第40章

【集注】程应旄曰：丸散仅可从权，随证则不如汤。

夫病脉浮大，问病者，言但便囗耳，设利者为大逆，囗为实，汗出而解，何以故？脉浮当以汗解。

【注】脉浮大，属表未解，虽有便囗里实，亦不可利下，何以故？因脉浮也。当先解其外，表解热除，内外和谐，而大便自通矣。设用利药，是为大逆也。

【集注】成无己曰：结胸虽急，脉浮大尤不可下，下之即死，况此便囗乎？论中有云：本发汗而复下之，此为逆；若先发汗，治不为逆，此之谓也。

辨不可汗病脉证篇

脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，微反在上，涩反在下。微则阳气不足，涩则无血，阳气反微，中风汗出，而反躁烦，涩则无血，厥而且寒，阳微发汗，躁不得眠。

【注】浮而无力，濡脉也。沉而无力，弱脉也。浮中沉俱无力，似有似无，微脉也。滞而不流利，涩脉也。巅谓浮也，上谓寸也，下谓尺也。脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，微反在上，涩反在下，谓关脉浮濡沉弱。寸脉微，尺脉涩，阳虚则寸脉微，血少则尺脉涩，此阳虚血少，不可汗之脉也。阳虚当汗出恶寒，血少当心烦发热，此阳虚血少，不可汗之证也。若误认为太阳中风而发其汗，必致阴阳相失而两亡，则反烦躁不眠，厥而且寒矣。

脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，弦反在上，微反在下，弦为阳运，微为阴寒，上实下虚，意欲得温，微弦为虚，不可发汗，发汗则寒栗，不能自还。

【注】此谓关脉浮濡沉弱，寸脉弦，尺脉微也。弦为少阳热邪之诊，微为少阴寒邪之诊，故曰上实下虚也。然微弦同见，虚实未审，惟察其人意欲得温，则非恶寒在表，而是畏寒在里也，故不可发汗。若误发其汗，则阴愈盛而生寒栗，阳愈衰而不能自还矣。

诸脉得数动微弱者，不可发汗，发汗则大便难，腹中干，胃燥而烦，其形相像，根本异源。

【注】凡诸病得数动脉者，有余诊也，可发汗。若按之微弱者，是外假实而内真虚也。不可发汗。若误发其汗，伤其津液，则腹中干，大便难，胃燥而烦，其形似胃实热结之阳明，究其根本，实由发虚家汗，致成津枯虚燥之阳明也。故曰：其形相像，根本异源也。

【集注】程知曰：动数为热，微弱为虚，发汗动津液，则便难腹干，胃燥而烦。此与阳明里热之证，虽曰其形相似，而根本则有虚 实之不同也。

张志聪曰：数动阳脉也，微弱阴脉也。诸脉得动数微弱者，犹言左右三部，或得动数之脉而按之微弱者，皆不可发汗。发汗则津液内竭，故大便难；水气外泄，故腹中干；火热上蒸，故胃燥而烦。其形相像者，汗后而燥证相同也。根本异源者，动数之脉属乎阳，微弱之脉属乎阴，有阴、有阳、有虚、有实也。

厥，脉紧，不可发汗，发汗则声乱咽嘶，舌萎声不得前。

【注】可发汗之脉，必阴阳俱紧，今厥而脉紧，乃少阴之紧，非太阳之紧也。若发其汗，则伤少阴之气，声乱咽嘶，舌萎声不得前之证作矣。

【集注】成无己曰：厥而脉紧，则少阴伤寒也，法当温里，而反发汗，则损少阴之气，其脉不能入肺中，循喉咙挟舌本，故声乱咽嘶，舌萎声微，言语不得高也。

魏荔彤曰：此段就厥证论脉，知阳虚禁汗，因明诸逆发汗之贻误也。厥者，凡厥有冷厥、热厥、蛔厥、寒热相胜之厥。但见紧脉，无论何厥，病皆在阴。若发汗反攻其阳，则气散血竭，夫舌根于肾，声出于肺，声乱咽嘶，肺气欲绝也。舌萎，即萎不为用也。声不得前，本气不振也。皆由于发汗，散亡其肾、肺二藏真气也。

