第一单元 医学基础实训

训练项目一 基本检查方法、一般状态检查

【训练目标】

1.学会视、触、叩、听4种基本检查方法。

2.熟练掌握一般状态、皮肤黏膜、全身浅表淋巴结检查方法。

3.掌握异常改变的临床意义，分析存在的人身风险。

【训练要点】

1.基本检查方法：视诊、叩诊、听诊、触诊。

2.全身状态检查：体重、血压、脉搏、心率、呼吸、面容、体位、步态、发育与营养。

3.皮肤、黏膜及全身浅表淋巴结检查。

【训练方法】

1.教师讲解示范后，学生两人一组按照示范要求练习本次课程的各项体检手法。

2.学生分组练习时，教师巡回指导，及时纠正存在的问题。

3.结束前教师小结学生练习时存在的问题，必要时再示范一次。

4.分析检查结果的异常及其提示的人身风险。

5.书写训练项目报告。

【训练器具与材料】多媒体教学设备、体温表、血压计、听诊器、压舌板、皮尺等。

【训练课时】4课时

【训练内容】

一、视诊

视诊是检查者用视觉观察受检者全身或局部表现的诊断方法。视诊的注意事项有以下几个。

（一）适当的光源

视诊一般在间接日光下进行，可借助于灯光。但观察黄疸和某些皮疹必须在自然光线下进行；观察搏动、肿物和某些器官的轮廓则以侧面光为宜。

（二）正确的视诊方法

检查应在温暖的检查室进行，根据视诊需要，受检者取适宜的体位，全身或部分裸露，并可根据需要做某些动作以配合检查。视诊要按一定顺序进行，要全面、系统、细致地对比观察。

（三）视诊的内容

全身一般视诊和局部视诊应在全面检查的基础上突出重点。

（四）结合其他检查方法

视诊随时都可进行，不受条件限制，有时可单独专门进行，但大多数情况下，可与触诊、叩诊、听诊、嗅诊等其他检查方法结合进行，使检查结果更客观，科学性更强。

二、触诊

触诊是检查者通过手的感觉进行判断的一种诊法。

（一）触诊方法

手的感觉以指尖和掌指关节的掌面皮肤最为敏感，因此触诊多用这两个部位。根据目的不同，触诊可分为浅部触诊法和深部触诊法。

1.浅部触诊法。浅部触诊法是用一手轻轻放在受检查的部位上，利用掌指关节和腕关节的协同动作柔和地进行滑动触摸，注意被检查部位有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等。

2.深部触诊法。深部触诊法是用一手或两手重叠，手腕自然伸直，拇指张开，其余四指并拢，利用掌指关节和腕关节的协同动作，由浅入深，逐渐加压以达深部。根据检查目的和手法的不同又可分为以下几种。

（1）深部滑行触诊法。检查时嘱咐受检查者张口平静呼吸，或者与受检查者谈话以转移其注意力，尽量使其腹肌松弛；检查者同时以并拢的食、中、无名指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，并在其上做上、下、左、右的滑动触摸，如为肠管或索条状包块，则需做与长轴相垂直的方向滑动触诊。

（2）双手触诊法。检查者将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位或脏器向右手方向推动，这样既可以起固定作用，又可使被检查脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。

（3）深压触诊法。以拇指或并拢的2～3个手指逐渐深压腹壁被检查部位，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等。

（4）冲击触诊法。冲击触诊法又称浮沉触诊法。检查时以3～4个并拢的手指，取70°～90°角，置于腹壁上相应的部位，做数次急速而较有力的冲击动作，若有肿大的脏器，则在冲击时会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉。冲击触诊会使受检者感到不适，操作时应避免用力过猛。

（二）触诊注意事项

1.检查者应向受检者讲清检查目的和需要配合的动作，检查时手指指甲要剪短，手要温暖轻柔，以免引起受检者精神和肌肉紧张，不能很好地配合而影响检查结果。

2.检查者一般应站在受检者的右侧，面向受检者，以便随时观察受检者的面部表情。

3.受检者的体位，根据检查目的可分别采取仰卧位、站立位、侧卧位、肘膝位等，以屈膝仰卧位最常用。做下腹部检查时，应嘱咐受检者排空小便，以免将充盈的膀胱误认为腹腔。

4.触诊应由浅入深、由轻而重，一般由健康的部位开始，逐渐移向可疑病变区域，并将患部与健康部位做对比。应避免突然和过重的刺激。可利用谈话转移受检者注意力，以缓解受检者皮肤和肌肉的紧张，保证检查正常进行。

