第25章 热湿暑三气门(2)
痉脉论
喻昌曰∶痉证之显者，后世且并其名而失之，况痉脉之微乎？然而可得言也。痉证异于常证，痉脉必异于常脉，是故体强其脉亦强，求其柔软和缓，必不可得，况强脉恒杂于阴脉之内，所以沉弦沉紧，邪深脉锢，难于亟夺。仲景谓脉阴阳俱紧，亡阳也。此属少阴，见非太阳之紧比也。又谓少阴病脉紧，至七八日脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解。可见痉证之欲解，必紧实之脉，转为微弱，而现剧病之本象，乃可渐返平脉，不遽解也。古今言痉证之及脉者，莫如《金匮》，然皆片言居要，非深明伤寒比类互推之法，茫不知其立言之意，故因论痉病而并及痉脉焉。其曰∶太阳病发热，脉沉而细，名曰痉，为难治。以发热为太阳证，沉细为少阴脉，阳病而得阴脉，故难治也。难治初非不治，仲景治发热脉沉，原有麻黄附子细辛之法，正当比例用之。设仍用太阳之桂枝葛根二方，则立铲孤阳之根，真不治矣。以少阴所藏者精，所宅者神。精者阴也，神者阳也。凡见微脉即阳之微，见细脉即阴之细，微则易于亡阳，细则易于亡阴，此其所以难治也。故病传厥阴，而少阴之精神未亏，即无死证。其厥逆下利烦躁，脉微而死者，究竟以厥阴而累少阴之绝耳。此脉中之真消息，凡病皆然，不但为痉脉之金针也。其曰∶太阳病其证备，身体强， 然，脉反沉迟，此为痉。虽亦阳证阴脉，而迟与微细，大有不同。迟乃太阳荣血之阴受病，故脉之朝于寸口者，其来迟迟，是荣血不能充养筋脉而成痉。但取益阴生津，以和筋脉，而不与少阴同法矣。两证之夹阴脉，其辨如此。其引《脉经》云∶痉家其脉伏，坚直上下，而复以按之紧如弦，直上下行，互发其义。明伏非伏藏之伏，按之可得，即所谓沉也。坚非漫无着落，即紧如弦，不为指挠，邪气坚实也，直上下行者，督脉与足太阳合行于脊里，太阳邪盛，督脉亦显其盛，缘督脉行身之背，任脉行身之前，如天地子午之位，居南北之中，故其脉见则直上直下。《脉经》谓直上下行者，督脉也。见之则大人癫，小儿 者是也。惟其夹于沉脉之内，重按始得，所以病癫 及痉，有非阳病可比。若举指即见直上直下，则病为阳狂。其证登高逾垣，勇力且倍平昔，何至挛缩若是耶？痉证阴脉之似阳，其辨又如此。然在伤寒误发少阴汗者，必动其血，为下厥上竭，亡阴而难治。而痉病之误发其汗者，必动其湿，湿虽阴类，乃外受之阴邪，非身中阴血之比。但所动之阳，奔入湿中，为湿所没，而成灭顶之凶，即是亡阳之变证。仲景曰∶其脉如蛇。不言其证，然未发汗之先，已见恶寒头摇，口噤背张，脚挛 ，阳之欲亡。则发汗以后，肉 筋惕，舌卷囊缩，背曲肩垂，项似拔，腰似折，颈筋粗劲，四末逆冷，皆痉病之所毕具，不待言矣。第因发汗而动下焦之湿，又因发汗逼令真阳脱入湿中，是则多汗亡阳之外，更添亡阳一证，所以形容其脉如蛇。言脱出之阳，本急疾亲上，轻矫若龙，为湿之迟滞所纽，则如蛇行之象，尽力奔迸，究竟不能奋飞也。此脉之至变，义之至精，而从来未解者也。更有暴腹胀大者为欲解，脉如故，反复弦者，《经》之文不叙病之原委。突云欲解，如禅家半偈，令人何处下参耶？试一参之，妙不容言矣。盖伤寒传至厥阴，有欲解者，有过经不解者。此之出欲解之证，复出不解之脉，殆谓痉传厥阴，其经已尽。解与不解，辨其脉证而可知也。欲解之证，厥阴之邪，必传脾土，克其所胜，腹当为之暴胀。本《内经》厥阴在泉，民病腹胀之义以论证。亦见厥阴不再传太阳，而但转太阴，邪欲解耳。解则其脉必见微浮，何以知之？于伤寒厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈而知之也。若脉仍阴象，反见沉弦，必自病其筋脉，而拘急成痉，亦如过经之例，未可定其解期矣。至于论治，六经皆有成法。《金匮》但取太阳二方，阳明一方为例，而厥阴之筋脉自病，又必少阴之阳虚，不能柔养筋脉所致，所以脉反沉弦，此当用温以救其阳也。伤寒厥阴亡阳，必显内拘急之证。内拘急者，即《灵枢》在内者阴病不能仰之奥旨。故知少阴主内，厥阴之用温，仍从少阴温之也。又厥阴下利，腹胀满者，仲景亦先温其里。病机虽云诸腹胀大，皆属于热；而暴腹胀大，乃是少阴阳虚，更兼阴盛，故其腹之胀大，不徐而暴也。阴故暴，阳即不暴，故知厥阴亦从少阴之温法也。不温则不但无解期，且有死期矣。昌特推原仲景，以诱掖来学，未知其能弋获否也？谨论。
