第25章

【集注】程应旄曰：阳邪亦有腹满，得吐则满去而食可下者，今腹满而吐，食不下，则满为寒胀，吐为寒格也。阳邪亦有下利腹痛，得利则痛随利减者，今下利而时腹自痛，则利为寒利，痛为寒痛也。曰胸下阴邪结于胸下之阴分，异于阳邪结胸之在胸，且按之而痛也。曰结囗，无阳以化气则为坚阴，异于痞之濡而耎也。彼皆阳从上陷而阻留，此则阴从下逆而不归，寒热大别也。

吴人驹曰：自利有时，而腹自痛，非若积蓄而常痛者，若以诸痛为实，从而下之，其满益甚，必令胸下皆为结囗，而自利益甚矣。

伤寒四、五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也。

【注】伤寒四、五日，邪入太阴之时也。腹中痛，若不转气下趋者，属阳明也。今腹中痛，转气下趋少腹者，乃太阴欲作自利之候也。此仲景示人不可以诸痛为实，而妄议下之意也。

【集注】方有执曰：腹中痛转气下趋者，里虚不能守，而寒邪下迫也。

张璐曰：腹痛亦有属火者，其痛必自下而上攻。若痛自上而下趋者，定属寒痛无疑矣。

魏荔彤曰：此重在预防下利，而非辨寒热也。玩「若」字、「欲」字，可见其辨寒邪者，自有别法。

自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。

【注】凡自利而渴者，里有热，属阳也。若自利不渴，则为里有寒，属阴也。今自利不渴，知为太阴本藏有寒也，故当温之。四逆辈者，指四逆、理中、附子等汤而言也。

【集注】程知曰：言太阴自利为寒，宜温者也。少阴属肾水，热入而耗其水，故自利而渴。太阴属脾土，寒入而从其湿，则不渴而利，故太阴自利当温也。

程应旄曰：三阴同属藏寒，少阴厥阴有渴证，太阴独无渴证者，以其寒在中焦，总与龙雷之火无涉。少阴中有龙火，底寒甚则龙升，故自利而渴；厥阴中有雷火，故有消渴。太阳一照雷雨收声，故发热则利止，见厥而复利也。

魏荔彤曰：「自利」二字，乃未经误下、误汗、误吐而成者，故知其藏本有寒也。

理中圆方

人参 白术 甘草（炙） 干姜各三两右四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大，以沸汤数合，和一丸，研碎温服之，日三、四，夜二服。腹中未热，益至三、四丸，然不及汤。汤法以四物，根据两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

加减法：若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。吐多者，去术加生姜三两。下多者，还用术；悸者，加茯苓二两。渴欲得水者，加术，足前成四两半。腹中痛者，加人参，足前成四两半。寒者，加干姜，足前成四两半。腹满者，去术加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。

【集解】程应旄曰：阳之动，始于温，温气得而谷精运，谷气升而中气赡，故名曰理中，实以燮理之功，予中焦之阳也。盖谓阳虚即中气失守，膻中无发宣之用，六府无洒陈之功，犹如斧薪失焰，故下至清谷，上失滋味，五藏凌夺，诸证所由来也。参、术、炙草，所以守中州，干姜辛以温中，必假之以燃斧薪而腾阳气，是以谷入于阴，长气于阳，上输华盖，下摄州都，五藏六府皆受气矣，此理中之旨也。若水寒互胜，即当脾肾双温，加之以附子，则命门益而土母温矣。白术补脾，得人参则壅气，故脐下动气，吐多腹满，皆去术也。加桂以伐肾邪，加生姜以止呕也，加附子以消阴也。下多者，湿胜也，还用术燥湿也。渴欲饮水，饮渴也，加术使饮化津生也。心下悸，停水也，加茯苓导水也。腹中痛，倍人参，虚痛也。寒者，加干姜，寒甚也。

伤寒，本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄连黄芩人参汤主之。

【按】经论中并无寒下之病，亦无寒下之文。玩本条下文，寒格更逆吐下，可知寒下之「下」字，当是「格」字，文义始相属。注家皆释胃寒下利，不但文义不属，且与芩、连之药不合。

【注】经曰：格则吐逆，格者吐逆之病名也。朝食暮吐，脾寒格也；食入即吐，胃热格也。

本自寒格，谓其人本自有朝食暮吐寒格之病也。今病伤寒，医见可吐、可下之证，遂执成法，复行吐、下，是寒格更逆于吐下也，当以理中汤温其太阴，加丁香降其寒逆可也。若食入口即吐，则非寒格乃热格也，当用干姜、人参安胃，黄连、黄芩降胃火也。