5.触诊时要手脑并用，边触摸边思索病变的解剖部位和毗邻关系，以明确病变的性质和来自何种脏器。

三、叩诊

叩诊是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动产生音响，根据震动和音响的特点，结合人体各部位的质地、密度来判断被检查部位的脏器有无异常的一种检查方法。（一）叩诊方法

1.直接叩诊法。用右手中间3指的掌面或指端直接拍击或叩击被检查的部位，借拍击或叩击的音响和指下的震动感来判断病变情况。直接叩诊法适用于胸部或腹部面积较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量的胸水或腹水等。

2.间接叩诊法。叩诊时左手中指第2指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第2指骨的前端，叩诊方向应与叩诊部位的体表垂直。叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参与运动（见图1-1）。

（二）叩诊的注意事项

1.叩击动作要灵活、短促、富有弹性，叩击后右手立即抬起。在一个部位叩诊时，每次连续叩击2～3下，如未能获得明确印象，可再连续叩击2～3下，不可连续不断地叩击，否则叩诊音反而不易分辨。

2.叩击的力量要均匀适中，使叩诊产生的音响一致，以便正确判断叩诊音的变化。

3.叩诊轻重应根据被检查部位和检查目的而有所不同。当病灶或被检查部位范围小或

位置表浅时，宜采取轻（弱）叩诊法，如确定心脏、肝脏的绝对浊音界；当被检查部位范围比较大或位置比较深时，则需使用中度叩诊法，如确定心脏或肝脏的相对浊音界；当病灶位置距体表较深（约达7cm）时，则需使用重（强）叩诊法。

4.叩诊应自上而下，从一侧至另一侧，并将两侧叩诊音进行比较。

（三）叩诊音

1.清音。清音是一种音调低、音响较大、震动持续时间较长的非乐性叩击音。正常肺部的叩诊音为清音。

2.鼓音。鼓音为单纯而规则地震动所形成的一种和谐的低调乐音，如打鼓发出的音响，音响比清音更强，震动持续时间也较长。在叩击含有大量气体的空腔器官时出现。正常见于左侧前下胸部的胃泡区及腹部。在病理情况下，见于肺空洞、气胸、气腹等。

3.过清音。过清音介于鼓音与清音之间，音调较清音低，音响较清音强。正常情况下不出现过清音。在病理情况下，主要见于肺气肿（肺组织含气量增多、弹性减弱）。

4.浊音。浊音是一种音调较高、音响较弱、震动持续时间较短的非乐性叩诊音。在叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时出现，如叩击心脏或肝脏被肺的边缘所覆盖的部分。在病理情况下，可见于各种原因所致的肺组织含气减少，如肺炎等。

5.实音。实音又称重浊音或绝对浊音，是一种音调较浊音更高、音响更弱、震动持续时间更短的非乐性叩诊音。正常见于叩击无肺组织覆盖区域的心脏或肝脏。在病理情况下，见于大量胸腔积液、肺实变等。

四、听诊

听诊是以听觉听取发自机体各部的声音，并判断其正常与否的一种诊断技术。听诊器由耳件、软管及体件3部分组成，体件类型有钟型与膜型两种，钟型适用于听取低音调的声音，而膜型适用于听取高音调的声音。听诊器模式如图1-2所示。

（一）听诊方法

1.间接听诊法。间接听诊法是应用听诊器进行听诊的方法，可在任何体位时使用，对器官运动所发出的声音还能起到放大作用。

2.直接听诊法。直接听诊法是检查者应用耳廓附在受检者的体表进行听诊。

（二）听诊的注意事项

1.听诊检查时环境应安静、温度适宜、光线充足，检查者和受检者的位置都要舒适，受检者不要紧张，要令肌肉放松。寒冷天气，应先使听诊器体件暖和，不要将冰冷的体件立刻放在受检者的体表上。

