第14章 中寒门(3)
而《巢氏病源》又谓∶石水者，引两胁下胀痛。或上至胃腕则死，其说果何所据耶？盖石水既关肝肾二藏，然则肾多即下结而难上，肝多则挟木势上犯胃界，亦势有必至耳。叶永言少腹有瘕，即石水之证。偶因感发，痛楚叫喊，医不察，误以柴胡药动其肝气，且微下之，呕血如污泥而死。巢氏所指，殆此类矣。门人问叶永言病，施何法则愈？答曰∶《经》言先痛而后病者，治其本。当先温其疝瘕，用附子、肉桂胜其寒，救其阳，止其痛，后治其感可也。医不知此，而用小柴胡汤，不应。见其大便不通，用导法，不应，又微下之。讵知浊阴上逆，必用温药。阴窍乃通。设行寒下，则重阴 寒，助其横发败浊之物，倾囊倒上，贯胃退场门，所不免矣，仲景既有动气在下，不可汗下之戒，又谓趺阳脉当伏，今反紧，本自有疝瘕，腹中痛，医反下之，下之即胸满短气。早见及此，盖不温其疝瘕，反用寒下，虚其胸中之阳，则阳不布化，阴得上干，乃至胸满短气，败浊一齐上涌而死也。即是推之，凡有疝瘕腹痛之证，重受外寒，其当温经救阳，允为定法矣。本卷后采仲景治寒疝，用乌头煎方，可参阅。
《金匮》云∶少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。脉得诸沉，当责有水。身体肿重，水病脉出者死。
此论少阴病水之脉，出见浮大则主死。然风水、皮水，其脉皆浮。妊妇病水，其脉亦浮，不在此例也。夫少阴者，至阴也，于时主冬。沉脉见者，水象与经气，皆所当然。故其脉反出，即是少阴经气，不得藏而外绝，必主死矣，究竟所谓脉出主死者，非但以其浮也。惟沉之而无脉，然后浮之而主死耳。
《金匮》云∶寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏，趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则 溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。经为血，血不利，则为水，名曰血分。
寸口脉沉为水，迟为寒，水与寒，皆非外入之邪，乃由脾胃与冲脉血海合病所致。盖胃海水谷之阳不布，则五阳虚竭，故生寒。冲脉血海之阴不生化，则群阴内结，故生水。水寒相搏于二海，故十二经脉所禀水寒之状，应见于寸口也。
趺阳脾胃之脉，隐伏难于推寻，其人必水谷不化，脾气衰，则清浊不分于里而 溏。胃气衰，则阳气不行于表而身肿。
两有必至者，冲脉血之海。属右肾之藏，三焦是其府，男子以之藏精，女子以之系胞，同一源也。然在女则阴，血海多主病，在男则阳，三焦多主病。其流各有不同焉，且冲脉无可诊也。男子诊其少阳脉卑，知为三焦气不化，而小便不利。
妇人诊其少阴脉细，知为血海受病，而经水不通。是则男子之水，由于气不化。女子之水，由于血不通，诚一定之理矣，然而男子亦有病血者，女子亦有病气者，仲景方中，气病多有兼血药者，血病多有兼气药者，盖必达权通变，然后可造精微之域耳。
《金匮》举治水寒次第之法，设为问答。问曰∶病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘，审如师言，其脉何类？师曰∶寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时尚微，年盛不觉。阳衰之后，荣卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，咽喉塞噎，胁下急痛。医以为留饮，而大下之，气系不去，其病不除。复重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又与葶苈丸下水，当时如小瘥，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳、喘逆。当先攻击冲气，令止乃治咳；咳止，其喘自瘥。先治新病，病当在后。
脉沉为水，脉紧为寒为痛，水寒属于肾。足少阴之脉，自肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙。其支者，从肺出络心，注胸中。凡肾气上逆，必冲脉与之并行，随脉所过，与正气相冲击，遂成以上诸病。阳衰之后，结寒之邪，发而上冲。医不治其冲气，妄吐下之，遂损其腐熟水谷传化津液之胃，于是渴而饮水，小便不利，至积水四射，冲气乘虚愈击，尚可漫然治其水乎？故必先治冲气之本，冲气止，肾气平，则诸证自瘥。未瘥者，各随所宜，补阳泻阴，行水实胃，疏通关元之积寒久痹可也。立一法而前后次第，了然无忒，学人可不知所宗乎？师曰∶寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩则为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，即手足逆冷。
