第73章 杂门（3）

总无于预也。至于临病审察。又当随左右尺寸之太过不及。而为决断。太过见于寸口。多为气病。

不及见于尺内。多为肾虚。又在左偏弦。为精髓受伤。在右偏旺。为虚阳发露。然其邪皆自内发。

故表证表脉绝少。即金匮五苓散一条。亦是水气不化。津液不行而渴。故显脉浮。小便不利。微热消渴之证。见消瘅虽有浮脉。亦是客邪为患。非此证之本脉。故特表而出之。

石顽治太学赵雪访。消中善食。日进膏粱数次。不能敌其饥势。丙夜必进二餐。食过即昏昏嗜卧。或时作酸作甜。或时梦交精泄。或时经日不饮。或时引饮不彻。自言省试劳心所致。询其先前所服之药。屡用安神补心。滋阴清火。俱不应。延至麦秋。其证愈剧。始求治于石顽。察其声音。浊而多滞。其形虽肥盛色苍。而肌肉绵软。其脉六部皆洪滑而数。惟右关特甚。其两尺亦洪滑。而按之少神。此肾气不充。痰湿挟阴火泛溢于中之象。遂与加味导痰加兰香。数服。其势大减。次以六君子合佐金。枳实汤泛丸服。后以六味丸去地黄。加鳔胶、蒺藜。平调两月而康。

又治朔客白小楼。中消善食。脾约便艰。察其形。瘦而质坚。诊其脉。数而有力。时喜饮冷气酒。

此酒之湿热内蕴为患。遂以调胃承气三下。破其蕴热。次与滋肾丸数服。涤其余火而安。

又治粤客李之 。上消引饮。时当三伏。触热到吴。初时自汗发热。烦渴引饮。渐至溲便频数。饮即气喘。饮过即渴。察其脉象。惟右寸浮数动滑。知为热伤肺气之候。因以小剂白虎加人参。三服。其势顿减。次与生脉散。调理数日而痊。

又治薛廉夫子。强中下消。饮一溲二。因新娶继室。真阴灼烁。虚阳用事。阳强不倒。恣肆益甚。乃至气息不能相续。精滑不能自收。背曲肩随。腰胯疼软。足膝痿弱。寸步艰难。糜粥到口即厌。惟喜膏粱方物。其脉或时数大少力。或时弦细数疾。此阴阳离决。中空不能主持。而随虚火辄内辄外也。峻与八味、肾气、保元、独参。调补经年。更与六味地黄。久服而瘥。

又牙行邵渭宾。仲夏与一婢通。因客至惊恐。精气大脱。即凛凛畏寒。翕翕发热。畏食畏饮。

小便淋沥不禁。邀石顽诊之。六脉弦细如丝。责责如循刀刃。此肾中真阳大亏之兆。令服生料六味。稍加桂、附以通阳气。其左右亲戚。咸谓夏暑不宜桂、附。另延一医。峻用人参、附子月余。

饮食大进。犹谓参、附得力。恣饵不彻。遂至日食豚蹄鸡鸭七八餐。至夜预治熟食。听其饱餐二次。如此又两月余。形体丰满备常。但苦时时嘈杂易饥。常见青衣群鬼。围绕其侧。遍祷不灵。

复邀石顽延医。其脉皆滑数有力。而右倍于左。察其形色多滞。且多言多笑。而语多不次。此味痰壅塞于中。复加辛热助其淫火。始本阴虚。末传中消之患也。不急祛涤。必为狂痴之病。为制涌吐之剂。迟疑不进。未几。

忽然大叫发狂。妄言妄见。始信余言之非谬也。

痰火

石顽曰。痰火一证。方书罕及。近惟郢中梁仁甫国医宗旨。专为立言。然皆泛引肤辞。且所用方药。专事降泄。略无切于病情。殊非指南之谓。夫所谓痰火者。精髓枯涸于下。痰火凭陵于上。有形之痰。无形之火。交固于中。良由劳思伤神。嗜欲伤精。加以饮食不节。血肉之味。蕴酿为痰为火。变动为咳为喘。其在平居无恙之时。贮积窠囊之中。或时有所触发。则冲膈透膜。

