第1章 乙肝春季科学保健(1)

慢性乙肝

慢性肝炎很常见，诊断常不困难。然而，慢性乙型肝炎很少在发生后即能作出早期诊断，多数病人就诊时难以说明何时开始有病；就诊时，甚至多次门诊后医生也未必能正确说明病情程度；有的病人病因不明或治疗无效，辗转求医尚无结果；有的病人病情似已缓解，多年稳定，都认为已经“痊愈”，却在一次“感冒”中发现已是重度肝病；也有病人血清转氨酶反复增高，经对症甚至抗病毒药物久治不愈，以为病重，肝穿刺却仅是轻度肝炎。不少人是在献血、参军、就职或婚前检查时发现HBsAg（+），同时ALT 增高进而确诊慢性乙型肝炎；不少人有疲劳、食欲缺乏等非特异的肝病症状已多时，检查才知是慢性肝炎；有的病人无肝病史，首次就诊有黄疸、腹水和门脉高压，进而确定已是重度慢性乙型肝炎。已知的慢性乙型肝炎定期检查，约20％病变进展成为慢性肝炎。

慢性乙型肝炎最常见的症状是疲乏，与劳累程度不一致，或休息后也不恢复。但各人对疲乏的敏感性不同，关注程度也不同。疲乏是最不特异的症状，可出现在各种生理和病理情况，只能提请注意，难以就此作出判断。食欲减退是教科书中描写最多的肝病典型症状，其实在轻、中度慢性乙型肝炎病人中并不普遍，程度也多轻微。许多病人甚至还能耐受宴会应酬，但已不如病前贪吃。肝区钝痛却很常见，尤其在顾虑较多的病人。忧心忡忡，夜不成寐，抚肝怵然，疼痛不已。疼痛与炎症活动并不一致，虽不影响正常生活，却很难治疗缓解。上述症状常在检出HBsAg 后出现。也只是在检出HBsAg 后才能赋予特定的意义。有较多病人自诉尿黄。尿黄可有不同情况：并非发病，只是饮水不足或病人过度关注；亚临床黄疸，虽无巩膜黄染，血清胆红素可有轻度增高；无黄疸的较重慢性肝炎或已有肝硬化的病人可能由于尿胆原增高；较重的慢性肝炎出现黄疸。

慢性乙型肝炎的体征：许多病人肝大和（或）脾大。但近年来病人就诊时许多医生不摸肝脾，这一技术正在“退化”，超声对此似乎也不很灵敏。轻、中度慢性乙型肝炎很少出现黄疸，黄疸常是重度慢性肝炎的表现。初诊时仅在少数病人发现蜘蛛痣，蜘蛛痣常标志慢性化的程度或病变的进展。也有病人就诊时有明显的肝病症状和体征，常已是重度的慢性乙型肝炎。

慢性乙型肝炎的实验室检查：多数病人已有HBsAg（+）史多年；许多病人只是在常规体检时才检出HBsAg ；少数病人有症状后才检出病毒标志物；由急性乙型肝炎慢性化者罕见。血清AIT 增高，起病急的增幅高，缓慢起病的增幅低，增高幅度并不一定说明病变的程度，却能正确反映病变的活动性。血清球蛋白常增高，只反映感染的长期性，不说明病变的程度；因球蛋白增高（不是白蛋白减少）所致的A ／G 比率降低，也与病变程度无关。重度病人血清胆红素增高。

血清标志物：检测IgM 抗HBc 的Abbott 试剂经特殊标定，阳性结果可以确定为急性乙型肝炎；未经标定的试剂在慢性HBV 感染的活动期也出现阳性结果，滴度较急性感染时低，但没有鉴别急、慢性的界限值。急性乙型肝炎病人早期HBeAg 血清转换，标志感染趋向恢复；慢性HBV 感染在活动期后HBeAg 持续，也可转换。急性乙型肝炎病人HBsAg 在6个月内阴转；慢性HBV 感染病人炎症消退后HBsAg 仍持续。

肝组织学：急性病毒性肝炎的肝组织学特征是腺泡内炎症和肝细胞变性特别明显，且均匀分布；慢性乙型肝炎急性活动时腺泡内炎症大多较轻，以汇管区炎症和间质反应较明显。急性病毒性肝炎时汇管区炎症浸润，炎细胞可向邻近的实质溢出，易与慢性肝炎的界面性炎症混淆；慢性乙型肝炎急性活动无或仅部分界面有炎症，无或仅轻微纤维化。

然而，慢性乙型肝炎急性活动的重症病例仅几个月就可发生桥样坏死，甚至向肝硬化发展；急性乙型肝炎发生桥样坏死较少，无向肝硬化发展的组织学特征。

病程观察作出判断：6个月内HBV 抗原血清转换者多为急性乙型肝炎，否则可能为慢性。但可有少数向慢性发展的急性乙型肝炎；也可有个别初次就诊便已近恢复的慢性乙型肝炎。

