1.5 循证医学的实例举证

循证举证是循证医学的本质所在。在医学中，循证举证是针对患者提出的疾病问题，全面收集有关医疗证据；然后，通过严格的评价来保障研究证据的质量，将得到的最佳研究证据用于指导患者疾病的处理；最后，对治疗效果进行追踪和再评估，以确证治疗的效果。由此可见，证据及证据的质量是循证医学研究及制定诊治方案的关键。

在循证研究中，证据的获取多是通过对现有的、最好的各种文献资源、各种数据资源和事实资源进行检索而获得的。一般地，有说服力的临床证据多来自系统研究所得出的真实可信的结论，这使得已有的临床诊治措施更加真实、有效和安全。循证医学认为，最为可信的证据应主要来自国际公认的大规模随机对照试验研究及对随机对照试验进行的系统综述和米塔分析。然而，由于随机对照试验研究相对较少，医学文献中其他类型的临床研究也就成为证据的补充。既然用于指导临床实践的证据主要来自浩如烟海的医学文献，那么，临床医生就应当具备检索和利用最新医学文献的能力，并有对所获文献进行质量识别与分级的能力。

目前，循证医学的证据质量分级常有以下几种划分方法。

1.美国预防医学工作组的分级方法

美国预防医学工作组（U.S.Preventive Services Task Force）的分级方法是：

一级证据来自至少一个设计良好的随机对照试验中所获得的证据。

二级证据来自设计良好的非随机对照试验中所获得的证据。

三级证据来自设计良好的队列研究或病例对照研究（最好是多中心研究）的证据。

四级证据来自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非随机对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据。

五级证据来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。在治疗方面，国际上公认为大样本随机对照试验和随机对照试验的系统综述结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。但在没有这些金标准的情况下，其他的非随机对照试验的临床研究及其系统综述也可作为依据，但参考性相应有所降低。

2.英国国家医疗保健服务部的分级方法

英国国家医疗保健服务部（National Health Service）使用另外一套以字母作为标识的证据分级体系。这套证据分级体系可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价。其方法是：

A级证据是具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究或无结论式研究、临床决策规则。

B级证据是具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究或A级证据的外推得出的结论。

C级证据是病例序列研究或B级证据外推得出的结论。

D级证据是没有获得关键性评价的专家意见或基于基础医学研究得出的证据。

总的来说，指导临床决策的证据质量是由临床数据的质量及这些数据的临床导向性综合确定的。尽管上述证据分级系统之间有差异，但其目的相同，即使临床研究信息的应用者明确哪些研究更有可能是最有效的。

此外，在临床指南和其他论述中，还有一套推荐评价体系，通过衡量医疗行为的风险与获益，以及该操作基于何种证据等级来对医疗行为的医患沟通做出指导。以下是美国预防医学工作组推荐的评价标准。

A级推荐是良好的证据，提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应与适用的患者讨论该医疗行为。

B级推荐是至少是尚可的证据，提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应与适用的患者讨论该医疗行为。

C级推荐是至少是尚可的证据，提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑。

D级推荐是至少是尚可的证据，提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者实施该医疗行为。

E级推荐是该医疗行为缺少科学证据或证据质量低下、相互冲突，如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。

在循证医学中，为了获取实例举证，国际上专门成立了科克伦协作网，广泛地收集临床随机对照试验的研究结果。在严格的质量评价基础上，进行系统综述及米塔分析，将有价值的研究结果推荐给临床医生及相关实践者，以帮助实践循证医学。同时，为了让不同语言的研究人员之间进行信息获取和交流，通过国际协作实现有限资源的共享，国际科克伦协作网与许多国家建立了以因特网为基础的用户支持网络和一套行之有效的证据生成与传播机制，以促进用户的参与。特别是计算机网络技术的成熟与发展，更为实现这一目标提供了极大的方便和强有力的技术支持。并且促进了循证医学实践中证据的获得和利用。可以毫不夸张地说，循证医学就是建立在充分利用各种技术支持、全面系统地收集各种医学信息基础上的学科分支，对最佳证据的获取是科学实施循证医学的基础。由于循证医学的目的是进行临床决策，决策的依据主要来源于相关信息，其过程是寻找、评价和利用目前的信息（证据），因此，如何才能主动地在浩瀚的信息和文献海洋中筛选出具备高度科学性和真实性的最佳证据，对临床医生来说就显得尤为重要和迫切。目前，获取循证医学证据的几种常用数据库如下。

