发生异常阴道出血，不要简单地认为是普通的先兆流产，不可盲目等待，一定要尽早到医院诊治，以免贻误病情。

（远安县中医院妇产科 刘天平）

第四节 腹腔妊娠

腹腔妊娠是指位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内妊娠，其发生率约为1∶15000次正常妊娠。

（一）发病原因

腹腔妊娠分原发性和继发性两种，原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，极少见。继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后。

（二）诊断步骤

患者有停经及早孕反应，且病史中多有输卵管妊娠流产或破裂症状，即停经后腹痛及阴道流血，随后阴道流血停止，腹部逐渐增大。胎动时，孕妇常感腹部疼痛，随着胎儿长大，症状逐渐加重。腹部检查发现子宫轮廓不清，但胎儿肢体极易触及。

彩超可见子宫增大，宫腔内出现弥散分布的杂乱光点反射，但无妊娠囊光环。腹腔内可见胎儿及胎盘反射波。

同位素断层扫描显示两个明显分离的同位素活跃区，一为胎盘，另一为子宫。

（三）治疗方案

腹腔妊娠极为少见，一旦诊断即行剖腹手术，不考虑妊娠月份，因健康活婴机会很少，且使孕妇陷于腹痛和易感染的境地。术前评估和准备非常重要，包括术前血管造影栓塞术、子宫动脉插管、输尿管插管、肠道准备、充分备血及多专科抢救团队等。胎盘的处理要根据其附着部位、胎儿存活及死亡时间暂来决定。

（四）健康宣教

（1）摄取足够的营养物质，尤其是富含铁蛋白的食物，如动物肝脏，鱼类，豆类，绿叶蔬菜及黑木耳等，以促进血红蛋白的生成。

（2）出院保健指导：门诊随访，加强营养，注意劳逸结合。保持良好的卫生习惯，勤沐浴，勤换衣，性伴侣稳定，避免引起盆腔炎。治疗彻底后间隔一段时间方可考虑继续妊娠，以免再次发生异位妊娠。下次妊娠及时就医。

（远安县中医院妇产科 曾艳琼）

第五节 剖宫产瘢痕部位妊娠

剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。近年来此病的发生率呈上升趋势。

（一）发病原因

至今尚未阐明，可能与于剖宫产术后子宫切口愈合不良有关。

（二）诊断步骤

早期诊断非常重要，可避免子宫大出血及子宫破裂等并发症的发生。

（1）临床表现：既往有子宫下段剖宫产史，① 早孕：36.8%患者基本无症状，38.6%的患者有阴道出血，还有部分患者腹部不适或轻度疼痛，只是在超声检查时偶然发现为 CSP。若没有诊断出来而行人工流产或药物流产时会发生难以控制的大出血。② 中孕：可发生子宫自发破裂、膀胱破裂和腹腔出血，可表现为剧烈腹痛、失血性休克。

（2）辅助检查：阴道彩超是诊断 CSP 的最基本检查技术，其诊断敏感性高。其图像为：① 宫腔内无妊娠依据；② 子宫颈管内无妊娠依据；③ 子宫峡部前壁见孕囊生长发育，超声下可见原始心管搏动或仅见混合性回声包块；④ 孕囊与膀胱壁间缺少正常子宫肌层。彩超可显示妊娠物内部及周边血流丰富。三维超声及MRI检查可增加诊断的准确性。

（三）治疗方案

一旦确诊，必须立即住院治疗。原则：去除病灶，尽量保留子宫。治疗方案应个体化，决定治疗方案的依据：① 首先明确孕囊或包块的大小、位置、与子宫的关系。② 明确孕囊或包块与膀胱壁间的厚度十分重要，特别是准备进行刮宫手术时。③ 血hCG水平。

1．药物治疗

目前尚无规范化的药物治疗标准。MTX 治疗建议参考输卵管妊娠药物保守治疗的指标，选择生命体征平稳，无腹痛，阴道出血少，无明显子宫破裂征象的CSP患者。

（1）全身用药：方案一：单剂量MTX 50 mg/m2肌肉注射；方案二：单剂量MTX 1 mg/kg肌肉注射。此治疗方法hCG下降缓慢，妊娠物包块吸收慢。

（2）局部用药：迅速阻断妊娠发展。超声引导下，局部妊娠囊内注射 MTX，剂量为1 mg/kg。注射方式有两种：① 经腹部注射：路径较长，需采用长针头，操作时避免损伤膀胱；② 经阴道途径：穿刺路径较短，不易损伤膀胱。

（3）局部与全身联合用药。保守治疗的患者应在治疗后密切观察，随访血β-hCG, hCG下降不满意者可重复局部注射，必要时需行开腹或宫腔镜、腹腔镜下病灶切除及疤痕修补术。