1.慢性乙肝用药经验原则

（1）疏肝宜柔：肝为刚脏，肝体宜柔，肝用宜疏。慢性肝病多兼有气郁之证，治疗用药宜柔中兼疏，疏中兼柔，使气血调和；一要防止疏泄太过，以免有损肝体；一要避免养阴碍胃。同时彭勃还认为在一张处方中不宜用多味疏肝药，取药应轻疏柔和而不伤阴，常用者有郁金、合欢花、绿萼梅、麦芽等。其中麦芽甘咸微寒，既可疏肝又可健胃，药性平和，为常用之品。疏肝汤剂若久服，药方不宜过大，药量不宜过多，更须注意柴胡升散之性。另外，要疏肝与柔肝并用，如与枸杞子、白芍配伍，既可协同提高疗效，又可制约药物之散性。

（2）健脾宜早：慢性迁延性乙型肝炎应注重调理中州，自始至终注意顾护脾胃。这是因为，脾胃为后天之本，气血生化之源。有胃气则生，无胃气则死。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故肝病治疗应将顾护脾胃放在首位。彭勃一般选用党参、砂仁、山药、白扁豆等益气升阳、醒脾健中。

《内经》有“厥阴不治，求之阳明”及厥阴应“调其中气，使之和平”之论。故慢性肝炎每当出现肝气亢盛，木盛侮脾时，其脾气必虚，此时必须扶脾抑木，以制过盛之肝气。倘脾气衰败，纵有灵丹妙药，亦难起沉疴。

（3）当心养阴：慢性活动型肝炎重点在于滋养肝肾之阴，肝藏血，肾藏精，精血同源，肝血赖肾精供养，肾精依肝血补充，同源于水谷精微，有乙癸同源之说。如湿郁内盛，郁而化热，病久毒热耗损肝肾精血，致肝肾阴虚，阴虚而生内热，以致阴虚为本，热邪为标，则发为本虚标实证。对乙型慢性活动性肝炎患者来说，治疗中保存一分阴血便有一分生机，并要防止阴亏进一步发展致动血出血。一贯煎是滋补肝阴的代表方。若从“体阴用阳”出发调补肝气时可重用黄芪。

慢性肝病的治疗中只有阴血得以补充，病情才能得以恢复，切忌再伤其阴，唯有阴血得复，血燥得滋，肝得柔养，肝功能的恢复才有可能获得巩固，而免于复发。“阴无骤补之法”，养阴须在辨证准确的基础之上守方稳进，方可取得较好疗效。养阴之品常用山药、大枣，并以其为伍，既益气又养阴，既生津又调营，健而不燥，补而不腻。

（4）注重解毒：治疗乙型肝炎一般以解毒为重点，解毒既要解热毒，同时又要注意解湿毒，解热毒常用白花蛇舌草、蒲公英、板蓝根、野菊花、虎杖、苦参、半枝莲、败酱草、鱼腥草、连翘等，解湿毒用土茯苓、粳米、半边莲、蚕沙、萆薢等。但对于慢性病来说，“邪之所凑，其气必虚”，即使患病不久，仍有虚证，所以祛邪药物只能暂用而不可长用，防止虚虚之戒。尤其在解毒的同时仍要注意避免伤阴，一不可过于辛燥，二不可过于苦寒。

（5）治痰勿忘化：临床上一部分慢性活动性乙型肝炎顽固难治，与痰淤胶着有密切关系。究其病机，多由于湿热久羁，日久炼液成痰，痰浊内生，痰浊阻络，血行不畅，以致血淤，痰淤互为因果，相互转化，以致形成胶着不解的局面，故治疗中单纯用化痰祛湿或者单纯用活血化淤任何一种方法均不易见效，必须兼顾痰淤两方面。“治痰勿忘祛淤，治淤勿忘化痰”，药用陈皮、半夏、茯苓、甘草、白芥子、吴茱萸、生姜、党参、泽泻、丹参、赤芍、桃仁、红花、泽兰等涤痰化淤之品组成基本方。久病入络，血淤络阻是肝病病情发展的最后阶段，是一种必然的病机转化，所以临床对慢性肝病即使无明显血淤见症，亦应在此病机显现之前在补肝健脾方内酌加活血化淤之品，而并非到上述血淤证完全显露才用去淤通络之法。软坚化淤药多选用三七、鳖甲、赤芍、丹参、牡丹皮、穿山甲等。

乙型病毒性肝炎并不可怕，多数不会影响身体健康。且大多数慢性肝病是可以治愈的。“言不可治者，未得其术也！”据报道，80％～85％的急性病毒性肝炎是能够完全治愈的，而只有10％～15％的病人演变为轻度慢性肝炎或中、重度慢性肝炎，而轻度慢性肝炎所占的比例又比中、重度慢性肝炎大，且预后多数良好，虽然病程有长达十几、二十年者，经正规专业治疗最终病变的肝脏组织仍可完全恢复正常而痊愈，只有极少数演变为中、重度慢性肝炎。