《经》曰∶伤于湿者，下先受之。言地湿之中人，先中其履地之足，然后渐及于上者也。曰湿流关节，言地湿之中人，流入四肢百节，犹未入于脏腑者也。曰阴受湿气，言地湿之中人，已入于太阴脾土，未入于阳明胃土者也。曰湿上甚为热，此则下受之湿，袭入三阳，胸背头面之间，从上焦之阳，而变为热湿者也。湿至上焦而变热，其证夏月为最多。盖夏月地之湿气，上合于天之热气，日之暑气，结为炎蒸。人身应之，头面赤肿，疮疖丛生，疫邪窃据，其由来自非一日矣。
诸家论湿，但云湿流关节止耳。至湿上甚为热之旨，从未言及，今悉论之。湿上甚为热，《内经》申一义云∶汗出如故而止，妙不容言。盖湿上甚为热，即所谓地气上为云也。汗出如故，即所谓天气下为雨也。天气下为雨，而地气之上升者，已解散不存矣。治病之机，岂不深可会哉！湿上甚为热，其人小便必不利。盖膀胱之气化，先为湿热所壅而不行，是以既上之湿，难于下趋。《经》又云治湿不利小便，非其治也。可见治上甚之湿热，利其小便，即为第二义矣。然有阳实阳虚二候∶阳实者，小便色赤而痛，利其小便，则上焦遏郁之阳气通，其湿热自从膀胱下注而出矣。阳虚者，小便色白，不时淋滴而多汗，一切利小水之药，即不得施。若误施之，即犯虚虚之戒，不可不辨也。
《金匮》治上焦之湿，本《内经》湿上甚为热之义，而分轻重二证。轻者但发热面赤而喘，头痛鼻塞而烦。邪在上焦，里无别病者，但内药鼻中，搐去湿热所酿黄水而已。以鼻窍为脑之门户，故即从鼻中行其宣利之法，乃最神最捷之法也。重者身热足寒，时头热面赤目赤，皆湿上甚为热之明征。湿热上甚，故头热面赤目赤。湿热上甚，故阳气上壅，不下通于阴而足寒。自成无已谓是湿伤于下，风伤于上，仲景发明《内经》奥旨，成土苴矣，岂其不读《内经》耶？岂风始生热，湿不生热耶？在冬月伤寒，已为热病。岂夏月伤湿，反不为热病耶？详仲景以上甚为热之重证。发入痉病最重之条，而不言其治。昌欲于此，微露一纤，然而竿头之步，观者得无望之却走乎？《内经》原有上者下之之法，邪从下而上，必驱之使从下出，一定之理也。其证轻者，里无别病，但搐其黄水，从清阳之鼻窍而下出。则其重而里多危证者，必驱其黄水，从前后二阴之窍而出，所可意会也。《金匮》于本文之下，增若发其汗者二十四字，垂戒初不以下为戒，又可意会也。但下法之难。不推其所以不可汗之故，即不得其所以用下之权。仲景以其头摇口噤，背张 ，阳之欲亡，若更发其汗，重虚卫外之阳，恶寒必转甚。若发汗已，其脉如蛇，真阳脱离，顷刻死矣。由是推之，湿上甚为热之重者，非用下法，难以更生。而下法必以温药下之，庶几湿去而阳不随之俱去耳，此非无征之言也。仲景即于本篇申一义云∶下之额上汗出微喘，小便利者死。岂非因下而并夺其阳之大戒乎？噫嘻！此殆与性与天道同义矣。
论《金匮》治湿用麻黄白术汤方 本文云∶湿家身烦疼，可与麻黄汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。此治热湿两停，表里兼治之方也。身烦者热也，身疼者湿也。用麻黄取微汗以散表热，用白术健脾以行里湿，而麻黄得术，则虽发汗，不至多汗。术得麻黄，并可行表里之湿，下趋水道，又两相维持也。伤寒失汗而发黄，用麻黄连翘赤小豆汤，分解湿热，亦是此意。但伤寒无用术之法，《金匮》复出此法，又可见杂证脾湿内淫，必以术为主治矣。
合论《金匮》治湿用桂枝附子汤白术附子汤甘草附子汤三方凡夏月之湿，皆为热湿，非如冬月之湿为寒湿也。
而《金匮》取用附子之方，不一而足者，何耶？宜乎据方推证者，莫不指热湿为寒湿矣。不思阳气素虚之人，至夏月必且益虚，虚故阳气不充于身，而阴湿得以据之。此而以治湿之常药施之，其虚阳必随湿而俱去，有死而已。故阳虚湿盛，舍助阳别无驱湿之法，亦不得不用之法耳。
桂枝附子汤 白术附子汤 本文云∶伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。
用桂枝附子，温经助阳，固护表里以驱其湿。以其不呕不渴，津液未损，故用之也。若其人大便坚，则津液不充矣。
