医述
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第38章 伤寒(9)

实火口渴则脉实数,虚火口渴则脉虚数,此以脉之虚实分虚火、实火也。邪热在表则不渴,热邪在里则渴,此以渴不渴、分热之在表在里也。凡渴,皆属阳明气分之热,故干葛、石膏乃渴证必用之药。干葛宣发阳明之表热,石膏清解阳明之里热。有先用石膏渴不减、后用干葛而愈者,此阳明之表热也;有先用干葛渴不减、后用石膏而愈者,此阳明之里热也。同一阳明经病,同一阳明经药,而失分表里,则不见效。杂证口渴,有肺消、肾消;伤寒口渴,一惟阳明邪热。即有少阴口燥咽干而渴,厥阴消渴饮水,亦是阳明传入之热病也。另有三阴下利、寒证之假渴者,然虽渴而不消水,小便清白为异耳。(《伤寒大白》)狂乱问曰∶狂乱何以属阳明腑病?答曰∶重阴为颠,重阳为狂。诸经之狂,皆阳盛也。又太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,此乃下焦蓄血,少腹当硬满,小便自利,大便黑色,虽则如狂,初不若发狂之甚也。又有以火劫汗,遂至亡阳,发为惊狂。是知如狂者,膀胱蓄血也;惊狂者,劫汗亡阳也;发狂者,阳明胃腑实热也。又问曰∶寒证亦有发狂者,何也?答曰∶此阴盛格阳。其人烦躁欲坐卧泥水中,是名阴躁,脉必沉迟,或见下利清谷诸寒证,急宜温补,不可误用寒凉也。(《医学心悟》)如狂如狂之证,或由失志,病在心也;或由悲忧,病在肺也;或由失精,病在肾也;或由劳倦思虑,病在肝脾也。此病伤于内,邪感于外,病随邪起,其证如狂,亦虚狂也。必外无黄赤之色、刚暴之气,内无胸腹之结、滑实之脉。虽不时躁扰,而禁之则止;口多妄诞,而声息不壮;或眼见虚空,或惊惶不定。察其上,则口无焦渴;察其下,则便无硬结。是皆精气受伤,神魂不守之故。与阳极为狂者,反如冰炭,妄行攻泻,必致杀人。(张景岳)谵语郑声谵语属阳,郑声属阴。《经》云∶实则谵语,虚则郑声。谵语者,颠倒错乱,言出无伦;郑声者,郑重频烦,谆谆不已。此谵语、郑声虚实不同。二者本不难辨,但阳盛里实与阴盛格阳,皆能错语,须以他证别之。

如大便秘,小便赤,身热烦渴而妄言者,乃里实也;若小便如常,大便洞下,或发躁,或反发热而妄言者,乃阴盛格阳也。里实宜下,调胃承气汤;热甚烦躁,大渴喜饮,宜白虎汤;阴盛格阳,宜白通汤、四逆汤、附子理中汤。(戴复庵)狂言者,开目与人语,所语未尝见之事也;谵语者,合目自言,所言日用常见之事也;郑声者,声战无力,不相接续,造字出于喉中也。(《此事难知》)谵语之由,又自不同,有火劫,有汗出,有下利,有下血,有燥屎在胃,有三阳合病,有过经,有亡阳。

