第48章 倒序（8)
或问∶渴用白虎汤宜也，其用五苓散走津夜，何哉？答曰∶白虎之治渴，为燥气设也，胃火烁肺之故；五苓之治渴，为湿气设也，阳水侮心之故。凡水津不能四布者，心火必不肯下行也，别在口虽干而舌不燥。（程郊倩）胃中干而欲饮，此无水也，与水则愈。小便不利而欲饮，此蓄水也，利水则愈。同一渴而治法不同，盖由渴之象及渴之余证，亦各不同也。（《伤寒类方》）伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。太阳证，外病未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。
或问∶大柴胡汤，泻也；桂枝人参汤，补也；何为皆治下利、心下痞硬？曰∶此非里热，乃下之早，因作痞。里虚协热而利，表又不解，故与桂枝人参汤和里解表。若夫伤寒发热汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，表和而里病也；以心下痞硬，故为实，当以大柴胡下之。二者心下痞硬虽同，而虚实之证有别，故用药有攻补之异。又问∶大柴胡若内烦里实者，固宜用也；其呕而下利者亦用之，何也？夫治病节目，虚实二者而已。里虚者虽便难而勿攻，里实者虽吐利而可下。
《经》曰∶汗多则便难脉迟，尚未可攻，以迟为不足，即里气未实故也。此以大柴胡主之。凡吐、利、心腹濡软为里虚；呕吐而下利，心下痞硬，为里实也，下之当然。况太阳病过经十余日，及二三日下之，后四五日柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。二节病证虽有参差，其里实同一机也。皆与大柴胡者，宜也。（张兼善）问∶此理中加桂枝也。设遇此证，解表用桂枝可也，协热利而用理中，人所不敢，仲景神明，必有妙义欤？答∶太阳经表邪未解而误下，以致协热而利，心下痞硬，设腹中利止，则里邪可从里解，乃利下不止，是里邪漫无解期也。设胸中结开，则表邪可从表解，乃心下痞硬，是表邪漫无解期也。此际欲解表里之邪，全藉中气为敷布，夫既上下交征不已，中气且有立断之势，其能解邪开结乎？故舍桂枝人参汤无他法也。若以协热之故，更清其热，斯殆矣。余每用此法，病者得药，腹中即响若雷奔，顷之痞硬开，下利止，捷于反掌。可见握枢而运，真无为之上理矣。按泻心汤中治痞硬下利，用甘草干姜、人参各有其义，从未有用术之法也。此因下利不止，恐其人五脏气绝于内，不得已而用术，故不曰桂枝理中汤，而更其名曰桂枝人参汤，岂非谓表邪未尽，不可用术立法耶？（喻嘉言）发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
问∶相传仲景全方止得一百一十二道，因有新加一汤，故名为一百一十三方，其说然欤？答曰∶此后人之呓语也。仲景意中，明明桂枝汤不欲与人参并用，以桂枝能解肌表之邪、人参反固肌表之邪故也。然在误汗误下以后，表里差错，正气虚微，余邪不解，则有不得不用之证。如上编太阳病外证未除，而数下之，遂协热而利，心下痞硬，表里不解，用桂枝理中汤，乃革去理中之名，但曰桂枝人参汤者，即此意也。人参尚主半表，故曰新加。理中则全不主表，故革其名。凡此皆仲景精微之蕴也。然桂枝人参汤中去芍药者，以误下而邪入于阴，芍药主阴，不能散阳邪也。桂枝新加汤中倍芍药者，以误汗而阳虚邪凑，恐阳孤无偶，用芍药以和之，俾不至散乱也。故用法必识立法之意，斯用之各当矣。（喻嘉言）此条喻注，谓在表寒邪未尽，何其谬乎？桂枝人参之固表，芍药之酸收，无一为治表之品，仲师不若是之戆也。或谓喻意以为三者皆治其里，而表自解；然究未明此证系营血自生之寒，凝聚为害，故为含糊影响之说而已。苟明乎姜、桂、芍药之用，为阳药入营阴，而以人参大力者负之而趋，则不必支离其语，而大白矣。通则不痛，痛则不通，今痛则阴凝而不通也。在表为浮，在里为沉，今沉而不浮，则非在表之邪未尽也。阳为数为浮，阴为迟为沉，今阳凝则沉迟兼见，是必不可以表言也。不明此证身疼痛、脉沉迟之义而遵用仲师之方犹可也，苟信喻注在表寒邪未尽之言，而复发其汗，则误人多矣。（魏荔彤）发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。