与潮宗之泛滥无异。观其外显之状。颇有似乎哮喘。察其内发之因。反有类乎消中。消中由阴邪上僭。摄之可以渐疼。哮喘由表邪内陷。温之可以暂安。此则外内合邪。两难分解。温之燥之升之摄之。咸非所宜。况乎触发多端。治非一律。何怪时师之茫无统绪乎。予由是而因病制宜。特立玉竹饮子一方。为是证之专药。临证以意增减。庶几款洽病情。其有兼挟客邪者。又须先彻标证。然后从本而施。自然信手合辙。如因感风寒而发。则香苏散为至当。略加细辛以开肺气。香豉以通肾邪。散标最捷。盖香、苏性降。可无升举浊垢之虞。他如麻黄、桂枝、柴、防、升、葛、羌、独、川芎等味。能鼓动痰气。薄荷、荆芥、橘皮、苏子等味。能耗散真气。芩、连、知、柏、赤白芍、栝蒌根、石膏等味。能敛闭邪气。皆宜远之。因饮食而发。只宜金匮枳术汤。随所伤之物而为参用。谷伤曲、 。酒伤煨葛。肉伤炮楂。麸面伤加草果。鸡鸭卵伤加杏仁。痰食交结。

则加橘、半。食积发热。必加黄连。黄连与枳实同用。善消痞满。半夏与白术同用。专运痰湿。

然须生用力能豁痰。痰去则津液流通。热渴自解。非苍术、南星燥烈伤津之比。因恼怒而发。沉香降气散和滓煎服。不但理气化痰。亦可消运食滞。其或兼冒微风。另煎香苏散以协济之。原其触发之因。

不出风食气三者为甚。然皆人所共知。惟是触感风热而发者。世所共昧。盖寒伤形而不伤气。气本乎肺。肺气受伤。咳嗽喘满。势所必致。而寒客皮毛。皮毛为肺之合。邪从皮毛而入伤于肺。

咳嗽喘满。亦势所必致。何怪举世医师。一见喘咳。概以表散为务。良由不辨内因外因之故耳。

曷知外因从表而伤有形之津。证属有余。故一咳其痰即应。而痰沫清稀。内因从肺而伤无形之气。

证属不足。故屡咳而痰不得出。咳剧则呕。此不但肺病而胃亦病矣。是予玉竹饮子方中。茯苓、甘草专为胃家预立地步也。至于标证散后。余火未清。人参未宜遽用。玉竹饮子。尤为合剂。病势向衰。即当滋养肺胃。异功散加葳蕤。取橘皮为宣通气化之报使。气虚不能宣发其痰。又需局方七气汤。借肉桂为热因热用之向导。若其人形体虽肥。而色白气虚。则以六君子汤加竹沥、姜汁。即有半夏。亦无妨碍。食少便溏者。竹沥又为切禁。宜用伏龙肝汤代水煎服。脾气安和。津液自固。可无伤耗之虑矣。瘦人阴虚多火。六味地黄去泽泻合生脉散。使金水相生。自然火息痰降。去泽泻者。以其利水伤津也。若命门脉弱。真火式微。或不时上冲。头面哄热。又须六味地黄加肉桂、五味子以摄火归阴。阴平阳秘。精神乃治。须知治痰先治火。治火先养阴。此为治痰治火之的诀。然后有真气浮散之极。草根木实。无济于用。又须金石以镇固之。予尝借服食方中灵飞散。取云母以摄虚阳。钟乳以通肺窍。菊花以清旺气。兼天冬、地黄、人参之三才。以固精气神之根本。即修内丹。不外乎此。所谓知其要者。一言而终。不知其要。流散无穷。敢以此言质之梁子。

梁仁甫云。病痰火者。或吐血。或衄血。或喉疼身热溺黄。皆热证也。庸医妄投苦寒泻火之剂。不知苦寒能泻脾胃。脾胃土也。乃人身之本也。今火病而泻其土。火未尝除而土已病矣。土病则胃虚。因而饮食减少。

