第7章 产科疑难病案及护理（6）
三、中央型前置胎盘、前次剖宫产介入1例
病史小结
蔡某某，35岁。主诉：孕7月余，阴道流血两小时余。
孕妇入院诊断：孕4产2，孕29周双胎待产，中央型前置胎盘，前次剖宫产，珍贵胎儿。既往史：2001年足月死产1胎，2003年自然流产1胎，2006年因“胎儿窘迫”于绵阳市妇幼剖宫产一活女婴，现体健。孕妇于2011年1月29日入院，入院后行B超检查，提示双活胎，胎盘完全覆盖宫颈内口，为中央型前置胎盘。
入院后立即完善相关检查，给予硫酸镁抑制宫缩保胎治疗，予地塞米松促胎肺成熟治疗。于1月30日出现大量阴道流血，量远多于月经量，遂急诊行剖宫产。术中探查见胎盘完全覆盖宫颈内口，胎盘与宫壁粘连，边缘出血汹涌，无法完全剥离，估计出血量1000ml。术后掏阴道，见大腿间大量血凝块，约2000ml，掏宫腔，掏出不凝血，遂予无齿卵圆钳钳夹宫颈，立即送至放射科行髂内动脉栓塞术。手术顺利。估计术中、术后共计出血3500ml，输同型红细胞10.5U，血浆300ml，冷沉淀4U，应用欣母沛500滋g。术后诊断：孕4产3，孕29周手术产一活男婴；孕4产4，孕29周手术产一活男婴；中央型前置胎盘；胎盘植入；双胎；早产；产后出血；再次剖宫产；失血性休克；弥散性血管内凝血；双侧髂内动脉栓塞术后。于2011年1月31日口服米非司酮至2月8日。于2月9日腹部切口拆线，痊愈出院。
病例重点难点
中央型前置胎盘、前次剖宫产、前壁胎盘均称之为“凶险性前置胎盘”。凶险性前置胎盘是产科一种严重并发症。本例孕妇中央型前置胎盘、前次剖宫产，胎盘大部分附着于子宫前壁原子宫瘢痕部位，为凶险性前置胎盘。产前大出血，出血量多于月经量且为活动性阴道出血者，无论胎儿是否成熟，为了母亲安全，均需行剖宫产终止妊娠。该孕妇孕周仅29周，孕周极低，新生儿出生后近远期并发症多，死亡率高，出生后转新生儿科治疗，费用高昂。
手术风险大、难度高是目前产科产妇死亡、子宫切除、介入栓塞的主要原因。凶险性前置胎盘因其高植入率，常导致严重的产后出血、休克、DIC，围生期子宫切除率高。术中及时正确处理，积极止血，可以减少出血量。术中做好充足准备，备血，与相关科室备案，积极配合，与产科、新生儿科、放射影像科、检验科、血库、麻醉科、ICU等多科室协作，是保障母婴安全和手术成功的关键。
临床解决路径
剖宫产是处理前置胎盘产前出血的主要手段。剖宫产可在短时间内娩出胎儿、结束分娩，对母儿相对安全。剖宫产指征：①中央型前置胎盘，持续大量阴道流血。②部分性前置胎盘和边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，短时间内不能结束分娩。③出现胎心异常等。对术前诊断胎盘植入的患者，胎盘娩出前行预防性髂内动脉栓塞术，为植入性、凶险性、中央型前置胎盘的治疗提供了一条新的途径。
每一例凶险型前置胎盘都经过术前讨论和麻醉科会诊，提高了全科医生的认识和关注。术前明确胎盘和瘢痕的关系、胎方位，取子宫切口应考虑尽量避开胎盘或选择胎盘较薄处切开子宫，迅速取出胎儿，减少胎儿失血，切忌强行剥离胎盘，造成凶猛出血。术前充分与患者和家属沟通，告知手术风险、意外，必要时签好子宫切除知情同意书。手术必须请麻醉科密切配合，手术由高年资经验丰富医生上台实施，手术要建立好两个静脉通路和备好血才能开始。手术必须有抢救小组在场随时待命组织抢救，抢救小组成员由产科、新生儿科、放射影像科、检验科、血库、麻醉科、ICU等科室主任组成。