动气在右，不可发汗，发汗则衄而渴，心苦烦，饮即吐水。动气在左，不可发汗，发汗则头眩，汗不止，筋惕内囗。动气在上，不可发汗，发汗则气上冲，正在心端。动气在下，不可发汗，发汗则无汗，心中大烦，骨节苦痛，目晕恶寒，食则反吐，谷不得前。

【注】动气者，筑筑然气跳动也。脐之上下左右，四藏之位也，四藏之气，不安其位故动也。缘素为客邪所据，本藏之气，已失其守，尚赖中州胃气为主，即有表邪，不可发汗，恐胃中之气液两伤，本藏失养，则所不胜之邪，因而同病也。动气在右，肺气不治，心不恒德。若误汗之，则心气愈热，血脉沸腾，故衄而渴苦烦也；肺失治节，不能通调水道，故饮即吐水也。动气在左，肝气不治，肺不恒德。若误汗之，则肝虚失升，故头眩也；若汗出不止，津液失养筋肉，故惕囗也。动气在上，心气不治，肾不恒德。若误汗之，则心气虚，故肾气上冲，正在心端也。动气在下，肾气不治，脾不恒德。若误汗之，肾水虚竭，故骨痛恶寒无汗，心烦目晕也；脾土过燥，不守常化，故食则反吐，谷不得近也。

【集注】程知曰：此言动气不可发汗也。盖正气内虚，藏气不治，故气筑筑然动。动气为里虚，故不可发汗。

程应旄曰：藏气不安其位，故动。因素有邪据，本藏之气，反在根据附之间，最易离经，所恃奠定之者，全赖胃气为之主。发汗虚其胃气，则四藏失所养，反被邪攻，各见离经之象，病虽左右上下之不同，要其失于建中之义则一也。

咽中闭寒，不可发汗，发汗则吐血，气微绝，手足厥冷，欲得蜷卧，不能自温。

【注】少阴之脉，循喉咙系舌本，咽中闭塞，少阴之气不能上通也。若强发少阴汗，阳微不能作汗，必动其血，故吐血，气微绝，蜷卧厥冷，不能自温也。

【集注】程知曰：咽中闭塞，不可发汗，盖阴邪盛也，强发其汗，必动其血。至于吐血气欲绝，则并肾中之微阳不能自存，故遂手足厥冷，欲得蜷卧，不能自温，夫下厥上竭，蜷卧厥冷，在少阴皆危证也。

程应旄曰：汗剂为阳，施于阴经则逆。咽中闭塞，由少阴液少，肾气不能上通也。发少阴汗，则下厥上竭，故见证如此。

咳者则剧，数吐涎沫，咽中必干，小便不利，心中饥烦，晬时而发，其形似疟，有寒无热，虚而寒栗，咳而发汗，蜷而苦满，腹中复坚。

【注】咳者则剧，咳之甚也，数吐涎沫，肺伤液耗矣。故咽干小便不利，心中饥烦也。晬时，周时也，谓周时一发。其形似疟，有寒无热，中虚而生寒栗也。若误以为形寒之咳而发其汗，则肺气既虚而卫阳又亡，阳气两伤，不能温及中下，阴气凝于内外，自蜷而苦满，腹中复坚矣。

【集注】程知曰：此承上言濡弱弦微之脉，其有咳者，则病剧，而不可汗也。咳则数吐涎沫，其咽中必干，小便必不利；膈中阳虚，必心中饥而烦，卫气一日夜五十度周于身，阳虚不能自卫，故晬时寒栗如疟，但有寒无热。此而发汗，则阳气愈虚，阴寒益盛，必蜷而苦满，腹中转坚也。