问∶发汗后，桂枝既不可行，麻黄可行耶？无大热，石膏可行耶？义不可知也。答∶治伤寒先分营卫受邪，桂枝、麻黄二汤，一彼一此，划然中分，果真为麻黄汤证，断无混用桂枝之理。故发汗以后，得汗而热少除，但喘尚未除者，更与麻杏石甘汤治之则愈。此中颇有奥义，盖太阳之邪虽从汗解，其热邪袭入肺中者，无由得解，所以热虽少止，喘仍不止，故用麻黄发肺邪，杏仁下肺气，甘草缓肺急，石膏清肺热，即以治足太阳膀胱经药，通治手太阴肺经，为天造地设之良法也。倘更误行桂枝，能不壅塞肺气，而吐痈脓乎？（喻嘉言）太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。
问∶脉微弱者，此无阳也，不可发汗；方中桂枝、麻黄、石膏、生姜，能不发汗耶？答∶太阳病，风伤卫则用桂枝汤解肌，寒伤营则用麻黄汤发汗，风寒两伤营卫，而加烦躁，则用大青龙汤峻发其汗，此定法也。
于中复有最难用法一证，如太阳病，发热恶寒，热多寒少，谓风多寒少也∶风多则麻黄汤为不可用，寒少则桂枝汤又不能去寒，加以脉见微弱，其人胃中复无津液，是汗之固万万不可，欲不汗，其微寒终不外散，虽有桂枝二麻黄一之法，施于此证，尚不中 。何者？桂枝二麻黄一，但可治热多寒少，而不可治脉微弱故耳。于是更改麻黄一为越婢一，示微发于不发之中。越婢者，不过麻黄、石膏二物，形容其发散之柔缓，较女婢尤为过之，正可胜微寒之任耳。所以然者，以石膏能解阳明之热，热解则津液复生，而不名无阳，此天然妙合之法，仲景之精义也。（喻嘉言）伤寒，脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，起卧不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。
或问∶汗液，阴也，误发而何以亡阳？方中所用诸药，俱阳品也，又何以能益阴生液？答曰∶汗液虽为阴，然实由阳化，故汗出而阳微。诸药虽为阳，然生阳即所以安阴，阳气聚则阴敛生津，阳气散则阴扰耗津，阴阳相济者吉，相悖者凶。问∶龙、蛎治水邪之品，何以复能治火邪？答曰∶水邪侵扰于心下，用其涩以成淡渗之功，火邪扰乱于心中，用其涩以奏收摄之效。盖心阳被火邪迫而出亡，患在发越，不用芍药之酸，恐其不足以扶阳，易以龙、蛎之涩，喜其足以收阳，阳不发越于躯外作汗，则复收于心内生液矣。心液既足，神复安矣。（魏荔彤）此与少阴汗出之亡阳迥别。盖少阴之亡阳，乃亡其阴中之阳，故用四逆辈，回其阳于肾中。此乃以火逼汗，亡其阳中之阳，故用安神之品，镇其阳于心中。各有至理，不可易也。（徐灵胎）伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴；服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。
问∶既寒去欲解，不用药可矣。必用小青龙何也？答∶伤寒心下有水气，咳而微喘，此水寒相搏，而伤其肺也。伤寒故发热，水停心下故不渴，内水与外寒相得益彰矣。今服汤已，而渴，明是表药之甘温，克胜其外袭之寒，所以知证为欲解也。然尚未解者，外寒为内水所持，开解最难，故必更用小青龙以逐之，令其寒从外出，水从下出，斯一举而开解无余耳。不然，纵外寒渐散，其水气之射肺中者，无由得出，异日能不为喘喝乎？（喻嘉言）太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已，微除，其人发烦、目瞑，剧者必衄，衄乃解；所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。
问∶衄家不可发汗，衄而已解，不用麻黄可也，何复用耶？答∶衄家不可发汗者，乃不病之人，平素惯衄，及病伤寒，则不可发汗，所谓夺血者无汗。若强发其汗，徒动其血，如下厥上竭之类也。伤寒之人，寒气深重，其热亦重，热迫血行，因而致衄；衄乃解者，不过少解其烦瞑，未能解其深重之寒也，故必再用麻黄汤以发其未尽之沉滞，一以尽彻其邪，一以免其再衄，此定法也。仲景复申二法，其一云∶太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈；此则不用麻黄汤也。曰身无汗，必系已用麻黄汤而未得汗，然亦足以推发其势，而致自衄也。
以其人既无发烦、目瞑之证，则一衄而邪从外解矣。何苦复用麻黄汤耶？其一云∶伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。此因全不发其汗，因而致衄，是一衄不能尽彻其邪，仍当用麻黄汤以发之，邪始彻也。
