1.7 循证管理及其内涵

通过对循证医学思想的分析可知，循证医学是在了解具体病因的基础上，通过大量实例举证和病因分析来科学诊治疾病的一种医疗方法。很显然，依照该方法诊治疾病就需要对疾病的表象进行收集，需要对疾病产生的病理进行分析，还需要对疾病的发生发展和变化趋势进行预测和研究。此时，若从系统科学的角度来宏观看待这一疾病诊治过程，这个过程实际上已不单单是一个对疾病进行分析、研究和治疗的过程，更是一个如何对疾病进行科学诊治的系统管理过程。有鉴于此，如果把遵循客观事实作为循证医学的本质，那么，从管理科学的角度讲，依据这一思想对具有广泛性的研究对象所进行的系统且科学的管理方法就可称为循证管理。在此基础上，若把循证医学分析、研究和诊治疾病的思想提炼为一种具有普遍适用性的管理理念，那么，循证管理就可被阐述为一种基于研究对象所附有的相关信息和数据，在参照相关事例举证的前提下，对研究对象进行针对性分析、研究、推证和验证的一种科学方法。

同时，从科学的角度来看，循证思想及其管理方法虽在实践中具有较强的针对性，其管理措施也更具有较强的有效性，但循证思想在管理方面更有价值的是其管理方法的不断创新。循证医学研究已指出，尽管循证医学的思想与方法代表了先进的科学思想与理念，但在现实中，由于新的疾病不断发生，需要循证医学方法不断地推陈出新，每当有一种治疗方法或药物有了新的循证医学依据时，它就需要改变原有旧的方法，需要随着医学的发展而不断地改进和完善。因此，若要将循证医学的思想精华借鉴到循证管理中来，并用循证管理方法来有效地解决实际问题，就应在实践活动中贯穿这一理念，并遵循以下几项基本原则。

1.需要性原则

按照循证科学的思想，对研究对象进行循证管理的第一步是首先要提出需要解决的问题。从循证医学研究得知，问题常常来源于临床实践，前提是临床医生应随时准备承认自己对一个问题的答案的不确定和知识的缺乏，不能以为在书本上学到的知识和已有的临床经验就足以回答所有的临床问题，也不能以为一个问题的答案是永恒不变的真理。随着医学研究的进展，新的研究成果常常否定以前的结论而使我们对一个临床问题的认识不断得到升华并更加接近真实。因此，这就告诫相关人员在采用循证管理方法对事物进行管理和研究时，应根据实际工作情况，时刻保持好奇心，善于在实践中通过认真观察来发现问题和提出问题。同时，在处理问题时还要结合实际需要，考虑解决问题的需求性有多大。

2.客观性原则

由于循证管理的思想是要在其管理过程中通过寻找最新、最佳证据来管理事物，因此，它就必须以客观事实和科学理论为依据，遵循客观事物发展的规律。因此，循证管理的客观性就是指在对问题进行分析、研究和管理中，应采用最接近、最真实可靠且具有重要应用价值的研究成果（证据），并用这些成果来指导问题的研究和管理实践活动。但需要注意的是，在进行循证管理实践中，这些证据的正确性、客观性和可靠性不是绝对的，是随着科学研究的进展及人们对问题认识的不断提高而逐步完善的。因此，在管理中要务必遵循循证举证科学的原则，不能单凭过去的经验或不够完善的理论知识下结论。

3.动态性原则

循证管理方法要求研究者不能把研究对象看成静态的、孤立的、封闭的，而应把管理对象看成动态的、开放的，这就要求研究者在循证管理实践中，不仅要了解研究对象的过去，还要掌握它的现在，预测它的未来。同样，随着科学技术的不断发展，对研究对象的认识程度也在不断深入，事物本身的状态也在不断发展变化中，对问题的干预措施也应不断地改进和完善。因此，循证管理过程是一个动态和连续的过程。

