第41章 消渴门(3)
脉虚者，不象阴也，谓其脉全不似手太阴脉之充盛也，皆易明也。独脉之无常，从来谓是上焦阳气虚，故其脉无常。果尔，则下焦阴气虚，脉更无常矣。观下文云∶如此者，滑则生，涩则死。涩脉且主死，而寸脉之无常，宁复有人理哉？故气虚者，言无常也，此一语明谓上气之虚，由胸中宗气之虚，故其动之应手者无常耳。乃知无常之脉，指左乳下之动脉为言。有常则宗气不虚，无常则宗气大虚，而上焦之气始恹恹不足也。后之论脉者，失此一段精微，但宗越人所述损脉，而引伸触类曰∶脉来软者为虚，缓者为虚，滞为虚，芤为中虚，弦为中虚。脉来细而微者，血气俱虚。脉小者血气俱虚。脉沉小迟者脱气。虚损之脉，似可一言而毕，实未足以尽其底里。赖仲景更其名为虚劳，虚劳之脉，多兼浮大，当于前人论脉合参，浮大与否？所以谓男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。又谓脉浮者里虚，又谓劳之为病，其脉浮大手足烦，春夏剧，秋冬瘥。男子脉浮弱而涩为无子，脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交。脉极虚芤迟，为清谷亡血失精。脉虚弱细微者，善盗汗。而总结其义曰∶脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。可见浮大弦紧，外象有余，其实中藏不足。不颛泥迟缓微弱一端以验脉，而脉之情状，莫逃于指下。即病之疑似，莫眩于胸中。仲景之承前启后，岂苟焉而已哉！昌不揣愚陋，已着大气论于卷首，发明胸中大气宗气所关之重，因辨岐伯所指脉气上虚为宗气之虚，以见重虚之脉，乳下宗气在所当诊。固堂下指陈，未必堂上首肯，然不可谓门外汉也。《针经》云∶形气不足，病气不足，此阴阳俱不足也。不可刺之，刺之重不足，重不足则阴阳俱竭。气血皆虚，五脏空虚，筋骨髓枯，老者绝灭，壮者不复矣。
按∶形者，形骸也。气者，口鼻呼吸之气也。形骸消瘦，视壮盛者迥殊。气息喘促，或短而不足以息，视劳役形体，气不急促者迥殊。病气不足，懒语困弱，是正气内亏，视外邪暗助，精神反增者迥殊。此不可刺，宜补之以甘药，甘药正稼穑作甘，培补中央，以灌输脏腑百脉之良药，此法惟仲景遵之，其次则东垣丹溪亦宗之。但东垣引以证内伤，而不及外感；丹溪引以证阴虚，而不及阳损。此圣域贤关之分量也。
秦越人发明虚损一证，优入圣域，虽无方可考，然其论治损之法，损其肺者益其气；损其心者调其荣卫；损其脾者调其饮食，适其寒温；损其肝者缓其中；损其肾者益其精，即此便是正法眼藏。使《八十一难》，俱仿此言治，何患后人无具耶？原气虚与虚损不同∶原气虚可复，虚损难复也。至虚损病，亦有易复难复两候。因病致虚者，缓调自复。因虚致损者，虚上加虚，卒难复也。故因病致虚，东垣丹溪法，在所必用。若虚上加虚而至于损，原气索然，丹溪每用人参膏至十余斤，多有得生者。其见似出东垣之右，然则丹溪补阴之论，不过救世人偏于补阳之弊耳。岂遇阳虚一病，而不捷于转环耶。