2.慢性乙肝良方集粹

益肝十味汤

【功用】清热解毒化淤，益气扶正。

【主治】乙型肝炎

【组成】连翘12克，鸡骨草30克，黄芩15克，茯苓15克，丹参15克，柴胡6克，山豆根6克，桃仁6克，甘草6克。

【加减用药】肝区作胀痛者，加延胡索、川楝子各12克；大便干结者，加大黄9克；恶心呕吐较剧者，加旋覆花（包）9克，赭石30克；黄疸甚者，加垂盆草30克，茵陈15克；腰酸乏力剧者，加桑寄生、杜仲各12克。

【用法】每天1剂，水煎服。每剂煎2次，分早、晚服。

【出处】周海萍，曹振键，益肝十味汤治疗乙型肝炎126例，天津中医，2000，17（4）：41。

补肝活血解毒汤

【主治】慢性乙型肝炎。

【组成】黄芪15～30克，党参15～30克，土茯苓10～15克，甘草10～15克，丹参10～15克，柴胡10～15克，莪术10克，白术10克，牡丹皮10克，白花蛇舌草30克，蒲公英30克。

【加减用药】黄疸或湿热较盛者，加茵陈、栀子、虎杖、大黄；湿热中阻胀满者，加苍术、薏苡仁、厚朴；肝阴虚者，加枸杞子、白芍、炙龟甲、墨旱莲；肢冷、怯寒、便溏者，加干姜、制附子、桂枝；便结不畅者，加大黄、枳实。

【用法】每天1剂，水煎服，疗程3个月。

【出处】于遂罗，牛满山，李敏，补肝活血解毒汤治疗慢性乙型肝炎100例，陕西中医，1993，14（7）：291。

益气健脾汤

【功用】补气健脾，清热解毒，活血化淤。

【主治】慢性乙型肝炎。

【组成】黄芪30克，党参15克，白术15克，茯苓15克，山药15克，虎杖15克，柴胡9克，甘草9克，白芍12克，郁金12克，丹参20克，板蓝根20克。

【加减用药】肝胆湿热型、肝郁脾虚型者，加白豆蔻、郁金、香附；肝肾阴虚型者，加北沙参、麦冬、枸杞子；脾肾阳虚型者，重用黄芪，加人参、砂仁；淤血阻络型者，上方药中重用浯血化淤、凉血解毒药，加三棱、莪术、血竭。大黄、半枝莲、穿山甲。

【用法】每天1剂，水煎2次，分早晚空腹服。3个月为1个疗程。

【注意事项】空腹服用。

【出处】傅国久，益气健脾法治疗慢性乙型肝炎62例，陕西中医，1996，17（8）：352。

疏肝理血汤

【功用】疏肝下气，理血和营，益气健脾。

【主治】慢性乙型肝炎。

【组成】柴胡10克，甘草10克，赤芍20克，郁金20克，丹参20克，白术20克，枳壳5克，黄芪30克。

【加减用药】兼黄疸者，加茵陈、金钱草、大黄；口干口苦者，加黄连、南沙参、天花粉；胁肋胀痛者，加延胡索、木瓜；恶心呕吐者，选加法半夏、竹茹、赭石、紫苏子、陈皮；纳呆腹胀者，选加砂仁、草豆蔻、香橼、苍术；厌油恶心者，加山楂、鸡内金、泽泻；腹胀者，选加木香、厚朴、草豆蔻、大腹皮；五心烦热者，选用女贞子、牡丹皮、地骨皮、银柴胡；自汗盗汗者，选用龙骨、牡蛎、乌梅、浮小麦、麻黄根；肝脾肿大者，选用川芎、土鳖虫、穿山甲、三七、土贝母、三棱、莪术、月季花；谷丙，转氨酶增高者，加紫草、蒲公英或冲服五味子散剂；HBsAg 阳性者，选加虎杖、白花蛇舌草、紫草、牡丹皮、重楼、夏枯草、山豆根；HBsAg 阳性者，重用紫草、牡丹皮、女贞子；虚甚者，选加人参、党参、西洋参、淫羊藿、巴戟天。

【用法】每天1剂，水煎服。

【出处】薄利民。疏肝理血汤治疗慢性乙型肝炎98例，陕西中医，1995，16（7）：290。

强活清乙肝汤

【功用】滋养肝肾，活血化淤，清利湿毒。

【主治】慢性乙型肝炎。

【组成】女贞子20克，赤芍20克，枸杞子10克，牡丹皮10克，虎杖10克，茯苓10克，白术30克，薏苡仁30克，土茯苓30克，丹参30克，黄芪30克，白花蛇舌草30克，蜀羊泉30克。

【加减用药】肝肾阴虚型者，加山茱萸、何首乌、生地黄；阴虚湿热型者，加茵陈、金钱草、半枝莲；气滞血淤型者，加三七、郁金、桃仁。

【用法】每天1剂，水煎服。

【出处】朱士伏。强活清乙肝汤治疗慢性乙型肝炎300例，湖北中医杂志，1994，16（3）：29。

黄芪贯众当归汤

【功用】解毒祛湿、疏肝活络、培补脾肾。

【主治】慢性乙型肝炎。

【组成】黄芪30克，贯众15克，当归15克。女贞子15克，大黄10克，五味子10克，白术10克，赤芍12克，柴胡8克，败酱草20克，白花蛇舌草20克。