第四节 新常态下人身险理赔管理的发展和转变

一、发展和转变的方向

随着经济全球化和金融一体化的不断发展，保险业的产品、经营方式等都发生了很大变化，服务已逐步取代价格成为每个群体购买金融产品必须考量的一个重要指标。保险理赔一直被大众诟病“理赔难，理赔慢”，单一的理赔服务模式已经无法满足大众对品质和时效的要求，多元化的服务模式是理赔服务的发展趋势之一。

现有的集中理赔模式、属地理赔模式、现场理赔模式已经在各大保险公司初具规模，近期更为新潮的“自助理赔服务”也成为新宠。商业保险公司参与社会医保业务，为了更好地服务民生，在办公、理赔、支付等环节也建立了多种服务管理模式。“新常态”不仅仅反映在经济层面上的新变化，随着新的技术不断应用、新的经营模式不断发展、新兴业态不断涌现，这些都在重新塑造人们的生活方式、消费行为，甚至思维习惯。这些新变化最终都会深刻改变我们的生产生活方式。

随着大众对保险认知度的提高，保险的保险保障功能、资金融通功能、社会管理功能逐渐被社会重视，从2006年《保险国十条》颁布，到2013年保险行业文化发布再到2014年《保险新国十条》，无一不体现国家在新常态下做大做强保险业的决心。保险公司应抓住机会在销售、服务、创新上有所突破：

（一）销售方面

除了大力发展传统团体保险业务外，结合发展个人保险业务，可开发更多责任简单、形式多样、购买方式更灵活的产品，打破既往大众对保险条款理解难的印象。建立保险产品超市化模式，让客户按需购买，自我组合搭配。

（二）服务方面

政策在明确商业保险公司地位的同时，要求保险公司必须承担起“社会责任”，提高自身的经营管理能力，从产品开发、客户体验、风险控制、资金运作等方面满足社会、家庭、个人的全方位需求，要“更贴心、更省心、更放心”。

（三）创新方面

面对发展潜力巨大的个税递延保险产品，应该创新运营服务模式，加强运营服务前置及服务引导功能，结合互联网金融趋势，通过微信及APP等工具，推广、营销递延产品，接受已有客户及潜在客户的产品及服务咨询，并及时进行网络回访，巩固企业获客及粘客能力，并发现及激发客户新保险需求，完善产品结构、服务手段，开启、推动养老保险客户体验时代。

经济新常态下要求保险业加快改革创新。经济新常态下不断涌现的新技术、不断发展的新兴业态、不断推升的保险需求，为保险业带来了新机遇、新挑战，保险业要主动求变、勇于创新，展现新的行业心态和面貌，更好地适应经济新常态，更好地服务好经济新常态。随着整个社会环境的改善，理赔作为保险行业的关键环节也面临着全面、深刻甚至是革命性的变革。

（四）理赔方面

风险数据的分析和积累是保险运营风险识别和风险定价的基础。随着信息技术应用的不断深化，保险业将通过信息技术引入，信息手段内嵌，逐渐颠覆传统的保险理赔服务。比如，OCR光学字符识别技术的应用，能够更准确地识别发票、病史等关键信息，减少人工录入环节；生物诊断技术能够以更低成本分析识别个人的致病基因和犯病概率。未来结合大数据分析，理赔自动化、“互联网+”等技术，在实现一日理赔甚至实时理赔的同时，也能给客户带来便捷安全的服务体验。科技的发展在给理赔服务带来优质体验的同时，也给理赔服务提出了更高的要求。正如前文所述，传统的理赔服务模式和产品无法满足客户需求，随着居民生活方式不断更新，保险的政策环境不断优化，保险的发展空间不断延伸，保险行业地位不断提升，保险行业不能满足于既有的市场空间消极应对、错失机遇，必须通过改革创新，开发更多顺应市场发展需求的保险新产品。比如，商业保险公司经办基本医疗保险业务，是保险业承担的重大社会责任。经办大病保险业务的保险公司，必须严格执行相关制度和政策要求，建立健全内控制度，以求达到使所有参保人员满意的“零投诉”。这些都是商业保险公司面临的重大挑战。

（五）风控方面

事物的两面性能够诠释科技发展给予理赔风控的利弊。一方面，信息收集的渠道变得更健全、更快捷，保险公司可以从年龄、性别以及死亡率等资料快速准确地锁定目标证据。比如，通过建立药品管理信息库，保险公司可以通过被保险人使用药物的记录准确了解被保险人的身体状况；越来越多的保险公司开始使用其他体液代替血液检测，如唾液、尿液。另一方面，新的销售和服务模式的出现、技术进步等因素，深刻影响着风险的管控过程。风险管控部门承受着多方面的压力，即要求在降低调查证据成本、提高工作效率以及承保更多业务的同时，提升风险管控手段。保险公司必须做到理赔风控创新，了解市场业态和前沿科技，对出现的风险苗头早预警、早防范，做好事前、事中、事后全方位的风险管控，并借助新兴科技手段牢牢把风险锁定在可控范围内。