饮食劳倦，为内伤元气，真阳下陷，内生虚热，东垣发补中益气之论，用人参、黄 等甘温之药，大补其气，而提其下陷，此用气药以补气之不足也。若劳心好色，内伤真阴，阴血既伤，则阳气偏盛，而变为火矣，是谓阴虚火旺痨瘵之证。故丹溪发阳有余阴不足之论，用四物加知母、黄柏补其阴而火自降，此用血药以补血之不足也。益气补阴，一则因阳气之下陷，而补其气以升提之。一则因阳火之上升，而滋其阴以降下之。一升一降，迥然不同，亦医学之两大法门，不可不究悉之也。
丹溪论痨瘵主乎阴虚者，盖自子至已属阳，自午至亥属阴，阴虚则热在午后子前。寤属阳，寐属阴，阴虚则汗从寐时盗出也。升属阳，降属阴，阴虚则气不降，气不降则痰涎上逆而连绵不绝也。脉浮属阳，沉属阴，阴虚则浮之洪大，沉之空虚也。此皆阴虚之证，用四物汤加黄柏、知母主之，然用之多不效何哉？盖阳既虚矣，火必上炎，而当归、川芎，皆气辛味大温，非滋虚降火之药。又川芎上窜，尤非虚炎短乏者所宜。地黄泥膈，非胃热食少痰多者所宜。黄柏、知母，苦辛大寒，虽曰滋阴，其实燥而损血；虽曰降火，其实苦先入心，久而增气，反能助火，至其败胃，所不待言。不若用薏苡仁、百合、天冬、麦冬、桑白皮、地骨皮、牡丹皮、枇杷叶，五味子、酸枣仁之属，佐以生地黄汁、藕汁、人乳汁、童便等。如咳嗽则多用桑白皮、枇杷叶，有痰则增贝母，有血则多用薏苡仁、百合，增阿胶。热盛则多用地骨皮。食少则用薏苡仁至七八钱，而麦冬常为之主，以保肺金而滋生化之源，往往应手而效。盖诸药皆禀燥降收之气，气之薄者，为阳中之阴，气薄则发泄，辛甘淡平寒凉是也。以施于阴虚火动之证，犹当溽暑伊芳郁之时，而商 一动，炎 如失矣，与治暑热用白虎汤同意。然彼是外感，外感为有余，故用寒沉藏之药，而后能补其偏。此是内伤，内伤为不足，但用燥降收之剂，而已得其下矣，此用药之权舆也。
虚劳之疾，百脉空虚，非粘腻之物填之，不能实也。精血枯涸，非滋湿之物濡之，不能润也。宜用人参、黄 、地黄、二冬、枸杞、五味之属，各煎膏。另用青蒿，以童便熬膏，及生地汁、白莲藕汁、乳汁、薄荷汁，隔汤炼过，酌定多少，并麋角胶、霞天膏，合和成剂。每用一匙，汤化服之。如欲行瘀血，加入醋制大黄末、元明粉、桃仁泥、韭汁之属。欲止血，加入京墨之属。欲行痰，加入竹沥之属。欲降火，加入童便之属。
凡虚劳之证，大抵心下引胁俱疼，盖滞血不消，新血无以养之。尤宜用膏子加韭汁、桃仁泥。
呼吸少气，懒言语，无力动作，目无精光，面色 白，皆兼气虚。用麦冬、人参各三钱，陈皮、桔梗、炙甘草各半两，五味子二十一粒，为极细末，水浸油饼为丸，如鸡豆子大。每服一丸，细嚼津唾咽下，名补气丸。
气虚则生脉散，不言白术。血虚则三才丸，不言四物。
前言薏苡仁之属，治肺虚。后言参 地黄膏子之类，治肾虚。盖肝心属阳，肺肾属阴，阴虚则肺肾虚矣，故补肺肾即是补阴，非四物、黄柏、知母之谓也。
陈藏器诸虚用药凡例 虚劳头痛复热，加枸杞、葳蕤。虚而欲吐，加人参。虚而不安，亦加人参。
虚而多梦纷纭，加龙骨。
虚而多热，加地黄、牡蛎、地肤子、甘草。
虚而冷，加当归、川芎、干姜。
虚而损，加钟乳、棘刺、苁蓉、巴戟天。
虚而大热，加黄芩、天冬。
虚而多忘，加茯苓、远志。
虚而口干，加麦冬、知母。虚而吸吸，加胡麻、覆盆子、柏子仁。
虚而多气兼微咳，加五味子、大枣。