2．手术治疗

（1）保守性手术——清宫术

1）直接清宫：刮宫术并发大出血发生率高，其中有一部分患者需行子宫切除术，故仅在适宜病例有急救准备的情况下采用。主要适应证为：妊娠时间短，绒毛植入浅，瘢痕处肌壁没有明显变薄。医疗单位要具备子宫动脉栓塞条件，做好抢救大出血的准备，术前备血，术中超声监视，如有子宫破裂，膀胱损伤，可及时发现，如有出血则行急诊子宫动脉栓塞术。

2）子宫动脉栓塞后清宫：可作为治疗CSP的首选方法。为避免CSP患者清宫术中大出血，在清宫术前24～48小时可先行选择性双侧子宫动脉栓塞术，然后在B超或腹腔镜监视下行清宫术，尽量清除妊娠组织。如果在清宫过中子宫瘢痕处破裂，可迅速行破裂处修补。子宫动脉栓塞治疗CSP的价值：① 阴道大出血时可迅速有效止血，而且为患者保留了生育功能。② 与MTX或保守的子宫楔形切除术配合应用，可用于术前预防出血。方式有：① 单纯栓塞。② 栓塞联合MTX。③ 栓塞联合手术。双侧子宫动脉栓塞为临床医生提供了手术的安全保证。

3）局部病灶清除术（经腹、宫腔镜、腹腔镜）：清宫困难，切除旧瘢痕，清除了妊娠组织，而且消除了瘢痕部位的微小腔隙，减少了复发率。

（2）子宫切除术：适于紧急情况下，其他方法无效者；年龄大，无生育要求者。

3.CSP大出血抢救流程

（1）观察生命体征，开放静脉通道，补充血容量，积极抢救失血性休克。

（2）宫缩剂和止血药物（部分患者有效）。

（3）局部压迫止血：Foley尿管压迫或宫腔填塞止血，紧急情况下，可以用4把卵圆钳钳夹宫颈的12、3、6和9点，旋转90°，暂时阻断子宫下段血流，争取时间。

（4）双侧子宫动脉栓塞止血：在积极抢救休克的同时，迅速行盆腔血管造影（DSA）+超选择性双侧子宫动脉栓塞术（UAE），止血效果满意。

（5）没有子宫动脉栓塞术设备的单位可急诊行开腹病灶切除术。在无生育要求或非常紧急的情况下，为保全患者生命需要迅速行全子宫切除术。止血效果满意，患者预后良好。

（四）健康宣教

（1）加强对CSP发生可能性的认识：瘢痕愈合的缺陷可以长期存在，任何生育年龄都有可能发生CSP。

（2）降低剖宫产率

1）做好孕前、产前宣教，增强和改善孕妇及家属对分娩过程的理解和配合，消除产前紧张恐惧。

2）做好妊娠计划，妊娠后定期进行产前检查，加强孕产期的监护，防治妊娠期并发症．

3）合理营养，使自身体重增长控制在合理的范围内，一般孕前体重指数正常者整个孕期体重增加不超过13 kg为宜。

4）医疗机构尽可能提供多种分娩镇痛技术服务，减少不必要的人工干预。

5）助产人员也不断提高自身的技能，增强处理产科合并症、并发症的能力，提高阴道助产技术，严格掌握剖宫产指征。

（3）加强剖宫产后妇女的避孕宣传，通过降低 CSP 高危人群意外妊娠数量的途径来减少CSP发病。

（远安县中医院妇产科 马小梅 罗文铭）

第六节 子宫残角妊娠

子宫残角妊娠是指受精卵着床于子宫残角内生长发育。

（一）发病原因

残角子宫为子宫先天发育畸形，分为三种类型：① 残角子宫有宫腔，与发育侧相通；② 残角子宫有宫腔，与发育侧不通；③ 残角子宫为始基子宫。精子经对侧输卵管外游至患侧输卵管内与卵子结合而进入残角，或受精卵经对侧输卵管外游到患侧输卵管而进入残角着床，发生子宫残角妊娠。

（二）诊断步骤

子宫残角妊娠症状与输卵管间质部妊娠相似，偶有妊娠达足月者，分娩期亦可出现宫缩，但因不可能经阴道分娩，胎儿往往在临产后死亡。B型超声显像可协助诊断。

（三）治疗方案

确诊后应及早手术，切除残角子宫。若为活胎，应先行剖宫产，然后切除残角子宫。

（四）健康宣教

（1）做好孕前检查，及时发现子宫发育异常。

（2）孕后及时检查，尽早排除子宫残角妊娠。

（远安县中医院妇产科 马小梅 罗文铭）

第七节 子宫角部妊娠

子宫角部妊娠是指孕囊附着在输卵管口近宫腔侧或在输卵管间质部，但向宫腔侧发育而不在间质部发育，简称子宫角部妊娠。

（一）发病病因

主要病因有：人工流产术、清宫术等宫腔操作后导致子宫内膜炎、宫腔粘连、输卵管炎症等发生；输卵管保守手术及IVF技术均可能导致宫角妊娠的发生；资料显示：右侧宫角部妊娠的发生率较左侧宫角高，但具体原因尚不清楚。