干姜黄连黄芩人参汤方

干姜 黄连 黄芩 人参各三两右四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。

伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。

【注】伤寒，医不分表里、寒热、虚实，而误下之，续得下利清谷不止者，寒其里也。虽有通身疼痛之表未除，但下利清谷不止，里寒已盛，法当急救其里；俟便利自调，仍身疼痛不止，再救其表可也。救里宜四逆汤，温中胜寒；救表宜桂枝汤，调荣和卫也。

【集注】王三阳曰：此证当照顾协热利，须审其利之色何如？与势之缓急，不可轻投四逆、桂枝也。

喻昌曰：攻里必须先表后里，始无倒行逆施之患。惟在里之阴寒极盛，不得不急救其里，俟里证稍定，仍救其表，盖谓救里后再行救表也。

下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。

【注】此详上条不先救里而发其表，以明太阴、少阴同病之证也。下利清谷，太阴寒邪已传少阴，即有身痛不可攻表。若误攻其表，即使汗出，太阳表解而太阴寒凝，必胀满矣。

下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

【注】此承上条互发其证，以明先里后表之治也。下利腹胀满者，里寒邪也；身体疼痛者，表寒邪也。凡表里寒邪之证同见，总以温里为急。故当先温其里，后攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

【集注】方有执曰：里虚表实，惟其虚也，故必先之，惟其实也，故可后焉。

发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

【注】发汗后表已解而腹满者，太阴里虚之胀满也。故以厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。消胀散满，补中降逆也。

【集注】成无己曰：吐后胀满，与下后胀满，皆为实者，言邪气乘虚入里而为实也。发汗后则外已解，腹胀满知非里实，由太阴不足，脾气不通，故壅而为满也。与此汤和脾胃而降逆气宜矣。

汪琥曰：此条乃汗后气虚腹胀满，其人虽作胀满而内无实形，所以用人参、炙甘草等甘温补药无疑也。

张锡驹曰：此言发汗而伤其脾气也。脾主腹，故腹满为太阴主病。发汗后而腹胀满，则知其人脾气素虚，今脾气愈虚，则不能转输，浊气不降，清气不升，而胀满作矣。

厚朴生姜半夏甘草人参汤方

厚朴（炙，去皮）半筋 生姜（洗）半筋 半夏（洗）半升 甘草（炙）二两 人参一两右五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

【注】此详申上条，互发其义，以别其治也。发汗后表已解，腹满不痛者，乃腹满时减，减复如故之虚满也，当温之，厚朴生姜半夏甘草人参汤证也。今发汗后表不解，腹满大痛者，乃腹满不减，减不足言之实满也，当下之，宜大承气汤，盖以里急，故攻里后和表也。

【集注】喻昌曰：「减不足言」四字，形容腹满如绘。见满至十分，即减去一、二分，不足杀其势也。此所以纵有外邪未解，而当下无疑耳！程应旄曰：下之而腹满如故，即减去一、二分，算不得减。下之不妨再下，必当以减尽为度也。

刘宏璧曰：太阴无可下之法也，设在经则各经已无可下之理，在藏则太阴尤无受下之处，桂枝加大黄汤安能无疑乎？不知脾与胃相表里也，太阳误下，太阴受邪，适胃有宿食，则脾因胃之实而实，亦即因太阳之邪而痛矣。既大满大痛，已成胃实，又非此汤之所能治，故宜大承气汤也。

太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。

【注】太阴经病，脉当浮缓；太阴藏病，脉当沉缓。今邪至太阴，脉浮不缓者，知太阳表邪犹未全罢也。故即有吐利不食，腹满时痛一、二证，其脉不沉而浮，便可以桂枝发汗，先解其外，俟外解已再调其内可也。于此又可知论中身痛腹满下利，急先救里者，脉必不浮矣。

【集注】王肯堂曰：病在太阳脉浮无汗，宜麻黄汤。此脉浮当亦无汗，而不言者，谓阴不得有汗，不必言也，不用麻黄汤而用桂枝汤。盖以三阴兼表病者。具不当大发汗也，须识无汗亦有用桂枝者。

程知曰：此言太阴宜散者也。太阴病，谓有腹痛下利证也。太阳脉，尺寸俱浮，今脉浮则邪还于表可知矣，故宜用桂枝解散。不用麻黄者，阴病不得大发其汗也，桂枝汤有和里之意焉。