虚而惊悸不安，加龙齿、沙参、紫石英、小草。若冷，则用紫石英、小草。若客热，则用沙参、龙齿。不冷不热皆用之。
虚而身强，腰中不利，加磁石、杜仲。
虚而多冷，加桂心、吴茱萸、附子、乌头。
虚而劳，小便赤，加黄芩。
虚而客热，加地骨皮、黄 。
虚而冷，加黄 。
虚而痰复有气，加生姜、半夏、枳实。
虚而小肠利，加桑螵蛸、龙骨、鸡 。
虚而小肠不利，加茯苓、泽泻。
虚而损，溺白，加浓朴。
髓竭不足，加地黄、当归。
肺气不足，加二冬、五味子。
心气不足，加人参、茯苓、菖蒲。
肝气不足，加天麻、川芎。
脾气不足，加白术、白芍、益智。
肾气不足，加熟地、远志、丹皮。
胆气不足，加细辛、酸枣仁、地榆。
神昏不足，加朱砂、预知子、茯神。
劳瘵兼痰积，其证腹胁常热，头面手足，则于寅卯时分，乍有凉时。宜以霞天膏入竹沥，加少姜汁，调玄明粉行之。
若顽痰在膈上，胶固难治者，必以吐法吐之，或沉香滚痰丸，透膈丹之类下之，甚则用倒仓法。若肝有积痰瘀血，结热而劳瘵者，其太冲脉必与冲阳脉不相应，宜以补阴药，吞当归龙荟丸。
古方柴胡饮子，防风当归饮子麦煎散，皆用大黄，盖能折炎上之势，而引之下行，莫速乎此！然惟大便实者乃可。
若溏泄，则虽地黄之属亦不宜，况大黄乎？病劳有一种真藏虚损，复受邪热者，如经验方中，治劳热青蒿煎丸，用柴胡正合宜耳。热去即须急已。若无邪热，不死何待？又大忌芩、连、柏，骤用纯苦寒药，反泻其阳。但当用琼玉膏之类，大助阳气，使其复还寅卯之位，微加泻阴火之药是也。
有重阴复其阳，火不得伸，或洒洒恶寒，或志意不乐，或脉弦数，四肢五心烦热者。火郁汤，柴胡升麻汤，病去即已，不可过剂。
服寒凉药，证虽大减，脉反加数者，阳郁也。宜升宜补，大忌寒凉，犯之必死。
治法当以脾肾二藏为要，肾乃系元气者也。脾乃养形体者也。《经》曰∶形不足者，温之以气。气谓真气，有少火之温，以生育形体。然此火不可使之热，热则壮，壮则反耗真气也。候其火之少壮，皆在两肾间。《经》又曰∶精不足者，补之以味。五味入胃，各从所喜之藏而归之，以生津液输纳于肾者。若五味一有过节，反成其藏有余，胜克之祸起矣。候其五味之寒热，初在脾胃，次在其所归之藏。即当补其不足，泻其有余，谨守精气，调其阴阳，夫是故天枢开发，而胃和脉生矣。
劳疾久而嗽血，咽疼无声，此为下传上。若不嗽不疼，久而溺浊脱精，此为上传下，皆死证也。
夫传尸劳者，男子自肾传心，心而肺，肺而肝，肝而脾。女子自心传肺，肺而肝，肝而脾，脾而肾，五脏复传六腑而死矣。虽有诸候，其实不离乎心阳肾阴也。若明阴阳用药，可以起死回生。
苏游论曰∶传尸之候，先从肾起，初受之两胫酸疼，腰背拘急，行立脚弱，饮食减少，两耳飕飕，直似风声，夜卧遗泄，阴汗痿弱。肾既受讫，次传于心，心初受气，夜卧心惊，或多恐怖，心悬悬气吸吸欲尽，梦见先亡，有时盗汗，饮食无味，口内生疮，心气烦热，惟欲眠卧，朝轻夕重，两颊口唇，悉皆纹赤，如敷胭脂，有时手足五心烦热。心受已，次传于肺，肺初受气，咳嗽上气，喘卧益甚，鼻口干燥，不闻香臭，如或忽闻惟觉朽腐气，有时恶心欲吐，肌肤枯燥，时或疼痛，或似虫行，干皮细起，状如麸片。肺既受已，次传于肝，肝初受气，两目胱胱，面无血色，常欲颦眉，视不能远，目常干涩，又时赤痛，或复睛黄，常欲合眼，及时睡卧不着。肝既受已，次传于脾，脾初受气，两胁虚胀，食不消化，又时泻利，水谷生虫，有时肚痛，腹胀雷鸣，唇口焦干，或生疮肿，毛发干耸，无有光润，或时上气，撑肩喘息，利赤黑汁，见此证者，乃不治也。