甚至泄泻肌肉消瘦。不可救药矣。世俗谓病痰火者。服童便最好。余治痰火。每禁服童便。盖童便降火虽速。而损胃多矣。故治火病。以理脾为主。此真诀也。

〔诊〕痰脉沉弦细滑。大小不匀。皆痰气为病。左右手关前脉浮大而实者。膈上有稠痰也。关上脉伏而大者。清痰也。丹溪云。人得涩脉。痰饮胶固。脉道阻滞。卒难得开。必费调理。

黄瘅（目黄）

经云。身痛而色微黄。齿垢黄。爪甲上黄。黄瘅也。安卧小便黄赤。脉小而涩者。不嗜食。

溺黄赤安卧者。曰黄瘅。食已如饥者。曰胃瘅。目黄曰黄瘅。

金匮云。诸病黄家。但利其小便。假令脉浮。当以汗解之。宜桂枝加黄 汤主之。

黄家一证。大率从水湿得之。治湿之法。当利小便为第一义。然脉浮者。知湿不在里而在表。

又当以汗解之。设表湿乘虚入里而作癃闭。又当利其小便也。故下条云。黄瘅病。茵陈五苓散主之。活法在心。可拘执乎。黄瘅病。茵陈五苓散主之。

夫病酒黄瘅。必小便不利。其候心中热。足下热。是其证也。

酒黄瘅者。或无热。靖言了了。腹满欲吐。鼻燥。其脉浮者。先吐之。沉弦者。先下之。酒瘅心中热。欲吐者吐之愈。

酒黄瘅。心中懊 。或热痛。栀子大黄汤主之。

此即枳实栀子豉汤之变名也。大病后劳复发热。服枳实、栀子、豉三味。覆令微汗。使余热从外而解。若有宿食。则加大黄从内而解。此治酒瘅之脉沉弦者。用此方以下之。其脉浮当先吐者。则用栀子豉汤。可不言而喻矣。盖酒瘅伤胃发黄。无形之湿热。故宜栀子豉涌之。与谷瘅之当用茵陈蒿者。泾渭自殊。即此汤亦自治酒食并伤之湿郁。故可用下。观枳实栀子豉汤之加大黄。

亦是因宿食而用也。更有栀子柏皮汤治身黄发热一证。又以苦燥利其渗道也。合此比例而推。治黄之法。无余蕴矣。

酒瘅下之。久久为黑瘅。目黄面黑。心中如啖蒜齑状。大便正黑。皮肤爪之不仁。其脉浮弱。

虽黑微黄。故知之。金匮治酒瘅。用或吐或下之法。言虽错出。义实一贯。盖酒之积热。入膀胱则气体不行。必小便不利。积于上焦。则心中热。积于下焦。则足下热。其无心中足下热者。则靖言了了而不神昏。但见腹满欲吐鼻燥三证。可知其膈上与腹中。阴阳交病。须分先后治之。当辨脉之浮沉。以定吐下之先后。若但心中热欲呕吐。则病全在上焦。吐之即愈。何取下为哉。其酒热内结。心神昏乱。而作懊 及痛楚者则。不可不下。故以栀子、香豉。皆治其心中懊 。大黄荡涤实热。枳实破结。逐去宿垢也。但以此劫病之法。不可久用。久久下之。必脾肺之阳气尽伤。不能统领其阴血。其血有日趋于败而变黑耳。然酒瘅之黑。非女劳瘅之黑也。女劳瘅之黑。

为肾气所发。酒瘅之黑。为败血之色。因酒之湿热伤脾胃。脾胃不和。阳气不化。阴血不运。若更下之。久久则运化之用愈耗矣。气耗血积。败腐瘀浊。色越肌面为黑。味变于心。咽作嘈杂。