术前应有两个静脉通路或中心静脉置管，应带血入手术室，手术中要准备充足的血制品。手术进腹困难时，注意避免肠道、膀胱损伤，尽量下推膀胱腹膜反折。术中仔细检查胎盘附着部位，一旦发现完全植入性前置胎盘，应考虑保留胎盘于子宫内，迅速缝合子宫切口，及时切除子宫。对部分植入性胎盘，可用保守性手术治疗，有子宫压迫缝合、宫腔填纱、宫腔球囊压迫止血、髂内动脉结扎、子宫动脉栓塞等方法，如有需要，可行紧急子宫动脉栓塞。各种保守治疗不能控制出血时，不能犹豫不决，要果断迅速切除子宫。术中注意生命体征监护，进行输液输血专人管理，预防DIC，术后患者送ICU监护治疗。
点评
该孕妇产前大量活动性出血，剖宫产手术指征明确。术前积极准备，备血，开放静脉通道，术中积极处理，及时行髂内动脉栓塞术，避免了子宫切除的不良妊娠结局。髂内动脉和子宫动脉栓塞术的开展大大降低了子宫切除率，为保留患者子宫、保留患者生育功能提供了一种方法。
最新进展
前置胎盘的病因尚未明确，多项研究表明，高龄产妇、经产妇或多产妇，尤其是既往有子宫手术或宫腔操作史者，吸烟或吸毒妇女是发病的高危人群。辅助生殖也是胎盘位置异常的高危因素，这可能与受精卵体外培养和人工种植入宫腔有关。凶险型前置胎盘植入发生率高的原因可能是剖宫产后子宫内膜受损，切口处瘢痕愈合不良，子宫内膜受损，胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘及胎盘植入。随着剖宫产次数增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置胎盘和胎盘植入的发生率相应增加。
前置胎盘并发产后出血与一般妊娠不同，可表现为出血量多、快，难以控制。主要由于胎盘附着于子宫下段，接近或达到宫颈内口，位置深，子宫下段收缩差，胎盘剥离面活跃性出血，难以缝合止血。各种子宫缝扎术对治疗产后出血有很好的疗效，如B—lynch缝合、Cho四边形缝合法等。髂内动脉结扎术操作困难、费时且成功率低于50%，还可伴有术中输尿管损伤等其他并发症，故现已不常用。
（彭慧兰 赵云 潘米香）
四、瘢痕子宫、胎盘植入
病史小结
孕妇，34岁，因“停经8月余，下腹不规则胀痛2d”入院。1996年发现甲亢予I131治疗，定期复查甲状腺功能。2000年发现甲减，予优甲乐口服3月停药，2009年甲减，再予优甲乐口服3月停药。2009年难免流产予以引产，产后出血行2次清宫，后闭经，2010年本院行宫腹联合术发现陈旧性子宫穿孔。入院后择期行剖宫产，产时出血1000ml，输悬浮红细胞3.5U，胎盘位于子宫后壁，经子宫左侧壁至前壁，胎盘下缘距宫颈内口约4cm，广泛粘连植入，子宫厚薄不一，宫底部有两处菲薄，大小约2cm×3cm，多个8字缝扎后仍出血，行双侧子宫动脉结扎术，出血停止。
病例重点难点
对瘢痕子宫、前置胎盘患者，术前要详细询问病史，充分准备。术中取截石位，采用有效的方法减少出血，关腹前常规掏阴道，术后注意体温、出血等。监测β—HCG，必要时口服米非司酮。胎盘植入若在产前未及时诊断，待发生产后出血、人工剥离胎盘困难时才做出诊断，往往可造成产妇大出血。若不及时行子宫切除及配合其他抢救措施，可很快发生弥散性血管内凝血，导致产妇死亡。
临床解决路径
在剖宫产术中发现胎盘植入，徒手剥离胎盘，剥离面有出血，可以通过以下方法止血：①可吸收线8字缝扎止血。②热盐水纱垫压迫止血。③缝扎子宫动脉。④纱布填塞宫腔，亦可行子宫楔形切除。