咳而小便利，若失小便者，不可发汗，汗出则四肢厥而逆。

【注】咳多饮病，小便应不利，若小便利，知无饮也。今咳而遗失小便，是不但无饮，且系下焦阳虚，膀胱不固之咳也，故不可发汗，汗出则阳气愈衰，四肢逆冷矣。

【集注】程知曰：『内经』谓肾咳不已，膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗尿。故咳而小便利，若失小便者，是肾中阳虚也，发汗则阳气益亡，故厥冷。

诸逆发汗，病微者难差。剧者言乱，目眩者死，命将难全。

【注】不当汗而汗，当汗而过汗，皆致逆，故曰：诸逆也。发汗致逆之病，病微者难差，病剧者则死。剧者，谓阳脱见鬼则言乱，阴脱目盲则目眩也。

【集注】程应旄曰：诸逆属少阴居多，阴寒极矣。发汗是重夺其阳，虽有微剧不同，皆关于死，明乎阳为人命之根也。

伤寒头痛，翕翕发热，形象中风，常微汗出，自呕者，下之益烦，心懊囗如饥。发汗则致痉，身强难以屈伸；熏之则发黄，不得小便，灸则发咳唾。

【注】头痛翕翕发热，汗出则呕，形象中风者，当以桂枝汤解肌。若下之，重则变结胸痞囗，轻则为心中益烦。懊囗如饥。不以桂枝汤解饥，而以麻黄汤发汗，表虚风入则致痉，故身强难以屈伸也。或以火熏蒸劫汗，则不得小便，热从湿化而发黄也。灸则火邪伤肺，故发咳唾不已也。

【集注】成无己曰：若反下之，邪热乘虚流于胸中为虚烦，心中懊囗如饥，若发汗则虚表，热归经络，热甚生风，故身强直而成痉。若熏之则火热相合，消烁津液，故小便不利而发黄。肺恶火，灸则火热伤肺，必发嗽而咳唾也。

高士宗曰：汗下火熏，施治各异，损正则一，故举下之、熏之，与发汗而并论之也。

魏荔彤曰：此申明虽有表证宜汗，亦当详察知禁也。似中风头痛，翕翕发热，桂枝证也，呕则仍是水饮内蓄矣。误下益烦，懊囗如饥，则未下时已烦可知，此特更甚耳。

若再误汗，表虚风入，故身强难以屈伸。火熏逼汗，热入于里，故小便不得。盖小便利者不成黄证，发黄则小便为湿邪所阻，热邪所耗可知。灸则热上冲，故咳唾脓血也。

辨可吐病脉证篇

大法春宜吐【注】汗、吐、下，治病之大法。谓春宜于吐者，是象天之春气上升以立法也。然凡病有当吐者则吐之，又不可一概而论也。

【集注】程应旄曰：吐法从升，有发陈之义，故曰：春宜吐。

凡用吐汤，中病便止，不必尽剂也。

【注】凡用吐汤，原以去上焦之邪，中病即止，若病去而过用之，反伤中气，所以不必尽剂也。

【集注】程应旄曰：吐以去上焦之邪。上焦为清阳之分，吐之过剂则邪去，而所伤者膻中之阳，阳固不可不宝惜也。

病胸上诸实，胸中郁郁而痛，不能食，欲使人按之，而反有涎唾，下利日十余行，其脉反迟，寸口脉惟滑，此可吐之，吐之利则止。

【注】胸上诸实，谓或痰、或热、或寒之类也。诸实为病，故胸中郁郁而痛，不能食也。欲使人按之，不但痛不能减，而反有涎唾，知邪在胸中盛满，得按而上溢也。经曰：下利脉迟而滑者，内实也。今下利日十余行，其脉反迟，寸口惟滑，知寒实在上，水不下输膀胱而走大肠也，故但吐之利自止也。