心辣如啖蒜齑状。营血衰而不行。痹于皮肤。爪之不仁。输于大肠。便如漆黑。其目黄与脉浮弱。皆病血也。仲景于一酒瘅。胪列先后次第。以尽其治。其精而且详如此。

谷瘅之为病。寒热不食。食即头眩。心胸不安。久久发黄为谷瘅。茵陈蒿汤主之。

额上黑。微汗出。手足中热。薄暮即发。膀胱急。小便自利。名曰女劳瘅。腹如水状。不治。

女劳之瘅。惟言额上黑。不言身黄。简文也。然黑为北方阴晦之色。乃加于南方离明之位。

以女劳无度。而脾中之浊阴。下趋入肾。水土互显之色。乃至微汗亦随火而出于额。心之液且外亡矣。手足心热。内伤皆然。日暮阳明用事。阳明主阖。收敛一身之湿热。疾趋而下膀胱。其小便自利。大便黑时溏。又是膀胱蓄血之验。腹如水状。实非水也。正指蓄血而言。故为不治。

黄家日晡所发热。而反恶寒。此为女劳得之。膀胱急。小腹满身尽黄。额上黑。足下热。因作黑瘅。其腹胀如水状。大便必黑时溏。此女劳之病。非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之。

此治女劳瘅之急方也。夫男子精动。则一身之血俱动。以女劳而倾其精。血必继之。故因女劳而尿血者。其血尚行。犹易治也。因女劳而成瘅者。血瘀不行。非急去膀胱少腹之瘀血。万无生路。乃取皂矾以涤除瘀垢。硝石以破积散坚。二味相胥。锐而不猛。此方之妙用也。

黄瘅腹满。小便不利而赤。自汗出。此为表和里实。当下之。大黄硝石汤。

黄瘴最难得汗。自汗则表从汗解。故曰。此为表和里实。方用大黄、硝石解散在里血结。黄柏专祛下焦湿热。栀子轻浮。能使里热从渗道而泄也。

诸黄。猪膏发煎主之。

详此治瘀血发黄之缓剂。以诸黄虽多湿热。然经脉久病。不无瘀血阻滞也。肘后方以此治女劳瘅。身目尽黄。发热恶寒。少腹满。小便难。以大热大寒女劳。交接入水所致。用发灰专散瘀血。和猪膏煎之。以润经络肠胃之燥。较硝石矾石散。虽缓急轻重悬殊。散瘀之旨则一也。

瘅而渴者。其瘅难治。瘅而不渴者。其瘅可治。发于阴部。其人必呕。阳部。其人振寒而发热也。

瘅为湿热固结。阻其津液往来之道。故以渴与不渴。证津液之通与不通也。呕为肠胃受病。

振寒发热。为经络受伤。于此可证其表里阴阳而治也。

黄瘅者。色如熏黄。一身尽痛。乃湿病也。色如橘子黄。身不痛。乃瘅病也。瘅分为五。黄汗。黄瘅。谷瘅。酒瘅。女劳瘅。黄汗者。其证两胫自冷。从腰以上必汗出。下无汗。腰髋弛痛。

如有物在皮中状。剧者不能食。身疼重。烦躁小便不利。此为黄汗。宜 芍桂酒汤。昼热。加防风。夜热。加当归。食少。加白术、茯苓。黄瘅有干有湿。干黄者。肺燥也。小便自利。四肢不沉重。渴而引饮。栀子柏皮汤。湿黄者。脾湿也。小便不利。四肢沉重。似渴不欲饮者。麻黄连轺赤小豆汤。身黄如橘子色。小便不利。腹微满者。茵陈蒿汤。渴者。茵陈五苓散。谷瘅者。食毕即头眩。心中怫郁不安。遍身发黄是也。小柴胡去参加白术、炮姜、胆草、枳实。二便秘者。茵陈蒿汤。胃瘅食已如饥。胃热消谷。面黄瘦。胸满胁胀。小便秘赤。补中益气加猪胆汁炒川连、酒黄柏、泽泻。酒瘅者。身目发黄。腹如水状。心下懊 而热。不能食。时时欲吐。足胫肿。小便黄。面发赤斑。此因饥中饮酒。大醉当风入水所致。栀子大黄汤。酒瘅下之。久久为黑瘅者。

前方去大黄合犀角、地黄。不应。去地黄加桂心、桃仁、穿山甲。色瘅者。身黄额上微黑。小便利。大便黑。此因房事过伤。血蓄小腹而发黄。故小腹连腰下痛。大黄附子汤去细辛加肉桂。若神思困倦。头目昏重。