程应旄曰：此太阴中之太阳也，虽有里病，仍从太阳表治，方不引邪入藏。

本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

【注】本太阳中风病，医不以桂枝汤发之而反下之，因而邪陷入里，余无他证，惟腹满时痛者，此属太阴里虚痛也，故宜桂枝加芍药汤以外解太阳之表，而内调太阴之里虚也。

若大满实痛，则属太阴热化，胃实痛也，故宜桂枝加大黄汤以外解太阳之表，而内攻太阴之里实也。

【集注】赵嗣真曰：太阴腹满证有三：有次第传经之邪，有直入中寒之邪，有下后内陷之邪，不可不辨。

喻昌曰：太阳病之误下，其变皆在胸囗以上。此之误下而腹满时痛，无胸囗等证，则其邪已入阴位，所以属在太阴也。仍用桂枝解肌之法，以升发太阳之邪，倍芍药者以调太阴之气，本方不增一药，斯为神耳！大实、大满宜从急下，然阳分之邪初陷太阴，未可峻攻，但于桂枝汤中少加大黄，七表三里，以分杀其邪，与大柴胡汤同其义也。

程应旄曰：误下太阳而成腹满时痛，太阴之证见矣。然表邪内陷，留滞于太阴，非藏寒病也。仍用桂枝汤升发阳邪，但倍芍药以调和之。倘大实而痛，于证似可急下，然阴实而非阳实，仍从桂枝例升发阳邪，但加大黄以破结滞之物，使表里两邪各有去路，则寒随实去，不温而自温矣。然此二证虽属之太阴，实从太阳传来，则脉必尚浮可知。

桂枝加芍药汤方

于桂枝汤方内，更加芍药三两，随前共六两，余根据桂枝汤法。

桂枝加大黄汤方

桂枝三两 大黄二两 芍药六两 甘草（炙）二两 生姜（切）三两 大枣（擘）十二枚右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【集解】柯琴曰：腹满为太阴、阳明俱有之证，然位同而职异。太阴主出，太阴病则腐秽气凝不利，故满而时痛；阳明主内，阳明病则腐秽燥结不行，故大实而痛，是知大实痛是阳明病，而非太阴病矣。仲景因表证未解，阳邪已陷入太阴，故倍芍药以益脾调中，而除腹满之时痛，此用阴和阳法也。若表邪未解，而阳邪陷入阳明，则加大黄以润胃通结，而除其大实之痛，此双解表里法也。凡妄下必伤胃之气液，胃气虚则阳邪袭阴，故转属太阴；胃液涸则两阳相搏，故转属阳明。属太阴则腹满时痛而不实，阴道虚也；属阳明则腹满大实而痛，阳道实也。满而时痛，是下利之兆；大实而痛，是燥屎之征，故倍加芍药，小变建中之剂，少加大黄，微示调胃之方也。

太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。

【注】太阴为病，必腹满而痛，治之之法，当以脉消息之。若其人脉弱，则其中不实，虽不转气下趋少腹，然必续自便利。设当行大黄、芍药者，宜减之，以胃气弱难堪峻攻，其便易动故也。由此推之，可知大便囗者，不论在阴在阳，凡脉弱皆不可轻下也。

【集注】程知曰：此言太阴脉弱，恐续自利，虽有腹痛，不宜用攻，与建中汤相发明也。

喻昌曰：此段叮咛与阳明篇中互相发明。阳明曰：不转矢气，曰：先囗后溏，曰：未定成囗，皆是恐伤太阴脾气。此太阴证而脉弱，恐续自利，虽有腹痛，减用大黄芍药，又是恐伤阳明胃气也。

汪琥曰：或问大黄能伤胃气，故宜减芍药能调脾阴，何以亦减之？答曰：脉弱则气馁不充，仲景以温甘之药能生气，芍药之味酸寒，虽不若大黄之峻，要非气弱者所宜多用，故亦减之。

伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七、八日，虽暴烦，下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。

【注】伤寒脉浮而缓，手足热者，为系在太阳，今手足温，故知系在太阴也。太阴属湿，湿与热瘀，当发身黄，小便自利者，则湿不蓄，热不瘀，故不能发黄也。若至七、八日，大便囗，则为转属阳明，今既不囗，虽暴烦下利日十余行，必当自止，何也？以脉浮缓手足温，知太阴脾家素实，邪不自容，腐秽当去故也。

【集注】程知曰：言自利之证，脉浮缓，手足温，则为脾实也。太阴脉本缓，故浮缓虽类太阳中风，而手足自温，则不似太阳之发热，更不似少阴、厥阴之厥逆，所以为系在太阴也。太阴湿热相蒸，势必发黄，然小便利，则湿下泄而不发黄矣。此虽暴烦频利，有似少阴之证，然其利当自止。所以然者，以脉浮缓，手足温，知其人脾气实，而非虚寒之比，其湿热所积之腐秽，自当逐之而下也。若不辨晰而以四逆法治之，则误矣。

程应旄曰：太阴得浮缓、手足温之脉证，则胃阳用事，自无藏寒之痛，阴郁或有之。