【我问HR】北京看病&生娃详解

医疗保险篇

除了定点医疗机构外，在哪些医院就诊可以报销？

答：三类医院就诊可以报销。本人所选的四家医疗定点医院、中医/专科医院（仅限中医和专科的诊疗）、19家A类开放医院。

19家A类开放医院：

（1）中国医学科学院北京协和医院

（2）首都医科大学附属北京同仁医院

（3）首都医科大学宣武医院

（4）首都医科大学附属北京友谊医院

（5）北京大学第一医院

（6）北京大学人民医院

（7）北京大学第三医院

（8）北京积水潭医院

（9）中国中医科学院广安门医院

（10）首都医科大学附属北京朝阳医院

（11）中日友好医院

（12）北京大学首钢医院

（13）首都医科大学附属北京中医医院

（14）首都医科大学附属北京天坛医院

（15）北京世纪坛医院(北京铁路总医院)

（16）北京市健宫医院

（17）北京市房山区良乡医院

（18）北京市大兴区人民医院

（19）北京市石景山医院

2. 看病需要带什么东西？领卡证明和社保卡怎么用？

答：已经拿到社会保障卡（以下简称社保卡）的一定要持卡就医，还没有发放社保卡的需要携带《北京市医疗保险手册》（以下简称蓝本）或《领卡证明》就医。请于挂号前、交费前出示社保卡或蓝本/领卡证明，以便医院进行实时结算或上传医疗信息。

3. 基本医疗保险报销的期限？

答：基本医疗保险报销的期限是一个自然年度，自本年1月1日起至12月31日的期间，随时报销本年度的医疗费用，年底时最多延期5天，详情参见每年各社保中心的通知。2011年药费的报销期限是2012年1月5日。

4. 基本医疗的起付线是多少？社会保险承担多少？

答：北京市基本医疗的起付线是1,800元。累计1,800元以下由个人或补充医疗险种承担；累计1,800元以上的部分各区县社保中心根据医院等级按照不同比例报销，三级社保基金承担70%，二级社保基金承担80%，一级社保基金承担90%。

例：累计三级医院就诊，医疗费用应支付2,800元。社会保险基金承担（2,800-1,800）×70%=700元。个人承担1,800+（2,800-1,800）×30%=2,100元。

5. 哪些费用是医保不予报销或者只能部分报销的？

答：从结算单据上看，已刷社保卡实时结算的单据中标明“医保范围内金额”是可以报销的部分，“自付一”为补充医疗保险承担的部分，“自付二”和“自费”是需要自己承担的部分；未刷卡实时结算的单据中，会有“甲类、乙类、丙类”或“#、*”等标记来标识是否自费。

一般来说，“特需类”“一次性检查器具”“国际医疗部”“整形类”“自费”等需要个人承担。具体药品可参见《北京市基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（京劳社医发〔2001〕13号）、《北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。

6. 如果想看病但是没带卡怎么办？

答：（1）出现急诊症状而没有带卡就医的，需要医院在费用单据上加盖“急诊章”、索要急诊首诊病历、急诊诊断证明；

（2）属于参保后未发卡、补换社保卡期间的情况，须附《新发与补（换）社会保障卡领卡证明》复印件；

（3）由于 “单位欠费”未能实时结算的，待企业还欠后为未刷卡员工出具此期间的“关于单位欠费致员工未刷卡的证明”并加盖公章。

以上情况员工就医后将社保卡及所有收据、处方、化验单、检查报告、费用明细、急诊病例、未刷卡说明等材料一同交给社保部门，执行社保中心“手工报销流程”。

根据北京市基本医疗保险规定，凡已发社保卡的员工（以社保发卡的时间为准），必须持卡就医、实时结算，凡未持卡就医则当次发生的医疗费用视为自费不予报销。

东城区医保中心关于持卡就医报销的重要通知

参保人员在本市急诊未持卡、计划生育、单位欠费、手工报销期间、补换社保卡期间、参保后未发卡就医的，可由个人全额垫付医疗费用。除以上6种情况外，已持社保卡就医结算、报销的参保人员，再次在本市门诊就医时必须持社保卡进行实时结算，否则全额垫付的医疗费用不予报销，东城区医保中心于2011年4月1日起不再接收不符合规定的全额垫付的门诊医疗费用单据。

7. 手工报销需要什么材料？

答：已拿到社保卡的需要提交：社保卡、未刷卡说明加盖公章、收据/发票、处方、化验单、检查报告、费用明细、急诊病例等材料；还未拿到社保卡的需要提交所有收据/发票、处方、化验单、检查报告、费用明细、病例、《新发与补（换）社会保障卡领卡证明》复印件等材料。

8. 手工报销的过程需要多长时间？

答：根据所有流程的时间估计，手工报销的过程需要3～6个月不等，具体情况以实际为准。

9. 报销的费用如何支付？

答：就医时刷卡已进行实时结算的，仅支付个人承担部分。未实时结算的手工报销费用由社保中心支付至公司账户，再根据社保分割单的明细支付到个人账户。

生育篇

1. 产检报销标准是多少？

答：妊娠至分娩前的产前检查费限额支付标准由原来1,200元调至1,400元，其中：妊娠1至12周末的产前检查费：520元；妊娠1至27周末的产前检查费：850元；妊娠第13至27周末的产前检查费：330元；妊娠第13周至分娩前的检查费：880元；妊娠第28周至分娩前的检查费：550元。

产检这部分费用一般与生育津贴一起申报，将医院的处方、发票及诊断证明等整理好（注意发票金额合计一定要大于1,400，以防有部分费用无法报销）交由单位人事部申报。

2. 申报生育津贴必须满足的条件是什么?

答：参加本市生育保险的女职工在分娩前连续缴纳生育保险满9个月的可以即时申领享受相应的生育津贴待遇；参保职工分娩前连续缴费不足9个月，分娩之月后连续缴费满12个月的，职工的生育津贴由生育保险基金予以补支。补支标准为申报领取津贴之月，用人单位职工月缴费平均工资除以30天再乘以产假天数。

3. 男方也可以申请生育津贴吗？

答：男方可以申请晚育津贴，根据国家规定，男女双方均为晚婚晚育者，夫妻一方可申领享受30天的晚育津贴。