（二）诊断步骤

宫角部妊娠者诊断的标准为：① 腹痛伴有子宫不对称增大；② 直视下发现子宫角一侧扩大，伴圆韧带外侧移位；③ 胎盘滞留于子宫角。符合上述任何一项即可考虑为宫角妊娠。由于后两点需手术后方能证实，故临床上早期诊断宫角妊娠较困难，容易误诊。随着超声诊断技术的不断提高，超声对宫角妊娠的诊断越来越准确，特别是经阴道 B 超的准确率为66%～84%，应提倡早孕期的超声检查，以便能及时筛查宫角妊娠，目前超声检查为诊断子宫角妊娠的首要手段。

（三）治疗方案

随着B超指引下吸宫术的进行，超声引导治疗的成功率逐渐升高。但 B超指引仍有一定局限性，尤其是对宫角肌壁发紫及极度前后倾的子宫吸宫术操作困难，一旦出现子宫穿孔需开腹手术。腹腔镜直视监视下行吸宫术，多数可成功吸去妊娠组织，吸宫不成功需要行腹腔镜手术，采用妊娠包块切开妊娠物清除术，由于局部血供丰富，切开妊娠包块前在子宫体注射缩宫素或垂体后叶素可明显减少手术失血，切开妊娠包块后，迅速去除胚胎及绒毛组织。该类病例发生持续性妊娠的机会较高，手术结束前可于子宫角局部注射 MTX 50mg，或术后肌肉注射MTX 50mg，作为预防持续性异位妊娠的治疗。

近年来子宫角妊娠治疗呈多元化，经宫腔镜手术增多。但应注意：① 术前先用 MTX、米非司酮保守治疗。② 手术在 B 超监测下进行。③ 膨宫压力要适中，一般采用80～100 mmHg为宜。

（四）健康宣教

（1）确认早孕的患者应及时行盆腔B超，明确孕囊位置；

（2）一旦考虑为宫角妊娠，切勿直接盲目的行清宫术，应在准备充分的情况下进行；

（3）治疗期间要动态监测血β-hCG，结合超声检查给予相对应的资料。

（枝江市人民医院妇产科 谢玲玲 潘金梅）

第八节 持续性异位妊娠

持续性异位妊娠是指输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞继续生长，再次出现腹痛、腹腔内继续出血、盆腔包块、术后血β-hCG 继续升高或下降缓慢。

（一）发病原因

其病因尚不十分明确，据相关文献报道，可能与以下因素有关：

（1）停经时间短（小于40天）、包块小于2 cm，早期异位妊娠滋养细胞层与输卵管种植部位的凝血块和出血少，尚未形成剥离面，使妊娠组织不易从种植面剥离，容易清除不全。

（2）停经时间较长（大于60天），绒毛组织侵入输卵管肌层、浆膜层，术中难以完全取干净。

（3）持续性异位妊娠的发生与术前血β-hCG水平、孕酮水平、滋养细胞活性及手术方法等有关，经腹手术（挤压术、造口术与切开缝合术、端—端吻合术）发生率为2%～11%，腹腔镜手术发生率为5%～20%。

（二）诊断步骤

对于持续性异位妊娠的诊断尚无统一标准，主要依赖术后监测血hCG值变化。

（1）异位妊娠术后多数病人β-hCG 于8～12天内降至正常（最长30天），若术后12天β-hCG仅下降原值的10%以内或血β-hCG每72小时下降<20%，则警惕持续性异位妊娠。

（2）术后血β-hCG持续增高或在同侧输卵管查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治疗。

（3）异位妊娠的症状及体征仍存在，严重的有内出血的表现。

（三）治疗方案

持续性异位妊娠的治疗应根据患者的临床症状、体征及血 hCG 变化来选择具体的方法，包括化疗、手术和期待疗法。

（1）期待治疗：症状轻微、生命体征平稳、血β-hCG水平较低并有下降趋势，可采取期待治疗。

（2）化疗：若术后血hCG水平仍较高且有继续上升趋势者，应给予 MTX化疗，化疗途径多采用全身给药，用量为MTX 20mg，肌注或静注，连用5天，亦可一次给予 MTX 50 mg/m2肌注。

（3）手术治疗：若出现腹腔内出血征象则需手术治疗，手术方式因人而异，可以再次输卵管切开或部分输卵管及全部输卵管切除术。

（四）健康宣教

预防持续性异位妊娠的方法主要包括手术方式的选择、术后监测血 hCG 及预防性应用MTX。

（1）掌握异位妊娠保守性手术的指征：术前详细询问病史，结合阴道彩超及血β-hCG水平决定手术方式，不能盲目扩大保守性手术的指征，权衡早期异位妊娠行保守性手术的利弊．