手足逆冷，则荣卫不利。荣卫不利，则腹满胁鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳。阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼。阳前通则恶寒，阴前通即痹不仁。阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散。实则失气，虚则遗尿。名曰气分。（二十二）桂枝去芍药加麻辛附子汤。（论见本方下）寸口以候荣卫，趺阳以候脾胃。脾胃虚寒，则手足不得禀水谷气，日以益衰，故逆冷也。逆冷之气，入积于中而不泻，则内之温气去，寒独留，故腹满也。脾之募在季肋章门，寒气入于募，正当少阳经脉之所过。少阳之府三焦也，既不能行升发之气于上焦，必反引其在腹与入募之寒，相逐入于膀胱，留积不去，荣卫愈益不通，腹满胡由而散耶？有时阳虽前通，然孤阳独至，卫气终不充于腠理，故恶寒，阴虽前通，然孤阴独至，终不温分肉，故痹而不仁。必阴阳二气两相协和，荣卫通行无碍，而膻中之宗气始转。宗气一转，则离照当空。浊阴之气，自从下焦二阴之窍而散。第其散分虚实两途，气实则从后阴喧吹而出，气虚则从前阴淋滴而出。是则寒气之聚散，总关于温气之去存，故名之曰气分也。
此等竿头进步之言，读其书者，明饮上池而不知其味，岂非腥秽汨之耶？
比类《金匮》胃寒四则
反胃一证，《金匮》无 条。但于呕吐篇中，发奥义四段。其脉其证，皆主阳气衰微立说，但隐而不露，今特发明，导入中寒门后，以见人身阳气所关之重。又见胸中阳气，与肾中真阳，差等不同，而治寒病之机，了然心目矣。
问曰∶病患脉数，数为热，当消谷引饮；而反吐者，何也？师曰∶以发其汗，令阳微膈气虚，脉乃数；数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反；寒在于上，医反下之，令脉反弦，故名曰虚。
此条仲景形容脉证之变态，最为微妙。凡脉阳盛则数，阴盛则迟。其人阳气既微，何得脉反数？脉既数，何得胃反冷？此不可不求其故也。盖脉之数，由于误用辛温发散，而遗其客热。胃之冷，由于阳气不足，而生其内寒。医不达权通变，见其脉数，反以寒剂泻其无过，致上下之阳俱损，其脉遂从阴而变为弦。上之阳不足，日中已前所食，亦不消化。
下之阳不足，日暮已后，阳亦不入于阴，而糟粕不输于大小肠。从口入者，惟有从口出而已，故曰胃气无余。言胃中之阳气，所存无几，所以反胃，而朝食暮吐也。
寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血不足则胸中冷。
此条颛论脉理，虽不言证，隐纬上条反胃之证，不重举耳。人身之脉，阳法天而健，阴法地而翕，两相和合，不刚不柔，不疾不徐，冲和纯粹，何病之有哉？今微则阳不健运，数则阴不静翕，阴阳两乖其度，荣卫不充而胸中冷，又不啻上条客热已也。夫荣卫之气，出入脏腑，流布经络，本生于谷，复消磨其谷，是荣卫非谷不充，谷非荣卫不化，胸中既冷，胃必不能出纳其谷，证成反胃。又何疑乎？趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾；脾伤则不磨食，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。
脾气运动，则脉不涩；胃气坚固，则脉不浮。今脉浮是胃气虚，不能腐熟水谷；脉涩是脾血伤，不能消磨水谷。所以阳时食入，阴时反出；阴时食入，阳时反出。盖两虚不相参合，故莫由转输下入大小肠也。河间谓趺阳脉紧，内燥盛而湿气衰。故为难治。可见浮脉病成必变紧脉也，况紧而见涩，其血已亡乎？上脘亡血，膈间干涩，食不得入；下脘亡血，必并大小肠皆枯，食不得下，故难治也。
呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。（十五）呕则谷气不资于脉，故脉弱，弱则阳气虚不能充于内外。下焦虚，则小便冷自利；上焦虚，则浊气升上，逼迫其阳于外。外虽假热，内实真寒，证成厥逆，所出之阳，顷刻决离而不返矣，治之诚难也。惟四逆一汤，胜阴回阳，差有可用耳。呕证而兼厥逆下利，乃阴寒之极。阳气衰微，可知反胃之呕，乃关格之呕。阴阳两病，殊不与下利厥逆相杂。不知《金匮》缘何重录《伤寒论》中厥阴证一条，入在反胃一门，岂其误以呕与反胃为同证耶？医学之不明，自昔已然，可慨也已。兹并辨明，以见胸中之阳，与肾中之阳大不同也。胸中之阳，如天之有日，其关系荣卫纳谷之道，最为扼要，前三条所云是也。盖胸中下连脾胃，其阳气虚者，阴血亦必虚，但宜用冲和之剂，以平调脏腑，安养荣卫，舍纯粹以精之药不可用也。肾中之阳，如断鳌立极，其关系命根存亡之机，尤为宏巨，后一条所云是也。盖肾中内藏真阳，其阳外亡者，阴气必极盛。惟从事刚猛之剂，以摧锋陷阵，胜阴复阳，非单刀直入之法，不可行也。如是而读此四章，庶几用法之权衡，因误编而愈益明矣。
中寒色脉六则
中寒之色，必见青者，以青乃肝之色也。故仲景云∶鼻头色青，腹中痛，苦冷者死。
谓厥阴挟少阴肾水为寒，寒极则阳亡，阳亡则死耳。
唇口青，身冷，为入藏即死。
五脏治内属阴，主藏精宅神。血气并寒邪而入堵塞之，藏真之精气不行，神机化灭，升降出入之道皆绝，荣绝则唇口青。《灵枢》曰∶足厥阴气绝，则唇青。肝藏血，气绝则荣绝可知。
脉脱入藏即死，入府即愈。
脱者，去也。经脉乃脏腑之隧道，为寒气所逼，故经气脱去其脉，而入于内之藏即死，入于内之府即愈也。
经曰∶血气并走于上，则为大厥，暴死。
上者，膻中、三焦之府也，又不尽指入藏言矣。又如邪客五络，状若尸厥者，以通血脉为治。此但于头面络脉所过，通其血脉则愈，又不尽指入府言矣。可见脉脱入藏入府者，脉之征也；血气走痹于上者，证之征也。参互考订，然后其死其愈，可得详耳。
中寒脉散者死。
脉脱内入，脉散外出。内入犹有脏腑之分，外出则与阳俱亡而不返矣。
尺脉迟滞沉细，寒在下焦。
温经散寒，其人可愈。
比类《金匮》胸腹寒痛十七则
寒痛多见于身之前，以身之背为阳，身之前为阴也。而身之前，又多见于腹，以胸为阴之阳，腹为阴之阴也。仲景论心胸之痛，属寒证者十之二三；论腰腹之痛，属寒证者十之七八，亦可焕然明矣。兹举《内经》、《金匮》之奥，相与绎之。
《经》曰∶真心痛者，寒邪伤其君也。手足青至节，甚则旦发夕死，夕发旦死。
心为神明之藏，重重包裹，百骸卫护，千邪万恶，莫之敢干。必自撤其藩，神明不守，寒邪乃得伤犯。其用胜寒峻猛之剂，僭逼在所不免。昌尝思之，必大剂甘草、人参中，少加姜、附、豆蔻以温之，俾邪去而药亦不存，乃足贵耳。
若无大力者监之，其敢以暴易暴乎？《针经》云∶足太阴之脉，其支者，复从胃别上注心中。是动则病，舌根胀，食则呕，胃腕痛，腹胀善噫，心中急痛。
此以脾病四迄之邪，连及于心，其势分而差缓，不若真心痛之卒死矣。即太阴推之，足少阴厥阴客邪，皆可犯心。
惟阳虚阴厥，斯舟中皆敌国矣。
厥心痛，乃中寒发厥而心痛。寒逆心胞，去真心痛一间耳。手足逆而通身冷汗出，便溺清利不渴，气微力弱，亦主旦发夕死，急以术附汤温之。
诸经心痛，心与背相引，心痛彻背，背痛彻心，宜亟温其经。诸府心痛，难以俯仰，小腹上冲，卒不知人，呕吐泄泻，其势甚锐，宜亟温其府。至藏邪乘心而痛，不可救药者多，宜亟温其心胞，并注邪别脉，经络脏腑，浅深历然，乃可图功。
心痛者脉必伏，以心主脉，不胜其痛，脉自伏也。不可因其脉伏神乱，骇为心虚，而用地黄、白术补之。盖邪得温药则散，加泥药即不散，不可不慎之也。温散之后，可阴阳平补之。
《金匮》论胸痹心痛之脉，当取太过不及，阳微阴弦。
以太过之阴，乘不及之阳，即胸痹心痛。然总因阳虚，故阴得乘之。阳本亲上，阳虚知邪中上焦。设阴脉不弦，则阳虽虚而阴不上干，惟阴脉弦，故邪气厥逆而上。此与浊气在上，则生 胀，同一病源也。胸痹有微甚不同，微者但通其上焦不足之阳，甚者必驱其下焦厥逆之阴，通胸中之阳。以薤白、白酒，或栝蒌、半夏、桂枝、枳实、浓朴、干姜、白术、人参、甘草、茯苓、杏仁、桔皮，择用对病三四味，即成一方。不但苦寒不入，即清凉尽屏。盖以阳通阳，阴分之药，所以不得预也。甚者则用附子、乌头、蜀椒，大辛热以驱下焦之阴，而复上焦之阳。发明三方于左，临病之工，宜取则焉。
《金匮》又错出一证云∶病患胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。