2.选择适当的听诊体位。一般多取坐位或卧位，有时需配合呼吸运动或变换体位，有时还需让受检者做适当的运动之后再进行听诊检查。

3.检查部位应充分暴露。切忌隔着衣服听诊，或者听诊器在衣服遮盖下摩擦，或者在胶管扭曲情况下进行检查。听诊时要选用合适和灵敏的听诊器，根据需要交替使用膜型和钟型体件。体件要紧贴于听诊部位，避免缝隙或摩擦产生杂音。也不要用力过度，使受检者感到痛苦。

4.听诊时，要做到细心、耐心，将注意力集中于被检查器官和部位所发出的声音。如听诊肺部时，仅注意肺部呼吸音及啰音等，而暂时把心脏搏动音忽略；听诊心脏时则相反。

五、嗅诊

嗅诊是以嗅觉来判断发自受检者的异常气味与疾病之间关系的一种检查方法。异常气味多来自皮肤、黏膜和呼吸道的分泌物，胃肠道的呕吐物与排泄物，以及脓液等。

（一）注意事项

1.患者周围的环境要清洁，尽量祛除异味。

2.嗅诊时用手将受诊者散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点和性质。

（二）临床意义

1.汗液味。正常人汗液无强烈刺激性气味，如闻到酸性气味见于风湿热或长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的病人。

2.痰液味。正常痰液无特殊气味，如闻到血腥味见于大量咯血的患者，闻到恶臭味提示可能有支气管扩张或肺脓肿。

3.脓液味。一般脓液无特殊气味，如有恶臭味应考虑气性坏疽或厌氧菌感染的可能。

4.呕吐物味。单纯胃内容物略带酸味，如酸味过浓提示食物在胃内滞留时间过长，见于幽门梗阻的患者；呕吐物若出现粪臭味，则提示肠梗阻的可能。

5.粪便味。大便带有腐败性臭味多由消化不良或胰腺功能不足引起；腥臭味见于细菌性痢疾；肝臭味见于阿米巴痢疾。

6.呼气味。有浓烈的酒味见于大量饮酒或醉酒者；刺激性蒜味见于有机磷中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症；肝臭味见于肝昏迷。

7.特殊气味。狐臭味见于腋臭患者，脚臭味见于多汗者或脚癣合并感染患者；新烤出的面包味见于伤寒；禽类羽毛味见于麻风；蜂蜜味见于鼠疫；鼠臭味见于苯丙酮尿症或精神错乱患者。

六、生命征

生命征是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、呼吸、脉搏、血压，是体格检查时必须检查的项目之一。

（一）体温

1.测量方法。

（1）口测法。测量前10分钟勿进冷、热饮食。将消毒过的体温计置于舌下，紧闭口唇，不用口腔呼吸，5分钟后取出读数。正常值：36.3℃～37.2℃。此法不适用于小儿、意识不清者。

（2）肛测法。让受检者取侧卧位，将肛门体温计头部涂以润滑剂，徐徐插入肛门，深达体温计长度的一半为止，并扶住肛表，以防脱落或折断，5分钟后取出读数。正常值：36.5℃～37.7℃。此法多用于小儿及神志不清者。

（3）腋测法。将腋窝汗液擦干，把体温计放在腋窝深处，用上臂将体温计夹紧，10分钟后取出读数。正常值：36℃～37℃。优点：方便、安全、不易发生交叉感染、应用广泛。

2.注意事项。

（1）测量前必须将体温计的汞柱甩到35℃以下。

（2）采用腋测法时，体温计汞柱端必须和受检者皮肤充分接触，并嘱受检者将体温计夹紧。

（3）测量前如在高温下工作者，应休息片刻再测，检测时受检者应远离冷热性刺激物品。

（4）如腋窝有汗，应揩干净后再测量。

（5）体温计用完后应浸泡在消毒液中以备再用。

（二）呼吸

1.检查方法。视线与胸部或腹部平行以观察胸、腹部的运动的方式、频率和节律，要求观察1分钟。

2.临床意义。

（1）正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主形成腹式呼吸，而女性的呼吸以肋间肌的运动为主形成胸式呼吸。肺和胸膜疾病等可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，腹膜炎、大量腹水、肝脾肿大等腹部疾病可使腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强。