紫庭方云∶传尸、伏尸皆有虫，须用乳香熏病患之手，乃仰手掌以帛覆其上，熏良久，手背上出毛长寸许。白而黄者可治，红者稍难，青黑者即死。若熏之良久无毛者，即非此证，属寻常虚劳证也。又法烧安息香令烟出，病患吸之嗽不止，乃传尸也，不嗽非传尸也。
合论《金匮》桂枝龙骨牡蛎汤天雄散二方 本文云∶夫失精家，少腹强急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血失精；脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。（天雄散，本文无。）按∶前一方，用桂枝汤调其荣卫羁迟，脉道虚衰，加龙骨、牡蛎，涩止其清谷亡血失精，一方而两扼其要，诚足宝也。《短剧》又云∶虚羸浮热汗出者，除桂加白薇、附子各三分，故曰二加龙骨汤。得此一加减法，后之用是方者，更思过半矣。可见桂枝虽调荣卫所首重，倘其人虚阳浮越于外，即当加附子、白薇以回阳，而助其收涩，桂枝又在所不取也。
后一方以上中二焦之阳虚，须用天雄以补其上，白术以固其中，用桂枝领药行荣卫上焦，并建回阳之功。方下虽未述证，其治法指掌易见，然则去桂枝加白薇、附子，得非仿此以治中下二焦之阳虚欲脱耶，精矣。
论《金匮》小建中汤黄 建中汤二方 本文云∶虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。虚劳里急诸不足，黄 建中汤主之。 按∶虚劳病而至于亡血失精，消耗精液，枯槁四出，难为力矣。《内经》于针药所莫制者，调以甘药，《金匮》遵之，而用小建中汤、黄 建中汤，急建其中气。俾饮食增而津液旺，以至充血生精，而复其真阴之不足，但用稼穑作甘之本味，而酸辛咸苦，在所不用，盖舍此别无良法也。然用法者贵立于无过之地，宁但呕家不可用建中之甘，即服甘药，微觉气阻气滞，更当虑甘药太过，令人中满，早用橘皮、砂仁以行之可也，不然甘药又不可恃，更将何所恃哉。后人多用乐令建中汤，十四味建中汤，虽无过甘之弊，然乐令方中，前胡、细辛为君，意在退热。而阴虚之热，则不可退。十四味方中，用附、桂、苁蓉，意在复阳。而阴虚之阳，未必可复，又在用方者之善为裁酌矣。
论八味肾气丸方 本文云∶虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。
《金匮》之用八味肾气丸，屡发于前矣。消渴之关门大开，水病之关门不开，用此方蒸动肾气，则关门有开有阖，如晨门者与阳俱开，与阴俱阖，环城内外赖以安堵也。其治香港脚上入，少腹不仁，则借以培真阴真阳根本之地，而令浊阴潜消，不得上乾清阳耳。今虚劳病桂附本在所不用，而腰痛少腹拘急，小便不利三证，皆由肾中真阳内微所致，其病较阴虚发热诸证，迥乎不同。又不可不求其有，而反责其无矣。