第19章 脉色类(1)
一、诊法常以平旦
(素问脉要精微论)黄帝问曰∶诊法何如?(诊,视也,察也,候脉也。凡切脉望色,审问病因,皆可言诊,而此节以诊脉为言。)岐伯对曰∶诊法常以平旦,阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉。(平旦者,阴阳之交也。阳主昼,阴主夜,阳主表,阴主里。凡人身营卫之气,一昼一夜五十周于身,昼则行于阳分,夜则行于阴分,迨至平旦,复皆会于寸口。故难经曰∶寸口者脉之大会,五脏六腑之所终始也。营卫生会篇曰∶平旦阴尽而阳受气矣。日中而阳陇,日西而阳衰,日入阳尽而阴受气矣。口问篇曰∶阳气尽,阴气盛,则目瞑;阴气尽而阳气盛,则寤矣。
故诊法当于平旦初寤之时,阴气正平而未动,阳气将盛而未散,饮食未进而谷气未行,故经脉未盛,络脉调匀,气血未至扰乱,脉体未及更改,乃可以诊有过之脉。有过,言脉不得中而有过失也。夫脉者气血之先也,气血盛则脉盛,气血衰则脉衰,气血热则脉数,气血寒则脉迟。气血微则脉弱,气血平则脉和;又如长人脉长,短人脉短,性急人脉急,性缓人脉缓,此皆其常也。反者为逆。凡此之类,是皆有过之谓。)切脉动静,而视精明,察五色,观五脏有余不足,六腑强弱,形之盛衰,以此参伍,决死生之分。(切者,以指按索之谓。切脉之动静,诊阴阳也。视目之精明,诊神气也。察五色之变见,诊生克邪正也。观脏腑虚实以诊其内,别形容盛衰以诊其外。故凡诊病者,必合脉色内外,参伍以求,则阴阳表里、虚实寒热之情无所遁,而先后缓急、真假逆从之治必无差,故可以决死生之分,而况于疾病乎?此最是医家妙用,不可视为泛常。夫参伍之义,以三相较谓之参,以伍相类谓之伍。盖彼此反观,异同互证,而必欲搜其隐微之谓。
如易曰∶参伍以变,错综其数。通其变,遂成天地之文;极其数,遂定天下之象。非天下之至变,其孰能与于此?即此谓也。)
二、部位
(素问脉要精微论)尺内两旁,则季胁也,(尺内者,关前曰寸,关后曰尺,故曰尺内。季胁,小肋也,在胁下两旁,为肾所近。故自季胁之下,皆尺内主之。愚按∶尺者,对寸而言。人身动脉虽多,惟此气口三部,独长一寸九分,故总曰寸口;分言之,则外为寸部,内为尺部。外为阳,故寸内得九分,阳之数也;内为阴,故尺内得一寸,阴之数也。二难曰∶从关至尺是尺内,阴之所治也;从关至鱼际是寸口内,阳之所治也。然则关之前曰寸,关之后曰尺,而所谓关者,乃间于尺寸之间,而为阴阳之界限,正当掌后高骨处是也。滑伯仁曰∶手太阴之脉,由中焦出行,一路直至两手大指之端,其鱼际后一寸九分,通谓之寸口,于一寸九分之中,曰寸曰尺而关在其中矣。其所以云尺寸者,以内外本末对待为言,而分其名也。
如蔡氏云∶自肘中至鱼际,得同身寸之一尺一寸,自肘前一尺为阴之位,鱼际后一寸为阳之位。太阴动脉,前不及鱼际横纹一分,后不及肘中横纹九寸。故古人于寸内取九分为寸,尺内取一寸为尺,以契阳九阴十之数。其说似通,但考之骨度篇,则自肘至腕长一尺二寸五分,而与此数不合,盖亦言其意耳。)尺外以候肾,尺里以候腹。(尺外,尺脉前半部也。尺里,尺脉后半部也。前以候阳,后以候阴。人身以背为阳,肾附于背,故外以候肾。腹为阴,故里以候腹。所谓腹者,凡大小肠膀胱命门皆在其中矣。诸部皆言左右,而此独不分者,以两尺皆主乎肾也。脏腑左右,义详附翼三卷脉候部位论及三焦包络命门辨中。)中附上,左外以候肝,内以候膈;(中附上,言附尺之上,而居乎中者,即关脉也。