（2）正常成年人静息状态下呼吸频率为16～18次/分，呼吸与脉搏之比为1∶4。新生儿呼吸约为44次/分，随着年龄增长而逐渐减慢。超过24次/分为呼吸过速，见于发热、疼痛、贫血等；低于12次/分为呼吸过缓，见于麻醉剂或镇静剂过量等。

（3）呼吸节律基本上是均匀而整齐的，常见的呼吸节律改变有以下几种。

1）潮式呼吸。由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现呼吸暂停，又开始如上变化，常见于药物引起的呼吸抑制、心衰等。

2）间停呼吸。规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，常见于颅内压增高、大脑损害等。

3）叹息样呼吸。一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声，常见于神经衰弱、抑郁等。

（三）脉搏

1.检查方法。中指指腹触摸受检者桡动脉搏动，记录1分钟脉搏的频率和节律的结果。

2.检查内容。检查脉搏应注意脉搏的脉率、节律、强弱、波形、紧张度和动脉壁的状态。

（1）脉率。脉率是指脉搏跳动的频率，脉率一般与心率保持一致性。脉率的快慢受年龄、性别、运动和情绪等因素的影响。正常成年人的脉率为60～100次/分，平均为72次/分，女性稍快。儿童较快，平均为90次/分；婴幼儿平均可达130次/分；老年人较慢，平均为55～60次/分。

（2）脉律。脉律是指脉搏的节律，是心搏节律的反映。正常人脉律规则。

（3）血管的紧张度与血管壁的弹性。将两个手指指腹置于桡动脉上，以近心端手指用力按压桡动脉将桡动脉血流完全阻断后，使远心端手指触不到脉搏时所施的压力即为血管的紧张度；在按压的过程中手指所感知的血管壁的情况，即为血管壁的弹性。高血压或动脉硬化者的脉搏硬而缺乏弹性。

3.临床意义。

（1）脉率。正常成年人的脉率超过100次/分，1岁以内儿童超过150次/分，1～8岁超过130次/分，8～12岁超过110次/分，12岁以上超过100次/分为脉搏增快；成年人少于60次/分，儿童小于相应年龄的低值为脉搏减慢。

1）脉率增快或减慢。在生理情况下，女性较男性为快，白昼较快，夜间睡眠时较慢，餐后、活动后或情绪激动时增快。在病理情况下，不同疾病和不同时期脉搏可增快或减慢。例如，发热、贫血、疼痛、甲状腺功能亢进、心力衰竭、休克、心肌炎等，脉率增快；颅内压增高、阻塞性黄疽、伤寒、病态窦房结综合征、Ⅱ度以上房室传导阻滞、甲状腺功能减退等，或者服用某些药物如地高辛、心得安等，脉率减慢。

2）脉率与心率不一致。脉率与心率不一致见于某些心律失常时，如心房颤动、频发室性过早搏动等，脉率少于心率。

（2）脉律。

1）生理性心律不齐。正常儿童、青少年和部分成年人可见到窦性心律不齐。窦性心律不齐者的脉律吸气时增快，呼气时减慢，属于生理性的脉律不齐，这种变化无临床意义。

2）病理性心律不齐。各种心律失常患者可见脉律不整，如心房颤动、过早搏动呈二联律或三联律者可形成二联脉或三联脉、Ⅱ度房室传导阻滞等。

3）紧张度。脉搏的紧张度增高提示受检者动脉硬化。

（四）血压

动脉血压或体循环血压简称血压。一般以右上肢肱动脉测得的血压为代表。心室收缩时，主动脉压急剧升高，在收缩期的中期达到最高值，这时的动脉血压值称为收缩期血压；心室舒张时，主动脉压下降，在心室舒张末期动脉血压的最低值称为舒张期血压。收缩期血压和舒张期血压之间的差值称脉压。