诸如此者,脉短则死,脉自和则愈。(《证治准绳》)循衣摸床循衣摸床,危恶之证也。一因太阳火劫取汗,致阳盛伤阴。阴若未竭,则小便利,多生;阴若已竭,则小便难,多死。一因阳明热极,汗、吐、下三法失宜,致成坏证,其热弥深。脉实者,堪下,则可治;脉弱者,不堪下,则难治。此已成危恶坏证,往往阴阳虚实,医莫能辨,无下手处,当以大剂独参、六味、干生地黄汤时时与之,每获生也。(《医宗金鉴》)娄全善治循衣摸床,每以补益得愈。因其脉证之不足也。(程知)手足汗胃主四肢,为津液之主。今热聚于胃,致令手足汗出,乃津液之旁达也。《经》曰∶手足 汗出,大便难而谵语,宜下之。又阳明中寒,不能食,小便不利,手足 然汗出,此欲作痼瘕。二者俱手足汗出,一则大便初硬后溏,胃中冷,水谷不别,故不可下;一则大便难,谵语,为阳明证具,故宜下也。(《证治准绳》)大便秘结大便秘结,杂证门有实秘、虚秘、风秘、冷秘、热秘、气秘、血枯之分;外感门,审其表邪之解与未解,里热之结与不结,汗之多与不多,身之热与不热,下证之急与不急,屎之硬与不硬,津液之干与不干,脐腹之痛与不痛,脉之数与不数,以别可下、不可下,微下、急下,俟之、导之之法也。(《伤寒大白》)寒热往来太阳之身寒,在未发热时,如已发热,虽恶寒而身不再寒。阳明之身寒,恶寒只在初得之一日至二日,则恶寒自罢,便发热而反恶热。惟少阳之寒热,有往而复来之义,寒来便身寒恶寒而不恶热,热来便身热恶热而不恶寒,与太阳之如疟,发热恶寒而不恶热,阳明之如疟,潮热恶热而不恶寒者不相侔也。然寒为欲去之寒,热为新炽之热,寒热非实,故小柴胡汤只治热而不治寒,预备其虚而不攻其实也。小柴胡为半表设,而其证皆属于里,盖表证既去其半,则病机偏于向里也。惟寒热往来一证,尚为表邪未去,故独以柴胡一味主之,其他悉用里药。凡里证,属阳者多实热,属阴者多虚寒,而少阳为半里,偏于阳,偏于热,虽有虚有实,不尽属于虚也。仲景深以里虚为虑,故于半表未解时便用人参以固里。(柯韵伯)寒热如疟与往来寒热,似是而实非。如疟者,止作有时,正与邪争则作,分则止;往来寒热,则止作无时,或往或来,日三、五发或十数发,此其与疟异也。(成无己)目眩口苦问曰∶目眩、口苦,何以是半表半里证?答曰∶目者,肝之窍也。胆附于肝。今少阳胆病,故目眩。苦者,胆之汁也。热泄胆汁,故口苦。凡目眩、口苦,俱是少阳半表半里证,当和解之。(《伤寒五法》)耳聋伤寒耳聋有二证∶其一未持脉时,令其咳而不咳者,此必耳聋无闻也。此为重发汗虚故也,治以黄 建中汤。其一少阳中风而耳无闻,邪在半表半里也,治以小柴胡汤。(《伤寒类证》)胁满痛胁居一身之半,故胁为少阳之枢。岐伯曰∶中于胁则下少阳。此指少阳自病。然太阳之邪欲转属少阳,少阳之邪欲归迸阳明,皆从胁转。如伤寒四、五日,身热恶风,头项强,胁下满者,是太阳少阳并病,将转属少阳之机也;以小柴胡汤与之,所以断太阳之来路。如阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满而不去者,是少阳阳明并病,此转属阳明之始也;以小柴胡汤与之,所以开阳明之出路。(柯韵伯)呕吐问曰∶ 呕吐何以是半表半里证?答曰∶邪将入里,里气上冲,邪正分争,故呕吐。《论》云∶伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕者,此为三阴不受邪也。由此观之,是知呕吐者,邪欲入阴之机。