若出现大量出血，在输血抢救休克的同时，多数行子宫次全切除或全子宫切除术能够迅速、彻底止血，但会导致患者丧失生育功能。
对于有生育要求且出血可控制、胎盘部分植入且未达浆膜层的患者，可采取保守治疗。①甲氨蝶呤通过干扰DNA的合成使滋养细胞变性坏死、脱落排出，近年来已用于植入胎盘的保守治疗，但对穿透性胎盘效果不佳。②Gerome等在剖宫产术中做选择性子宫动脉栓塞，将胎盘留于原位，产后12d行手取胎盘术，患者预后好。亦可用球囊阻断和髂内动脉栓塞的方法来减少术中出血。③还有作者报道应用氩光凝固胎盘植入附着处止血成功。
点评
产前诊断：对具有高危因素的孕妇，综合应用彩超、MRI及AFP检测等手段有可能于产前早期发现胎盘植入。
进展
保守治疗有一定优越性，应用“化疗”药物以杀死绒毛，使其自行脱落排出。
胎盘植入合并产后出血，经一般处理后，出血1000～1500ml并出现血流动力学失代偿时，应在抗休克的同时行手术治疗。
子宫切除术是治疗植入性胎盘的首选方法，可以降低孕产妇的死亡率和并发症。适用于胎盘植入面积大、子宫收缩差、子宫壁薄、短时间内大量出血以及对于保守治疗失败的患者，植入面积不小于1.2，失血量不少于1000ml，伴有休克及孕妇年龄不小于35岁且自愿放弃生育能力者也应及时地行子宫切除术。
胎儿经阴道娩出后怀疑胎盘植入者，若出血不多、生命体征平稳，可予宫腔镜检查以进一步明确诊断。诊断明确后行电切术及电凝止血治疗，较其他保守治疗法疗效确切、恢复快。
（周训玺 陈湘漪 唐琼秀）
前置胎盘的护理
（一）维持正常的血容量
1.评估并记录生命体征、出入量。
2.患者绝对卧床，左侧卧位，吸氧。
3.开放静脉通路，按医嘱补液。
（二）预防感染
1.严密观察与感染有关的体征。
2.禁止肛诊，慎做阴道检查。
3.鼓励孕妇进食，增强机体抵抗力。
4.严格执行无菌操作规程，杜绝医源性感染的发生。
（三）术前准备
1.术前检测孕妇生命体征、胎儿宫内状况，做好新生儿接生前准备。
2.按腹部手术患者护理要求，为患者做好术前准备。
（四）心理护理
1.情绪疏导，减轻恐惧心理。
2.告知新生儿状况，减少忧虑。
（五）产后护理
1.注意子宫收缩及阴道流血情况。
2.预防感染，合理应用抗生素，保持会阴清洁
（林莹）
第七节 水囊压迫法在产后出血时的应用
病史小结
宫某某，26岁。因“孕9月，阴道流血10h，加重1h”入院。入院诊断：孕4产1，孕38周因头位待产，前次剖宫产。入院后完善相关检查，因“中央性前置胎盘”于4月8日行剖宫产术，术中人工剥离胎盘，胎盘娩出后子宫收缩差，子宫下段渗血，予以欣母沛子宫体注射，以无菌医用手套充温生理盐水150ml封闭填塞子宫下段压迫止血，出血渐止。术后12h自阴道取出水囊。
病例难点重点
产后出血的产妇很多没有高危因素，事先难以预测，但产后大出血的发生，直接威胁患者的生命，医务人员如何争分夺秒，争取有效措施控制出血，是挽救患者生命的关键。以往处理产后大出血，以宫腔填纱为主，并使用缩宫素、欣母沛等药物促子宫收缩，无效时则切除子宫。较新的方法则是髂内动脉栓塞以达到止血目的。宫腔填纱可能造成纱垫遗留、宫腔积血、感染等并发症，切除子宫会给患者造成终身遗憾。子宫动脉及髂内动脉栓塞在一般基层医院很难施行。因此，寻找一种简单易行、止血效果好且操作简便的方法迫在眉睫。近来宫腔水囊压迫法止血逐渐引起关注。