参二条以会用法之意，了无疑惑矣。（喻嘉言）问曰∶证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师言∶夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰∶寸口脉浮而大，浮则为风，大则为虚。风则生微热，虚则两胫挛。病证象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急；重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。
问曰∶证象阳旦，成注谓是桂枝之别名；方注谓阳以风言，旦，晓也，似中风分晓，以不啻中风，故设难详申其义。一主药，一主证，二家未知孰是？答曰∶主药则既名桂枝，云何别名阳旦？是必一百一十三方，方方皆有别名然后可。主证则既似中风，复云不啻中风，果为何证？且训旦为晓，尤为牵强不通。二家如此等大关系处，尚且昏昏，后学安得不面墙耶？夫仲景之圆机活法，妙在阳旦、阴旦二汤。阳旦者，天日晴暖以及春夏温热之称也；阴旦者，风雨晦冥以及秋冬凉寒之称也。只一桂枝汤，遇时令温热，则加黄芩名阳旦汤；遇时令凉寒，则加桂名阴旦汤。后世失传，纷纷谓桂枝不宜于春夏者，皆由不识此义耳。即如此证，既象阳旦，又云按法治之，即是按用桂枝加黄芩之法也。所以病患得之便厥，明明误在黄芩助其阴寒。若单服桂枝汤，何至是耶？故仲景即行阴旦之法，以救其失。观增桂令汗出一语，岂不昭昭耶？阴旦不足，更加附子温经，即咽中干，阳明内结，谵语烦乱，浑不为意，且重饮甘草干姜汤，以俟夜半阳回足热，后果如其言。岂非先有所试乎？惟黄芩入口而便厥，未几，即以桂、附、干姜尾其后，固知其厥不久，所以断云夜半手足当温，况咽干谵语，热证相错，其非重阴冱寒可知，故才得足温，即便以和阴为务，何其审哉！（喻嘉言）喻注谓阳旦乃桂枝汤中加黄芩，此无据之说，恐不足信。又谓古法失传，既失传矣，何从而知之？或问∶阳旦、阴旦之说，林北海先生亦言喻说甚佳，子乃不从，何也？答曰∶圣人曾言之矣，不征不信，不信故不从。又问∶子之说阳旦为桂枝加附子，非加黄芩，何所征信乎？答曰∶征信于仲师之原文，一曰反与桂枝汤；又曰证象阳旦，按法治之而增剧；又曰病证象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。则知桂枝汤非别，乃阳旦之桂枝汤也。阳旦之桂枝非别，即因加附子参其间者也。此所以从之无疑也。又问∶子言桂枝阳旦汤，为加附子。桂枝之阴旦汤，将何所加乎？答曰∶阴旦之名，亦喻注中所有，未暇详考。别有征信，何敢言之？阙疑可耳。（魏荔彤）服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。
言服桂枝，即服加附子参其间增桂令汗出之阳旦桂枝也。或问∶子何以知此为加附子之阳旦汤？答曰∶于大汗出后，大烦渴知之也。大汗出者，以附子参其间，增桂枝令汗出也；大烦渴者，即胃病津亡，谵语之轻者也。苟非加附子，但服桂枝，乃敛汗固表之药，何以大汗出？内有芍药收阴敛液，何至大烦渴乎？故知为阳旦之桂枝汤也。即前条仲师原文曰证象阳旦，又曰证象桂枝，可知言服桂枝即服阳旦之桂枝汤无疑也。或问∶即如子言，然彼条救误，用甘草干姜汤，此条何忽用白虎加人参乎？答曰∶以诊别之，彼条脉浮，此条脉洪大，中阳强弱已不同矣。又以证别之，彼条自汗出，此条大汗出；彼条烦躁，此条大烦而渴；彼条虽咽干而不能大饮水，此条渴欲得水以救焚；彼皆中虚阳浮，此皆中实热盛，何可同日而语乎？（魏荔彤）伤寒，脉浮、发热、无汗，其表不解者，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。伤寒病，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。
问∶白虎汤，仲景以表不解者不可与，时时恶风，背上恶寒者，此有表也，以白虎汤主之何也？盖石膏辛凉，解足阳明经热，为舌燥烦渴之圣药；且时时恶风者，时或恶而不常也；背上恶寒者，但觉微恶而不甚也；所以于盛热燥渴而用，则无疑矣。若夫表证恶寒，常在背上，而不燥渴者，切不可误用也。（吴绶）伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。