【集注】张璐曰：痛不得食，按之反有涎唾者，知有寒痰在胸中也。下利脉迟，寸口惟滑者，为膈上实，故吐之则利自止也。

病手足逆冷，脉乍结，以客气在胸中，心下满而烦，欲食不能食者，病在胸中，当吐之。

【注】病人手足厥冷，脉乍结者，以寒邪结气，结在胸中，阳气不能四达也。心下满而烦者，实结则满，阳郁则烦也。欲食不能食者，是客气病在胸中，故当吐之也。

【集注】成无己曰：此与瓜蒂散证同。彼云脉乍紧，此云脉乍结，惟此有异。紧为内实，乍紧则邪在胸中，实而未深也；结为结实，乍结则邪在胸中，结而未深也。虽所治俱同，但轻之、重之不无别也。

程知曰：脉来缓时一止复来，曰结，结者痰气结滞之名，此与瓜蒂散证同。但彼云脉乍紧则为寒邪盛 ，此云脉乍结则为痰气实也。

张锡驹曰：病人手足厥冷者，气机内结，不能外达于四肢也。心下满而烦者，邪实则满，正伤则烦也。

魏荔彤曰：脉乍结，非脉之本然，乃有形之邪，阻碍其胸中宗气，故荣卫之气不能畅行，非同于气血虚微，不能流布之结也。

宿食在上脘者，当吐之。

【注】胃有三脘：宿食在上脘者，痛在胸膈，痛则欲吐，可吐不可下也。宿食在中脘者，痛在心口，痛欲吐或吐不吐，可吐可下也。宿食在下脘者，痛在脐上，痛不欲吐，不可吐可下也。故曰：宿食在上脘者，当吐之。此详凡在上者，皆可吐也。

【集注】成无己曰：宿食在中下脘，则宜下，宿食在上脘，则当吐。『内经』曰：其高者因而越之，其下者引而竭之。

方有执曰：上脘，谓胃府之口也。

张志聪曰：胃为水谷之海，有上脘、中脘、下脘之分。上主纳，中主化，今食在上脘，不得腐化，故为宿食，当吐之。

程应旄曰：宗气聚于胸中，升降呼吸出焉。清阳之分，岂容浊物留滞，吐以宣之，使无障碍也。若属表邪传入无形而有形，则痞满结胸，另有治法，均非宜矣。

辨不可吐病脉证篇

具见六经中。

辨可下病脉证篇

大法秋宜下。

【注】天至秋则气降，物至秋则成实，实则宜下。凡邪在下者，俱宜取法乎此义也。

凡可下者，用汤胜丸散，中病便止，不必尽剂也。

【注】汤者荡也，丸者缓也。下药贵速，故凡服下药用汤，所以胜丸也。中病即止，不必尽剂者，恐尽剂反伤其正气也。

【集注】程应旄曰：用汤胜丸，贵活法也。中病即止，示节制也。

下利，三部脉皆平，按之心下囗者，急下之，宜大承气汤。

【注】下利心下囗者，诸泻心汤证也。若寸、关、尺三部脉平实有力，虽下利仍宜攻其囗也。

【集注】方有执曰：三部脉皆平，血气和可知矣。心下囗实也，所以急下之也。

张锡驹曰：本经云：若自下利者，脉当微厥。今反和者，此为内实也，宜下之。

下利，脉迟而滑者，内实也，利未欲止，当下之，宜大承气汤。

【注】脉迟不能兼滑，惟浮取之迟，沉取之滑，则有之矣。今下利脉迟而滑，谓浮迟而沉滑也，浮迟则外和，沉滑则内实。欲止内实之下利，仍当下之，使积去则利自止，宜大承气汤。

【集注】程应旄曰：迟而滑，滑在下而迟在上，知为物阻之迟，非寒阴之迟，故但下其所阻，则内实去而利自止矣！问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，当下之，宜大承气汤。

【按】尺中「微」字，当是「大」字，若是「微」字，断无当下之理。

【注】寸口脉浮而大，按之反涩，谓按之且大、且涩、且有力也，关上尺中亦然。大涩有力，为实而不利之诊，故知有宿食也，当下之，宜大承气汤。

【集注】程知曰：滑为有食，结滞经宿，则脉涩矣。尺以候内，沉以候里，故宿食之脉，按之反涩，尺中亦大而涩也。