小便自利，则津液不走矣。故去桂枝之走津液，而加白术以滋大便之干也。此连下条甘草附子汤，俱《伤寒论》太阴篇中之文也。伤寒痉湿 篇中不载，而《金匮》痉湿 篇中载之，可见治风湿与治热湿，其阳虚者之用本方，不当彼此异同矣。而《伤寒论》但云∶若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。《金匮》重立其方，且于方下云一服，觉身痹，半日许，再服，三服都尽，其人如 状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气，未得除故耳。成无己注伤寒于此条云∶以桂枝散表之风，附子逐经中之湿，总不言及阳虚。而昌谆复言之∶得此一段，始为有据。其一服觉身痹者，药力虽动其湿，而阳气尚未充，不便运旋也。三服都尽，阳气若可行矣。遍身如攒针之刺，其涣而难萃之状尚若此，《金匮》可谓善于形容矣。不但此也，人身借有阳气，手持足行，轻矫无前，何至不能自转侧乎？此岂可诿咎于湿乎？即谓湿胜，阳气果安往乎？况其证不呕不渴，其脉浮虚而涩，阳虚确然无疑，无己辄以治风湿之外邪为训，宁不贻误后人耶！甘草附子汤 本文云∶风湿相搏，骨节疼烦，掣痛。不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
此亦阳虚之证，与前条大约相同，风伤其卫，而阳不固于外。湿流关节，而阳不充于经。用此固卫温经散湿也。
论《金匮》防己黄 汤本文云∶风湿脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄 汤主之。此治卫外之阳太虚，而在里之真阳无患者，附子即不可用，但用黄 实卫，白术健脾，取甘温从阳之义，以缓图而平治之。方下云∶服后当如虫行皮中，从腰以下如冰，暖坐被上，又以一被围腰以下，温令微汗差。可见汗出乃是阳虚自汗，而腰以下属阴之分，则无汗也。服此虽动其湿，而卫外之阳，尚不足以胜之。故皮中如虫行，较前遍身如 之状，为少杀矣。姑以暖被围腰以下，致令微汗，以渐取差。亦从下受者，从下出之之法也。
脾恶湿，夏月湿热相蒸，多有发黄之候。然与伤寒阳明瘀热发黄，微有不同。彼属热多，其色明亮。此属湿多，其色黯晦。
《内经》云∶湿胜为着痹。《金匮》独以属之肾，名曰肾着。云肾着之病，其人身体重，腰中冷。如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故。病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。此证乃湿阴中肾之外廓，与肾之中藏无预也。地湿之邪，着寒藏外廓，则阴气凝聚，故腰中冷，如坐水中，实非肾藏之精气冷也。若精气冷，则膀胱引之，从夹脊逆于中上二焦，荣卫上下之病，不可胜言。今邪止着下焦，饮食如故，不渴，小便自利，且于肠胃之府无预，况肾藏乎？此不过身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，但用甘草、干姜、茯苓、白术，甘温从阳，淡渗行湿足矣。又何取暖胃壮阳为哉！甘姜苓术汤。
《内经》病机十九条，叙热病独多。谓诸病喘呕吐酸，暴注下迫，转筋，小便混浊，腹胀大，鼓之有声如鼓，痈疽疡疹，瘤气结核，吐下霍乱，瞀郁肿胀，鼻塞鼽衄，血溢血泄，淋闷，身热恶寒，战栗惊惑，悲笑谵妄，衄 血污，皆属于热。刘河间逐病分注了明，所以后世宗之，故《原病式》不可不读也。
杂病恶寒者，乃热甚于内也。《经》云恶寒战栗者，皆属于热。又云禁栗如丧神守，皆属于火，《原病式》曰∶病热甚而反觉其寒，此为病热，实非寒者是也。古人遇战栗之证，有以大承气汤下燥粪而愈者。恶寒战栗，明是热证，但有虚实之分耳。
杂病发热者，乃阴虚于下也。《经》云∶阴虚则发热。夫阳在外，为阴之卫；阴在内，为阳之守。精神外驰，嗜欲无节，阴气耗散，阳无所附，遂至浮散于肌表之间而恶热也。实非有热，当作阴虚治，而用补养之法可也。
东垣发热恶热，大渴不止，烦躁肌热，不欲近衣，其脉洪大，按之无力者，或无目痛鼻干者，非白虎汤证也。此血虚发燥，当以当归补血汤主之。又有火郁而热者，如不能食而热，自汗短气者虚也。以甘寒之剂，泻热补气，非如能食而热，口舌干燥，大便难者，可用寒下之比。
又有脚膝痿弱，下尻臀皆冷，阴汗臊臭，精滑不固，脉沉数有力，为火郁于内，逼阴向外，即阳盛拒阴。当用苦寒药下之者，此水火征兆之微，脉证治例之妙，取之为法。
夏月火乘土位，湿热相合，病多烦躁闷乱，四肢发热，或身体沉重，走注疼痛。皆湿热相搏，郁而不伸，故致热也。