第13章
阳明脉证上
阳明之为病，胃家实也。
阳明为传化之府，当更实更虚。食入胃实而肠虚，食下肠实而胃虚。若但实不虚，斯为阳明之病根矣。胃实不是阳明病，而阳明之为病，悉从胃实上得来。故以胃家实，为阳明一经之总纲也。然致实之由，最宜详审，有实于未病之先者，有实于得病之后者，有风寒外束热不得越而实者，有妄汗吐下重亡津液而实者，有从本经热盛而实者，有从他经转属而实者。此只举其病根在实，而勿得以胃实即为可下之症。按阳明提纲，与《内经·热论》不同。《热论》重在经络，病为在表。此以里证为主，里不和即是阳明病。他条或有表证，仲景意不在表；或兼经病，仲景意不在经。阳明为阖，凡里证不和者，又以阖病为主。不大便固阖也，不小便亦阖也。不能食，食难用饱，初欲食，反不能食，皆阖也。自汗出，盗汗出，表开而里阖也。反无汗，内外皆阖也。种种阖病，或然或否，故提纲独以胃实为正。胃实不是竟指燥屎坚硬，只对下利言。下利是胃家不实矣。故汗出解后，胃中不和而下利者，便不称阳明病。如胃中虚而不下利者，便属阳明。即初硬后溏者，总不失为胃家实也。所以然者，阳明太阴同处中州而所司各别。胃司纳，故以阳明主实；脾司输，故以太阴主利。同一胃腑而分治如此，是二经所由分也。
问曰：“阳明病外证云何？”答曰：“身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”阳明主里，而亦有外证者，有诸中而形诸外，非另有外证也。胃实之外见者，其身则蒸蒸然，里热炽而达于外，与太阳表邪发热者不同；其汗则 然，从内溢而无止息，与太阳风邪为汗者不同。表寒已散，故不恶寒；里热闭结，故反恶热。只因有胃家实之病根，即见身热自汗之外证，不恶寒反恶热之病情。然此但言病机发现，非即可下之证也，宜轻剂以和之。必谵语、潮热、烦躁、胀满诸证兼见，才为可下。
四证是阳明外证之提纲。故胃中虚冷，亦得称阳明病者，因其外证如此也。
阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时；但浮者，必盗汗出。
阳明脉证，与太阳脉证不同。太阳脉浮紧者，必身疼痛、无汗、恶寒、发热不休。此则潮热有时，是恶寒将自罢，将发潮热时之脉也。此紧反入里之谓，不可拘紧则为寒之说矣。太阳脉但浮者，必无汗。今盗汗出；是因于内热。且与本经初病但浮无汗而喘者不同，又不可拘浮为在表之法矣。脉浮紧，但浮而不合麻黄证，身热汗出而不是桂枝证。麻、桂下咽，阳盛则毙耳。此脉从经异，非脉从病反。要知仲景分经辨脉，勿专据脉谈证。
伤寒三日，阳明脉大。
脉大者，两阳合明，内外皆阳之象也。阳明受病之初，病为在表，脉但浮而未大，与太阳同，故亦有麻黄、桂枝证。至二日恶寒自止，而反恶热。三日来，热势大盛，故脉亦应其象而洪大也。此为胃家实之正脉。若小而不大，便属少阳矣。
《内经》云：“阳明之至短而涩。”此指秋金司令之时脉。又曰：“阳明脉象大浮也。”此指两阳合明之病脉。
脉浮而大，心下反硬，有热，属藏者，攻之，不令发汗；属府者，不令溲数，溲数则大便硬。汗多则热愈，汗少则便难，脉迟尚未可攻。
此治阳明之大法也。阳明主津液所生病，津液干则胃家实矣。津液致干之道有二：汗多则伤上焦之液，溺多则伤下焦之液。一有所伤，则大便硬而难出，故禁汗与溲。夫脉之浮而紧、浮而缓、浮而数、浮而迟者，皆不可攻而可汗。此浮而大，反不可汗而可攻者，以为此阳明三日之脉，当知大为病进，不可拘浮为在表也。心下者，胃口也。心下硬，已见胃实之一班。以表脉不当见里证，故曰反硬耳。有热属藏，是指心肺有热，不是竟指胃实。攻之是攻其热，非攻其实，即与黄芩汤彻其热之义也。不令者，禁止之辞，便见泻心之意。上焦得通，津液自下，胃气因和耳。属府指膀胱，亦不指胃。膀胱热，故溲数。不令处，亦见当滋阴之义矣。属府是陪说，本条重在藏热。汗多句，直接发汗句来。盖汗为心液，汗出是有热属藏之征也。所以不令发汗者何？盖汗出多津液亡，而火就燥，则愈热而大便难。即汗出少，亦未免便硬而难出，故利于急攻耳。仲景治阳明，不患在胃家实，而患在藏有热，故急于攻热而缓以下。其实禁汗与溲，所以存其津，正以和其实耳。然证有虚实，脉有真假，假令脉迟，便非藏实。是浮大皆为虚脉矣。仲景特出此句，正发明心下硬一证有无热属藏者，为妄攻其热者禁也，其慎密如此。
阳明病心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。
