11 鼻旁痒疹4年多，上病下治建奇功

在2006年3月28日，上午门诊时间已至1：20时，正准备下班的时候，突然走进一位急匆匆的中年妇女，看上去身体壮健，面色红润，她说：“医生你要下班了？”我说：“正是，你看看什么时间，马上2点钟，下午的医生又要上班了。”她说：“我知道，不过我请求你，替我看一下，实在对不起，我是从浙江宁波来的，我一大早就乘车出发的，但是到了南京城内，堵车严重，赶急赶忙来到这里。我这病对生活无多大影响，但生在面部，既发红瘙痒，且又发生鼻部两旁，既难受又难看，已经有4年多了。到处求医，先到皮肤科，后又到皮研所，又到内分泌科，总之，谁介绍哪个医院好，就去诊治，结果中西医药都用了，既有口服，还有外敷，结果都令人失望。后来我上网查看介绍的名医，看到了你的大名，并介绍说善治疑难杂症，故而赶来求你替我看一下，为我加一号，哪怕加些钱，希望你高诊。”我听完了她的诉说，“你去挂个加号，额外加钱，没有这个规定。”

挂号后坐下，“请你讲讲你发病和有什么其他症状。”听后，她首先自我介绍：“我姓王，36岁，商场营业员。我的病，主要是鼻子两旁肌肉变厚，继而出现红色的疹子，大如粟米，过了几天，又发生白色的小脓疱，红色加深时痒得厉害。这样时轻时重，到现在已有4年多了。”我问：“你在4年多里，既有时轻又有时重的表现，那你说说什么情况下加重呢？”她答道：“先说加重吧！倒是有一个规律，即是大便干燥，大便2～3天一次时，鼻旁两侧（迎香穴）严重，并延及面颊部。而大便一旦通畅，那些症状即明显减轻。大便中带有少量黏液。听完她的主诉后，再看舌苔（舌质红，舌苔黄燥），脉重按搏大有力，据此书写病案处方如下：

王× ×，女，36岁。

初诊：2006年3月28日。

主诉：鼻旁痒疹4余年。

鼻翼发厚，并发红疹，大如粟米，色红加重时，瘙痒亦重，如是已有4年余。据云，每值大便干结则痒疹加重，便通时自行减轻。舌质偏红，苔黄燥，脉沉实。此火热之邪，结于大肠，火热之邪上窜阳明经脉，发为疹瘾。治拟清火泄热，润肠通便。

处方：火麻仁12g 生白芍12g 枳实6g 生大黄（后下）10g 川厚朴6g 杏仁（打）10g 净连翘12g 川黄连2g （7剂）

并嘱：平时忌辛辣肥腻和熏烤食物，宜多食新鲜绿色蔬菜，生冷水果。

二诊：2006年4月14日。

服药后大便通畅，每天一次，且量较多，鼻翼疹已渐消除，痒感已消，嘱再服原方7剂，并加梨膏两瓶，每瓶250mL，早晚各一次，用开水调冲服，空腹服下，另又加枳术丸两瓶，按说明书服用。

其后两月，电话联系追访，服药后已全部痊愈。但仍告诫她平时仍应少食辛辣肥腻等食物，并忌饮烈性酒以免复发。

有一天下午阴雨天，正下着蒙蒙细雨，我在家闲坐，正在翻阅叶天士先生的《临证指南医案》。忽听门铃声响，开门一看，正是随我抄方的两位学生。他们拿着笔记本，见我就说：“今天又来打扰了，我们想请老师讲一下3月28日那个由浙江宁波来的那位妇女患者的诊治方案。因那天我听了她诉说后，我当时就想，她病患在面部，且在鼻两侧严重，我思忖老师可能用祛风清热的治法。因为在书上曾有 ‘头面之上，唯风可到’的说法，再说清代名医高锦庭曾写有《疡科心得集》 一书，他曾指出：‘凡外科疾患，其症在上部者，俱属风湿、风热，风性上行故也。’而老师用润肠通便，清热泻火。所以想听听老师何以不用祛风清热，是否高锦庭所说不确？”我听后颇为高兴说：“问得好，你所说的是指一般情况病因、病理。确实如此。但凡看病，不能单从局部表现而忽略了整体分析。该病虽鼻翼两旁疹子，烘热瘙痒，若无大便干结而加重，便畅而自然轻退现象，则可以风热论治。现有大便秘结与通畅而能改变症状的轻重，可见其病的症结，在于大便的干燥，故通大便，才是治本之计。不可拘泥 ‘病在上俱属风湿、风热’之说。”

学生乙又问：“大便秘结，为何在鼻翼两侧或面颊部发生烘热的疹瘾瘙痒呢？”我对他俩说：“要讲其中的病机，要以经络学说为根据。在经脉中，大肠手阳明经脉，起于大指、次指之端……循臂上廉……下入缺盆、络肺，下膈属大肠；其支者，从缺盆上颈贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔。经脉是人体气血，外在筋骨，内在脏腑间通路。酷似交通线路，既曰通道，且有联系，若某一线路出了故障，就会影响其他部分的安全。该病的病证，问题在于大肠经脉，而大肠经脉的病变，在于大便的干结，又因有火热，灼耗了阴液，大便干结不通，火热之邪没有下行的出路，就沿着这条经脉上行找出路，结果找到该经脉的终点——上夹鼻孔。鼻翼两旁所发出烘热瘙痒的疹子，就是火热之邪上窜的结果。所以在治疗中，只清其上而无功，必须通下，使火热下行，才是治本。这一点可以从其自述大便一通能自动减轻，但由于自动通便，没有清火的作用，所以我在处方中加了通下清火的生大黄和黄连，应是关键性药物。”

学生甲又问：“既用润肠通便，为何又要枳术丸呢？”要知大便之所以干结，或不通畅与肠功能的失调有关，现代药理研究，该丸有良好的调整肠功能的作用，肠功能调整后就大便通畅。学生乙接着又问：“为什么要加服梨膏呢，不用可以吗？”我说：“你想想为什么要加服呢？一句话，是为了更有效地巩固疗效才加的。其道理，还得通过中医的理论去找答案，中医理论中有 ‘肺合大肠’之说，也就是说，要使大肠的功能正常，必须有肺功能的合作，才能使肠功能协调。且大肠的经脉，在循行通道中有络肺、下膈属大肠的说明。因梨膏有滋阴润肺的作用，肺阴充足，就能下润大肠，故服梨膏的目的，亦有利润肠通便。

“最后，我说你们一定要记住，中医有句话叫做 ‘用药如用兵’。也就是说用药物治病和打仗一样，要想克敌制胜，必须想得周到，知己知彼，才能打退敌人。”

同学们听后，较满意地说：“明白了，谢谢老师教导。”