（2）提高手术熟练程度，注意手术技巧：尽可能避免将胚囊自输卵管伞端挤出，减少残存滋养细胞的生长及在其他处的种植；切除输卵管前尽量少冲洗腹腔，以减少妊娠部位绒毛扩散至输卵管近端或腹腔内；输卵管膨大处主要内容物为血块和妊娠物，而真正的滋养细胞侵入部位在此处的近子宫端，故应作线形切开，切口应长，并要冲洗和探查病变部位的近子宫侧，以防残留滋养细胞组织；尽量使用标本袋取出妊娠物，避免分次钳夹，以免绒毛散落腹腔。

（3）术后监测血β-hCG变化：每周至少1～2次，直至降至正常值。

（4）预防性应用MTX：术前hCG异常增高，或术中怀疑残留滋养组织者，术后给予MTX预防治疗，局部注射MTX或肌注MTX。

（三峡大学第一临床医学院&宜昌市中心人民医院妇科 刘琼 罗幼珍）

第九节 宫内孕合并宫外孕

宫内孕合并宫外孕（intrauterine pregnancy combined with ectopic pregnancy），是指发生在不同部位的双胎妊娠。是一种罕见的异位妊娠，发生率为1∶30000至1∶15000。分为异期复孕和同期复孕两种，异期复孕是当一个受精卵在宫内着床，间隔一段时间以后，另一个受精卵着床于输卵管，造成宫内外异期受孕。同期复孕则可能为同时排出2个卵子分别受精或卵子受精后分裂为2个独立的分裂球，分别着床于宫内、宫外所致。

（一）发病病因

（1）机械因素：盆腔炎、盆腔手术、输卵管解剖及生理异常。

（2）排卵因素：排卵增多，近年促排卵药物的应用及辅助生殖技术的开展，使多胚胎不同部位妊娠的发生率明显升高。

（3）内分泌因素：影响输卵管平滑肌节律收缩，引起输卵管功能异常，致发生宫内宫外同时妊娠。

（二）诊断步骤

宫内孕合并宫外孕常兼有宫内孕及宫外孕的临床特征，由于同时合并宫内正常妊娠，给诊断及治疗带来一定困难。超声检查和手术探查是目前诊断的主要手段。约60%的患者须经开腹手术或腹腔镜检查方能确诊。目前腹腔镜诊断异位妊娠的准确性可达99%。宫内孕合并宫外孕四联症，包括：① 子宫增大符合停经月份；② 子宫增大伴有2个黄体发育；③ 宫外孕手术后无撤退性阴道出血，而妊娠症状持续存在；④ 宫内孕伴不明原因腹腔内出血，甚至休克。

（三）治疗方案

治疗方法与是否保留宫内妊娠有很大的关系。若不保留宫内妊娠，治疗主要是如何安全有效地清除异位妊娠，随之行人工流产术。若继续保留宫内妊娠，则有以下治疗方法。

（1）手术治疗：包括开腹手术和腹腔镜手术。开腹手术适用于宫内妊娠合并异位妊娠破裂大出血、失血性休克等情况。术中尽可能缩短手术时间，减少对宫内妊娠的影响。腹腔镜手术妊娠期使用安全，对于要求保留宫内妊娠者，可首选腹腔镜。腹腔镜术中应注意：① 尽量避免碰触妊娠子宫；② 使用双极电凝，用最短最有效时间电凝，动作轻柔，避免电能对子宫的影响；③ 冲洗用温热生理盐水，尽量减少对宫内妊娠的影响。

（2）保守治疗：保守治疗的方法因异位妊娠发生部位的不同而异。合并输卵管或腹腔其他脏器妊娠，多采用探针将妊娠囊内妊娠组织吸出后注入氯化钾或高渗糖水，类似胚胎移植术后的减胎术。若合并腹腔妊娠则病情凶险，处理不当可能危及孕妇生命，治疗仍需进一步探讨。无论哪种治疗方式，术后即开始保胎治疗：hCG2000U 和孕酮20 mg 交替使用，1周后停孕酮，继续应用hCG至4个月或以上，定期查血hCG及孕酮和超声，监测宫内胚胎发育情况。通过早期诊断和治疗，70%的宫内妊娠能继续。

（四）健康宣教

（1）对有过双胎妊娠史、双胎妊娠家族史、采用过促排卵药及辅助生育技术治疗的患者，子宫及附件的超声检查要仔细。

（2）人流术后10天应常规查尿hCG或血hCG定量测定，随访观察，嘱患者有异常及时就诊，以便得到早诊断、早处理，减少漏诊和误诊率。

（三峡大学第一临床医学院&宜昌市中心人民医院妇科 王晓瑾）