1.测量方法。测量上肢血压一般以坐位右臂血压为准。首次受检者需测左、右臂的血压，并予以记录。让受检查者脱下该侧的衣袖，右上肢裸露伸直并轻度外展，肘部置于与右心房同一水平（坐位时平第4肋软骨，仰卧位时平腋中线）。将袖带均匀平展地缚于上臂，其下缘距肘窝2～3cm，不可过紧或过松，袖带中央位于肱动脉表面。检查者扪及肱动脉搏动后，将听诊器胸件放在肱动脉上（不要接触袖带，更不能塞在袖带下），然后用橡皮球将空气打入袖带，边充气边听诊，待动脉搏动音消失，再将汞柱升高20～30mmHg，然后略微打开橡皮球活门，慢慢放气，使汞柱缓慢下降，双眼随汞柱下降，平视汞柱表面，根据听诊结果读取血压值。当听到第一个声音时，所示的压力值是收缩压；继续放气，直至声音消失时血压计所示的压力值是舒张压（个别人声音持续不消失者，可采用变音值，并加以注明）。记录方法是：收缩压/舒张压kPa（mmHg），如16/9.3kPa（120/70mmHg）。在某些情况下，除要测量上肢血压外，尚需测两下肢血压，方法同前。但测量下肢血压时，被检查者需采取俯卧位，气袖束于腘窝上部3～4cm处，测量腘动脉的压力。收缩压主要取决于心肌收缩力的大小和心搏量的多少，舒张压主要取决于外周血管阻力。

2.注意事项。

（1）受检者检查前半小时内禁止吸烟，安静环境下休息15分钟。

（2）测量前血压计的示压管应直立，汞柱应恰在示压管的“0”标记处，袖带内的气体要排空。

（3）每次测量应当连续2次或2次以上，以平均值做记录。

（4）成年人标准气袖宽12～13cm。手臂过于粗大或测量大腿血压时，用标准气袖测值会过高，气袖应增宽至20cm。反之，手臂太细或儿童测压时用标准气袖则结果会偏低，其气袖宽度应在7～8cm。

3.血压标准。正常成年人血压标准的制定经历了多次改变，根据1999年中国高血压联盟参照了《1999WHO/ISH高血压治疗指南》公布的中国高血压防治指南的新标准，规定如表1-1所示。

受检者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分类，受检者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。

4.血压变动的临床意义。

（1）高血压。血压测值受多种因素的影响，如情绪激动、紧张、运动等。未服抗高血压药情况下，采用标准测量方法，至少3次非同日血压值达到140/90mmHg，或者仅舒张压达到标准，即可认为有高血压。如果仅收缩压达到标准则称为收缩期高血压。高血压绝大多数是原发性高血压，少于5%继发于其他疾病，称为继发性高血压，如慢性肾炎等。

（2）低血压。血压低于12.0/8.0kPa（90/60mmHg）者，称为低血压，常见于休克、心肌梗塞、心功能不全、心包填塞、肾上腺皮质功能减退等。低血压也可有体质的原因，受检者自述一贯血压偏低，一般无症状。

（3）双侧上肢血压差别显著。正常双侧上肢血压差别达10mmHg，若超过此范围则属异常，见于多发性大动脉炎或先天性动脉畸形等。

（4）上下肢血压差异显著。正常下肢血压高于上肢血压达20～40mmHg，如下肢血压低于上肢应考虑主动脉缩窄或胸腹主动脉型大动脉炎等。

（5）脉压改变。脉压＞40mmHg，为脉压增大，见于甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等；脉压＜30mmHg，则为脉压减小，见于低血压、心包积液、缩窄性心包炎等。

七、全身状态检查

（一）发育

通过身高、体重、年龄与智力之间的关系判断为正常或不正常。一般判断成年人正常的指标为：

1.头长为身高的1/7～1/8。

2.胸围等于身高的一半。

3.两上肢展开的长度约等于身高。

4.坐高等于下肢的长度。

（二）体重

衡量人体肥胖的指标有身高标准体重法、体重质量指数（BMI）、腹围、腰臀比。肥胖是导致心脑血管疾病发病的重要危险因素。

1.标准体重（kg）=身高（cm）−105，超过标准体重的10%为超重，超过标准体重的20%以上者为肥胖。

2.BMI=体重（kg）÷身高2（m）

3.腹围。排尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周，所得周长为脐周腹围，以cm为单位。

腹围标准：（男）≤90cm，（女）≤80cm（中国）

（男）≤102cm，（女）≤88cm（西方）

4.腰臀比。先测量臀围和腰围的尺寸，再用腰围数字除以臀围数字，得到的就是比值。它是预测一个人是否肥胖及是否面临患心脏病风险的较佳方法，比目前普遍使用的测量体重指数（体重除以身高的平方）的方法要更客观准确。正常女性的得数应在0.85以下，男性的得数不大于0.9，如果超过则为肥胖。