1.中国生物医学文献数据库（CBM Disc）

它是目前我国使用最普遍和利用率最高的医学文献数据库。该数据库是中国医学科学院医学信息研究所开发研制的综合性生物医学文献数据库。它收录了 1978 年以来1 700余种中国生物医学期刊、汇编和会议记录的文献题录，总计约300万篇，年增长量20万篇左右。它涵盖了《中文科技资料目录、中文生物医学期刊数据库》（CMCC）中收录的所有文献题录。

2.中国医院知识仓库

由清华大学和中华医学会共同研制的面向医药卫生部门信息化建设服务的大型全文数据库——中国医院知识仓库（简称 CHKD 期刊全文库）遴选收录了我国公开出版发行的生物医学专业期刊和相关专业期刊。其中，收录整刊共计1 227种，部分刊2 000种。1994年至今，累计文献量达258多万篇，每年新增文献五十多万篇。CHKD期刊全文库分为中华医学会杂志、预防医学与卫生学、中国医学、基础医学、临床医学、内科、外科、妇产科与儿科、肿瘤学与特种医学、五官科、药学、综合性医药期刊、医药学大学学报与院刊、生物科学类、管理类、图书信息与档案、计算机及其应用、外文学习类共18个门类。

3.中文科技期刊文摘数据库

该数据库是由科技部西南信息中心重庆维普咨询公司开发研制的大型综合性数据库。该数据库收录期刊达12 000种，基本囊括了国内全部自然科学、社会科学的期刊。

4.万方数据资源系统

该系统是由中国科技信息研究院网络中心和万方数据股份有限公司共同研制的信息系统，含有5个子系统，即科技信息子系统、数字化期刊子系统、企业服务子系统、医药信息子系统和商务信息子系统。

5.中国循证医学图书馆

2004 年正式发行的中国循证医学图书馆（光盘版）每半年更新一次。主要内容包括系统综述数据库、随机对照临床试验研究数据库、循证医学方法学数据库、卫生技术评估数据库、卫生经济学评价数据库、循证医学与临床实践数据库、循证医学各种相关知识与信息。

6.Medline

该数据库是美国国立医学图书馆（http://www.nlm.nih.gov）Medlars系统30多个数据库中规模最大、使用频率最高的一个，是世界上最著名的生物医学数据库之一，收录范围包括人类医学、兽医学和其他学科，内容涉及基础医学、预防医学、临床医学、环境医学、营养卫生、职业病学、卫生管理、医学保健和信息科学等众多领域，共收录了70多个国家1977年以来的3 900多种生物医学期刊中的近900多万条题录和文摘。

7.Embase

Embase 是国际著名出版公司爱思唯尔编辑出版的大型生物医学及药学文献数据库，与Medline一样，该数据库也是目前世界上最常用的生物医学文献库之一，收录了世界70多个国家（以欧美为主）1980年以来出版的3 700多种期刊的医药文献题录和文摘，其中药物信息占有较大的比重。

8.科克伦图书馆（Cochrane Library）

科克伦图书馆是由科克伦协作网创建的获取循证医学资源的重要数据库，其高质量的系统综述被誉为提供科学证据的最佳来源。科克伦图书馆是以光盘或网络形式发表的电子刊物，每季度更新一次，旨在为临床实践和医疗决策提供可靠的科学依据和最新信息。

9.最佳证据（Best Evidence）

它是寻找专业临床问题答案的首选数据库，可通过光盘方式获取。该光盘收录了《美国医师协会》（ACP Journal Club）和《循证管理》两种期刊中近2 000篇文摘和注释，以及《常见医学问题的诊治决策》（Diagnostic Strategies for Common Medical Problems）的全文。

10.www.Medical Matrix.org

该网站由美国医学信息学会（American Medical Information Association）主办，是目前最重要的医学专业网站之一。它是一个可以免费检索的临床医学数据库，用户可通过关键词或分类目录搜索检索，最适合临床医生使用，共收录以美国为主的临床医学网站3 800余个，分为8大类：特点，疾病，临床实践，文学，教育，医疗保健与业内人士，医学处理，技术支持，再按资源类型细分成上百个小类。