左外,言左关之前半部,内言左关之后半部,余彼此。肝为阴中之阳脏,而亦附近于背,故外以候肝,内以候膈。举膈而言,则中焦之膈膜胆腑皆在其中矣。)右外以候胃,内以候脾。(右关之前所以候胃,右关之后所以候脾。脾胃皆中州之官,而以表里言之,则胃为阳,脾为阴,故外以候胃,内以候脾。愚按∶寸口者,手太阴也。太阴行气于三阴,故曰三阴在手而主五脏。所以本篇止言五脏而不及六腑,即始终、禁服等篇,亦皆以寸口候三阴,人迎候三阳也。然胃亦腑也,而此独言之何也?观玉机真藏论曰∶五脏者皆禀气于胃,胃者五脏之本也,脏气者不能自致于手太阴,必因于胃气乃至于手太阴也。故胃气当察于此。又如五脏别论曰∶五味入口,藏于胃以养五脏气,气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味,皆出于胃,变见于气口。然则此篇虽止言胃,而六腑之气,亦无不见乎此矣。)上附上,右外以候肺,内以候胸中;(上附上,言上而又上,则寸脉也。五脏之位,惟肺最高,故右寸之前以候肺,右寸之后以候胸中。胸中者,膈膜之上皆是也。)左外以候心,内以候膻中。(以肺皆居膈上,故左寸之前以候心,左寸之后以候膻中。膻中者,两乳之间,谓之气海,当心包所居之分也。愚按∶本论五脏应见之位,如火王于南,故心见左寸。木王于东,故肝见左关。金王于西,故肺见右寸。土王于中而寄位西南,故脾胃见右关。此即河图五行之序也。)前以候前,后以候后。(此重申上下内外之义而详明之也。统而言之,寸为前,尺为后;分而言之,上半部为前,下半部为后,盖言上以候上,下以候下也。)上竟上者,胸喉中事也;下竟下者,少腹腰股膝胫足中事也。(竟,尽也。言上而尽于上,在脉则尽于鱼际,在体则应于胸喉;下而尽于下,在脉则尽于尺部,在体则应于少腹足中。此脉候上下之事也。愚按∶本篇首言尺内,次言中附上而为关,又次言上附上而为寸,皆自内以及外者,盖以太阴之脉,从胸走手,以尺为根本,寸为枝叶也。故凡人之脉,宁可有根而无叶,不可有叶而无根。如论疾诊尺篇曰∶审其尺之缓急小大滑涩,肉之坚脆,而病形定矣。是盖所重在本耳。又按∶本篇外内二字,诸家之注,皆云内侧外侧。夫曰内外侧者,必脉形扁阔而或有两条者乃可。若谓诊者之指侧,则本篇文义乃举脉体而言,且诊者之左外,则病者之右手也,当言候胃,不当言候肝矣。于义不通。如下文前以候前、后以候后、上竟上、下竟下者,是皆内外之谓。观易卦六爻,凡画卦者,自下而上,上三爻为外卦,下三爻为内卦,则其上下内外之义明矣。又有以浮取为外、沉取为内者,于义亦通,均俟明者辨正。又按∶本篇上竟上者言胸喉中事,下竟下者言少腹足膝中事,分明上以候上,下以候下,此自本经不易之理。而王氏脉经,乃谓心部在左手关前寸口是也,与手太阳为表里,以小肠合为腑,合于上焦;肺部在右手关前寸口是也,与手阳明为表里,以大肠合为腑,合于上焦。以致后人遂有左心小肠、右肺大肠之配,下反居上,其谬甚矣。据其所云,不过以脏腑之配合如此;抑岂知经分表里,脉自不同。
如脾经自足而上行走腹,胃经自头而下行走足,升降交通,以成阴阳之用;又岂必上则皆上,下则皆下,而谓其尽归一处耶?且自秦汉而下,未闻有以大小肠取于两寸者,扁鹊仲景诸君心传可考;自晋及今,乃有此谬,讹以传讹,愈久愈远,误者可胜言哉!无怪乎医之日拙也。此之不经,虽出于脉诀之编次,而创言者谓非叔和而谁?)