4.全面性原则

全面性原则要求研究者在循证管理实践中要全方位、多角度、多层次、全过程地对问题进行分析与观察，不仅要考察其内部各个事物之间的关系，而且要考察其与外部事物的关系，只有这样，才能全面、系统地认识研究对象。同时，在管理中还要防止和避免循证的片面性，防止和避免循证的虚假性，注意环境因素对循证的影响。在对事物的研究中，要全面占有实证资料，提高综合思维能力，重视实践经验的积累，不断更新知识，获取最新最佳的证据进行循证实践的探索与分析。

5.个体性原则

循证医学实践中常常是查寻最佳证据同病人个体相结合。由于个体与个体之间、疾病发展的阶段，以及治疗过程都会不同，因此，对个体进行循证医学诊治时，必须从系统整体出发来探索系统内部各要素之间、系统与要素之间，以及系统与环境之间的辩证关系，寻找最佳证据，制定最佳的干预措施，以达到对系统整体的深刻理解。但是，个体所患疾病对机体系统整体的影响并不是某几个部分的简单相加，而是各个组成部分的有机统一，它们互为因果，相互影响。同时，由于人体结构和功能的复杂性与患病缘由的多样性，造成了疾病千差万别的表现形式。因此，循证医学应遵循个体化原则，从病人具体情况出发，认识疾病的局部和整体性质及其变化的规律，明确其因果关系，制定个体化的诊断、治疗干预和评估措施。这一原则对循证管理也具有一定的实际指导意义。

6.实践性原则

实践性是指通过实践检验过程将其最佳证据应用于研究对象而进行的验证，它涉及一系列方法论与认识论。然而，由于一定时期的实践方法具有一定的局限性，因此，循证管理就是绝对性与相对性的统一。同时，有关最佳证据的适用范围也会随着实践的发展而扩大或缩小，因此，只有通过证据与问题相结合及不断地实践和效果评价，才能使管理者对问题的认识和分析更接近问题的本质特征。由此可知，实践性原则在循证管理中的应用就是一个实践—认识—再实践—再认识的不断提高的过程。

7.合理性、可行性、成本和效益优化性原则

在循证医学中，诊治疾病必须依据患者所患疾病的程度及其经济状况来考虑最佳证据的应用性和干预措施的可行性，同时应与主客观条件相适应，力争合理及高效地使用有限的资源，以最少的花费达到最优的效价比。一般来讲，诊治的效益优化多从以下几个方面进行：一是整体效应，即系统优化思想的核心就是从整体上达到最优设计、最优控制、最优管理和最优决策，实现系统综合最优化；二是多级优化，即一些系统包含众多要素而且层次重叠交叉，要一次就做出系统的优化处理就需要在最基本的层次结构上，把经过研究的有关实施和数据引入循证实践中，看结果是否合理，如不合理就调整、完善、协调优化；三是动态优化，即在循证实践中要对最佳证据进行动态过程优化；四是最优和满意，即在系统优化实践中，要找到一个十全十美的系统方案是很难的，因此，常常选择一种各方面都比较满意的相对优化方案。这并非是随意降低标准的做法，而是从实际出发，经过科学分析择优的循证管理理念的具体体现。

除以上几条原则外，在循证管理中，还必须重视循证管理方法的科学性和社会性，避免管理对象内外发生冲突与矛盾。循证医学要求医疗实践立足于证据，而确凿的证据离不开实践。事实上，没有基础医学的探索性研究，就不会有临床医学的飞跃性发展。因此，来源于实践的证据永远是开端于探索、形成于积累的。循证管理也是如此，在任何时候任何情况下，已有的成熟管理思想和方法都不应成为故步自封、止步不前的借口，特别是在科学研究的过程中，及时把最新科学成果用于实践中并指导实践是十分必要的。

当前，循证医学正积极推动医学从传统的经验医学模式向循证医学模式转变，在此转变过程中，发展循证医学应弘扬医学的社会本质，因为发展循证医学的根本目的在于提高医疗服务水平。而循证管理理念的提出就是这种思想的继承和发展，就是要告诫管理者和实践者在其实践活动中要遵循客观事实，结合研究对象或管理对象的实际情况，从问题的实际出发，要充分利用科学技术的最新成果，科学地解决实践中所遇到的问题。