阳明证具而心下硬，有可攻之理矣。然硬而尚未满，是热邪散漫胃中，尚未干也。妄攻其热，热去寒起，移寒于脾，实反成虚，故利遂不止也。若利能自止，是其人之胃不虚而脾家实，腐秽去尽而邪不留，故愈。上条热既属藏，利于急攻，所以存津液也。此条热邪初炽，禁其妄攻，所以保中气也。要知腹满已是太阴一班，阳明太阴相配偶，胃实则太阴转属于阳明，胃虚则阳明转属于太阴矣。此仲景大有分寸处，诊者大宜着眼。
伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。
呕多是水气在上焦，虽有胃实证，只宜小柴胡以通液，攻之恐有利遂不止之祸。要知阳明病津液未亡者，慎不可攻。盖腹满呕吐，是太阴阳明相关证；胃实胃虚，是阳明太阴分别处。胃家实，虽变证百出，不失为生阳；下利不止，参、附不能挽回，便是死阴矣。
阳明病，自汗出，若发汗，小便自利，此为津液内竭。大便虽硬，不可攻之。当须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若土瓜根及与大猪胆汁，皆可为导。
本自汗，更发汗，则上焦之液已外竭；小便自利，则下焦之液又内竭。胃中津液两竭，大便之硬可知。虽硬而小便自利，是内实而非内热矣。盖阳明之实，不患在燥而患在热。此内既无热，只须外润其燥耳。连用三自字，见胃实而无变证者，当任其自然，而不可妄治。更当探苦欲之病情，于欲大便时，因其势而利导之，不欲便者，宜静以俟之矣。此何以故？盖胃家实，固是病根，亦是其人命根，禁攻其实者，先虑其虚耳。
阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已瘥，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。
治病必求其本。胃者，津液之本也。汗与溲皆本于津液。本自汗出，本小便利，其人胃家之津液本多。仲景提出亡津液句，为世之不惜津液者告也。病瘥，指身热汗出言。烦即恶热之谓。烦而微，知恶热将自罢，以尚不了，故大便硬耳。数少，即再行之谓。大便硬，小便少，皆因胃亡津液所致，不是阳盛于里也。因胃中干燥，则饮入于胃，不能上输于肺，通调水道，下输膀胱，故小便反少。而游溢之气，尚能输精于脾，津液相成，还归于胃。胃气因和，则大便自出，更无用导法矣。以此见津液素盛者，虽亡津液而津液终自还。正以见胃家实者，每踌躇顾虑，示人以勿妄下与勿妄汗也。历举治法，脉迟不可攻，心下满不可攻，呕多不可攻，小便自利与小便数少不可攻，总见胃家实，不是可攻证。
蜜煎方：蜜七合。
上一味，于铜器内煎凝如饴状，搅之，勿令焦着。欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道中，欲大便时乃去之。
猪胆汁方：大猪胆一枚，沩汁，加醋少许，灌谷道中，如一食顷，当大便出宿食恶物甚效。
问曰：“病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？”答曰：“虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”阳明受病，当二三日发。上条是指其已发热言，此追究一日前未发热时也。初受风寒之日，尚在阳明之表，与太阳初受时同，故阳明亦有麻黄、桂枝证。二日来表邪自罢，故不恶寒。寒止热炽，故汗自出而反恶热。两阳合明之象见矣。阳明病多从他经转属。此因本经自受寒邪，胃阳中发，寒邪即退，反从热化故耳。若因亡津液而转属，必在六七日来，不在一二日间。本经受病之初，其恶寒虽与太阳同，而无头项强痛为可辨。即发热汗出，亦同太阳桂枝证。但不恶寒反恶热之病情，是阳明一经之枢纽。本经受邪，有中面、中膺之别。中面则有目疼鼻干，邪气居高，即热反胜寒。寒邪未能一日遽止，此中于膺部，位近于胃，故退寒最捷。
问曰：“恶寒何故自罢？”答曰：“阳明居中土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”太阳病八九日，尚有恶寒证。若少阳寒热往来，三阴恶寒转甚，非发汗温中，何能自罢？惟阳明恶寒，未经表散，即能自止，与他经不同。始虽恶寒二句，语意在阳明居中句上。夫知阳明之恶寒易止，便知阳明为病之本矣。胃为戊土，位处中州，表里寒热之邪，无所不归，无所不化，皆从燥化而为实。实则无所复传，此胃家实所以为阳明之病根也。
上论胃实证。