三、呼吸至数
(素问平人气象论)黄帝问曰∶平人何如?谓气候平和之常人也。)岐伯对曰∶人一呼脉再动,一吸脉亦再动,呼吸定息脉五动,闰以太息,命曰平人。平人者不病也。(出气曰呼,入气曰吸,一呼一吸,总名一息。动,至也。再动,两至也。常人之脉,一呼两至,一吸亦两至。呼吸定息,谓一息既尽而换息未起之际也,脉又一至,故曰五动。闰,余也,犹闰月之谓。言平人常息之外,间有一息甚长者,是为闰以太息,而又不止五至也。此即平人不病之常度。然则总计定息、太息之数,大约一息脉当六至,故五十营篇曰∶呼吸定息,脉行六寸。乃合一至一寸也。呼吸脉行丈尺,见经络类二十六。)常以不病调病患,医不病,故为病患平息以调之为法。(不病者其息匀,病者其息乱。医者不病,故能为病患平息以调者,以其息匀也。是为调诊之法。)人一呼脉一动,一吸脉一动,曰少气。(脉为血气之道路,而脉之营运在乎气。若一呼一吸,脉各一动,则一息二至,减于常人之半矣,以正气衰竭也,故曰少气,十四难谓之离经。)人一呼脉三动,一吸脉三动而躁,尺热曰病温,尺不热脉滑曰病风,脉涩曰痹。(若不因定息太息而呼吸各三动,是一息六至矣,难经谓之离经。躁者,急疾之谓。尺热,言尺中近臂之处有热者,必其通身皆热也。脉数躁而身有热,故知为病温。数滑而尺不热者,阳邪盛也,故当病风;然风之伤人,其变不一,不独在于肌表,故尺不热也。涩为血不调,故当病痹。风痹二证之详,见疾病类本条。脉法曰∶滑,不涩也,往来流利。涩,不滑也,如雨 沙。滑为血实气壅,涩为气滞血少。)人一呼脉四动以上曰死,脉绝不至曰死,乍疏乍数曰死。(一呼四动,则一息八至矣,况以上乎?难经谓之夺精。四至曰脱精,五至曰死,六至曰命尽,是皆一呼四至以上也,故死。脉绝不至则元气已竭,乍疏乍数则阴阳败乱无主,均为死脉。数音朔。)
四、五脏之气脉有常数
(灵枢根结篇)一日一夜五十营,以营五脏之精,不应数者,名曰狂生。(营,运也。人之经脉营运于身者,一日一夜凡五十周,以营五脏之精气,如五十营篇者即此之义。其数则周身上下左右前后凡二十八脉,共长十六丈二尺。人之宗气积于胸中,主呼吸而行经隧,一呼气行三寸,一吸气行三寸,呼吸定息,脉行六寸。以一息六寸推之,则一昼一夜,凡一万三千五百息,通行五十周于身,则脉行八百一十丈。其有太过不及而不应此数者,名曰狂生。狂犹妄也,言虽生未可必也。)所谓五十营者,五脏皆受气。持其脉口,数其至也。(凡此五十营者,即五脏所受之气也。但诊持脉口而数其至,则脏气之衰王可知矣。脉口义详藏象类十一。数,上声。)五十动而不一代者,五脏皆受气;(代,更代之义,谓于平脉之中,而忽见 弱,或乍数乍疏,或断而复起。盖其脏有所损则气有所亏,故变易若此,均名为代。若五十动而不一代者,五脏受气皆足,乃为和平之脉。)四十动一代者,一脏无气;(四十动一代者,是五脏中一脏亏损也。愚按∶十一难曰∶经言脉不满五十动而一止,一脏无气者,何脏也?然。人吸者随阴入,呼者因阳出,今吸不能至肾,至肝而还,故知一脏无气者,肾气先尽也。然则五脏和者气脉长,五脏病者气脉短。观此一脏无气必先乎肾,如下文所谓二脏三脏四脏五脏者,当自远而近,以次而短,则由肾及肝,由肝及脾,由脾及心,由心及肺。故凡病将危者,必气促似喘,仅呼吸于胸中数寸之间。盖其真阴绝于下,孤阳浮于上,此气短之极也。医于此际而尚欲平之散之,未有不随扑而灭者,良可哀也。夫人之生死由乎气,气之聚散由乎阴,而残喘得以尚延者,赖一线之气未绝耳,此脏气之不可不察也。)三十动一代者,二脏无气;二十动一代者,三脏无气;十动一代者,四脏无气;不满十动一代者,五脏无气,予之短期,要在终始。(予,与同。短期,死期也。言五脏无气,可与之定死期矣。终始,本经篇名,具十二经终之义。)所谓五十动而不一代者,以为常也,以知五脏之期。予之短期者,乍数乍疏也。(以为常者,言人之常脉当如是也,故可因此以察五脏之气。若欲知其短期,则在乎乍疏乍数,此其时相变代,乃与常代者不同,盖以脏气衰败,无所主持而失常如此,故三部九候等论皆云乍疏乍数者死。愚按∶代脉之义,自仲景叔和俱云∶动而中止,不能自还,因而复动,脉代者死。又曰∶脉五来一止,不复增减者死,经名曰代。脉七来,是人一息半时,不复增减,亦名曰代,正死不疑。故王太仆之释代脉,亦云动而中止,不能自还也。自后滑伯仁因而述之曰∶动而中止,不能自还,因而复动,由是复止,寻之良久,乃复强起,为代。