然犹在将入未入之间,故和解可愈也。亦有胃热而呕者,有胃寒而呕者,有停饮而呕者,有食积而呕者。病患口燥渴,呕吐黄水者,胃热也;呕吐清涎沫,口鼻气冷,手足厥冷者,胃寒也;渴饮水而复呕,咳引胁下痛者,停饮也;呕吐饮食,胸膈胀痛,吞酸嗳腐者,食积也。以此为别。(程钟龄)盗汗盗汗者,谓睡而汗出也。杂病盗汗,责其阴虚;伤寒盗汗,由邪在半表半里使然也。《论》曰∶太阳病,脉浮而动数,头痛发热,微盗汗出,反恶寒者,表未解也。又阳明里实而脉浮者,必盗汗。又三阳合病,目合则汗。是知盗汗邪在半表半里之间,而悉属和解明矣。(《证治准绳》)头汗头汗出有数种∶如发黄,头汗出者,热不得越而上泄也;背强恶寒,头汗出者,寒湿客搏经络也;下血谵语,头汗出者,热入血室也;虚烦懊 ,头汗出者,邪客胸中,熏发于上也;水结胸,头汗出者,水气停蓄不得外行也;阳微结,与往来寒热,头汗出者,邪在半表半里也;发黄,鼻衄,小便难,头汗出者,邪风火热熏灼上炎也。外有二证,又为头汗出之逆。《经》云∶关格不通,不得尿,头无汗者生,有汗者死。又湿家下之,头上汗出微喘,小便利者死,下利不止者亦死。以阳气上脱故也。(赵以德)腹满痛太阴病腹满证有三∶有次第传经之邪;有直入本经之邪;有下后内陷之邪。不可不辨也。如腹满咽干者,此传经之阳邪也,法当下之;腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之必胸下结硬者,此直入本经之阴邪也,法当温之;如太阳病医反下之,因而腹满时痛者,此误下内陷之邪也,法当用桂枝加芍药汤,大实痛者,桂枝加大黄汤。(赵以德)自利自利者,不经攻下,自然注泄也。伤寒自利多种,有表邪传里,里虚协热而利;有不应下而下,内虚协热而利。又三阳合病,皆有自利。太阳阳明合病自利者,为邪在表也,故与葛根汤汗之;太阳少阳合病自利者,为邪在半表半里也,故与黄芩汤和之;阳明少阳合病自利者,为邪入腑也,故与承气汤下之。是三者所以异也。下利何以明其寒热耶?盖自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也;下利欲饮水者,以有热故也。大便溏,小便自可者,此为有热;自利,小便色白者,此为有寒。恶寒脉微,自利清谷,此为有寒;发热后重,泄色黄赤,此为有热。又自利以身凉脉小为顺,身热脉大为逆。少阴病脉紧,下利脉暴微,手足反温,脉紧反去者,此为欲解。下利脉大者为未止,脉微弱数者为欲止,虽发热不死。又自利有可温者,理中、白通诸四逆辈。又有利在下焦,温剂不应者,《经》曰理中者,理中焦。此利在下焦,宜石脂余粮汤;复不止者,当利其小便。又少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥与下利,三部脉皆平,按之心下硬,或脉沉而滑,或不欲食而谵语,或瘥后至年月日复发。凡此数者,皆肠胃有积结,而须攻泄。《经》曰通因通用者是也。又下利虽有表证,不可发汗,以下利为邪气内攻,走泄津液而胃虚。《经》曰下利不可攻表,汗出必胀满者是也。大抵五夺之中,下利为甚。《经》曰∶下利日十余行,脉反实者死;发热,下利,厥不止者死;直视,谵语,下利者死;下利,手足厥冷,无脉,灸之不温,脉不还者死;少阴病自利,烦躁,不得卧者死。凡此数者,皆邪夺正气而下脱也。(黄仲理)三阴俱有下利证∶自利不渴者,属太阴,是脏有寒也;自利渴者,属少阴,以下焦虚寒,津液不升,故引水自救也;惟厥阴下利属于热,以厥阴主肝而司相火,肝旺则气上撞心,火郁则热利下重,《经》云暴注下迫者是矣。(柯韵伯)咽痛太阳、阳明,咽痛各一,悉属阳证。少阴咽痛有六∶阳热四证,治以猪肤汤、甘草汤、桔梗汤、苦酒汤;阴寒二证,治以桂枝干姜汤、真武汤、四逆汤。厥阴咽痛者一,亦阳证也,治以桔梗汤。夫咽痛皆是阳证,少阴内有二证属寒者,一以汗多亡阳,一以阴盛格阳也。成氏云∶甘草汤,主治少阴热壅咽痛者;桔梗汤,主治少阴寒热相搏咽痛者;半夏散,主治少阴客寒挟痰咽痛者。吴氏云∶凡阴证咽痛,用以上诸法。若阳证咽痛,当用甘露饮、元参汤。按∶三阴里证咽痛者多,三阳表证咽痛者少。然太阳表寒外束里热,少阳里有郁热外冒表邪,阳明胃有积热外冒表邪,皆有咽痛。

若无汗恶寒、脉浮紧者,太阳表证为重,宜先散表,羌活冲和汤加甘、桔;阳明里热者,用清胃汤加甘、桔;少阳里热者,用柴胡清肝饮。(《伤寒大白》)伤寒他经,皆不言咽痛,惟少阴有咽痛之证,因少阴之脉循喉咙故也。非大热,则为大寒,治之一误,死生立判,不可概为风热而混治之。(郑重光)目不明问曰∶目不明何以是里证?答曰∶目为五脏精华之所系,五脏属阴,阴居于里,故言在里。况瞳子属肾,内热燔灼,则肾水枯涸,致目不能照物,当急下之以救肾水。(陈养晦)烦躁烦为烦扰而烦,躁为愤怒而躁。烦为阳,心病也;躁为阴,肾病也。烦字从火,躁字从足,其理可见。