问曰：“太阳缘何而得阳明病？”答曰：“太阳病，若发汗，若下，若利小便，亡津液，胃中干燥，因转属阳明。胃实大便难，此名阳明也。”此明太阳转属阳明之病。因有此亡津液之病机，成此胃家实之病根也。按仲景阳明病机，其原本经脉篇主津液所生病句来。故虽有热论中身热、鼻干等症，总归重在津液上。如中风之口苦、咽干、鼻干、不得汗、身目黄、小便难，皆津液不足所致。如腹满、小便不利、水谷不别等症，亦津液不化使然。故仲景谆谆以亡津液为治阳明者告也。
阳脉微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者亦为太过。太过为阳实于里，亡津液，大便因硬也。
阳明主津液所生病者也。因妄汗而伤津液，致胃家实耳。桂枝证本自汗，自汗多则亡津。麻黄证本无汗，发汗多亦亡津。此虽指太阳转属，然阳明表证亦有之。
本太阳病，初得时发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。
彻，止也，即汗出多之互辞。
伤寒转属阳明者，其人 然微汗出也。
此亦汗出不止之互辞。概言伤寒，不是专指太阳矣。
伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出 然者，是转属阳明也。
胃实之病机在汗出多，病情在不能食。初因寒邪外束，故无汗；继而胃阳遽发，故反汗多。即呕不能食时，可知其人胃家素实，与干呕不同。而反汗出，则非太阳之中风，是阳明之病实矣。
太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒不呕，但心下痞者，此以医下之也。如不下者，病患不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者大便必硬，不大便十日无所苦也。渴欲饮水者，少少与之。但以法救之，宜五苓散。
此病机在渴，以桂枝脉证而兼渴，其人津液素亏可知。小便数则非消渴矣。以此知大便虽硬，是津液不足，不是胃家有余，即十日不便而无痞满硬痛之苦，不得为承气证。饮水利水，是胃家实而脉弱之正治也。不用猪苓汤用五苓散者，以表热未除故耳。此为太阳阳明之并病。余义见五苓证中。
伤寒脉浮缓，手足自温者，系在太阴。太阴者，身当发黄。若小便自利者，不能发黄。至七八日大便硬者，为阳明病也。
太阴受病转属阳明者，以阳明为燥土，故非经络表里相关所致，总因亡津液而致也。此病机在小便，小便不利，是津液不行，故湿土自病，病在肌肉；小便自利，是津液越出，故燥土受病，病在胃也。
客曰：“病在太阴，同是小便自利，至七八日暴烦下利者，仍为太阴病，大便硬者，转为阳明病。其始则同，其终则异，何也？”曰：“阴阳异位，阳道实，阴道虚。故脾家实，则腐秽自去，而从太阴之开；胃家实，则地道不通，而成阳明之阖。此其别也。”上论他经转属证。
问曰：“脉有阳结、阴结，何以别之？”答曰：“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也。
期十七日当剧。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。期十四日当剧。”脉以浮为阳，为在表；数为热，为在府；沉为阴，为在里；迟为寒，为在藏。证以能食者为阳，为内热；不能食者为阴，为中寒。身轻者为阳，重者为阴。不大便者为阳，自下利者为阴。此阳道实阴道虚之定局也。然阳证亦有自下利者，故阴证亦有大便硬者。实中有虚，虚中有实，又阴阳更盛更虚之义。故胃实因于阳邪者，为阳结；有因于阴邪者，名阴结耳。然阳结能食而不大便，阴结不能食而能大便，何以故？人身腰以上为阳，腰以下为阴。阳结则阴病，故不大便；阴结则阳病，故不能食。此阳胜阴病，阴胜阳病之义也。凡三候为半月，半月为一节。凡病之不及、太过，斯皆见矣。能食不大便者，是但纳不输，为太过。十七日剧者，阳主进，又合乎阳数之奇也。不能食而硬便仍去者，是但输不纳，为不足。十四日剧者，阴主退，亦合乎阴数之偶也。脉法曰：“计其余命生死之期，期以月节克之。《内经》曰：“能食者过期，不能食者不及期。”此之谓也。
此条本为阴结发论。阳结即是胃实，为阴结作伴耳。阴结无表证，当属之少阴，不可以身重不能食为阳明应有之证，沉迟为阳明当见之脉。大便硬为胃家实，而不敢用温补之剂也。且阴结与固瘕、谷疸有别。彼溏而不便，是虚中有实；此硬而有便，是实中有虚。急须用参、附以回阳，勿淹留期至而不救。
上论阴阳结证。