（三）营养状态

根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断为良好、中等或不良。

1.良好。黏膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。

2.不良。皮肤黏膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。

3.中等。介于良好和不良之间。

（四）意识状态

1.检查方法。通过交谈对受检者的思维、反应、情感、计算及定向力等方面进行评估，检查痛觉试验、瞳孔反射和其他反射等，以判定意识障碍的程度。

2.意识障碍。凡能影响大脑功能活动的疾病皆会引起不同程度的意识改变，这种对周围环境及自身状态的识别和觉察能力的改变称为意识障碍。根据意识障碍的程度，临床上分为4种。

（1）嗜睡。嗜睡是最轻的意识障碍，受检者处于持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但停止提问后很快又再入睡。

（2）意识模糊。意识模糊是较嗜睡深的一种意识障碍。受检者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力（即对时间、地点、人物的分析能力）发生障碍。

（3）昏睡。昏睡是接近于不省人事的意识状态，受检者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含混不清或答非所问。

（4）昏迷。昏迷是严重的意识障碍，受检者意识持续中断或完全丧失。按其程度可区分为3个阶段。

1）轻度昏迷。轻度昏迷患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。

2）中度昏迷。中度昏迷患者对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺痛可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。

3）深度昏迷。深度昏迷患者全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。（5）谵妄。以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄。临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。

（五）面容与表情

健康人表情自然，神态安逸。生活中常见的典型病容有以下几种。

1.急性病容。面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。见于急性感染，如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎。

2.慢性病容。面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。

3.贫血面容。面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种贫血。

4.满月面容。面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须。见于Cushing综合征及长期应用肾上腺皮质激素的患者。

5.二尖瓣面容。面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏病、二尖瓣狭窄。

6.甲状腺功能亢进面容。面容惊愕，眼裂增大，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安。

7.黏液性水肿面容。面色苍白，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、舌体肥大。见于甲状腺功能减退症。

8.肾病面容。面色苍白，双眼睑、颜面浮肿，舌质色淡，舌缘有齿痕。见于慢性肾病患者。

9.肝病面容。面颊瘦削，面色灰褐，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着；多见于慢性肝病。

（六）体位

1.自主体位。身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻病或疾病早期。

2.被动体位。患者不能自己调整或变换肢体的位置。见于极度衰弱或意识丧失的病人。

3.强迫体位。为了减轻疾病的痛苦，受检者常被迫采取某种体位。临床上常见的强迫体位有下列几种。

1）强迫仰卧位。为减轻腹部肌肉的紧张而仰卧，双腿蜷曲。见于急性腹膜炎等。

2）强迫俯卧位。俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度。常见于脊柱疾病。

3）强迫侧卧位。胸膜疾患的病人多卧向患侧，以减轻疼痛，并有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸膜腔积液。

4）强迫坐位（端坐呼吸）。受检者不能平卧，多坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边，此种体位可使膈肌下降，使胸廓辅助呼吸肌运动，增加肺换气量，使下肢回心血量减少，可以减轻心脏负担。见于严重呼吸困难或心肺功能不全病人。

5）强迫蹲位。受检者往往在步行不远或其他活动的进程中，由于感到呼吸困难和心悸，而采取蹲踞体位或膝胸位以缓解症状。见于发绀型先天性心脏病。

6）强迫停立位。在步行时心前区疼痛突然发作，患者常被迫立刻站立，并以右手按抚心前部位，待稍缓解后，才离开原位。见于心绞痛。

7）辗转体位。腹痛症状发作时，病人辗转不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛等。

（七）步态

通过观察患者走动时的姿态进行判断。青壮年步态矫健快速，老年人常小步慢行。当患某些疾病时可导致步态发生很大改变。

1.蹒跚步态（鸭步）。走路时身体左右摇摆，主要靠躯干两侧摇摆，使对侧骨盆抬高来带动下肢提足前进。所以每前进一步，躯干要向对侧摆动一下，看上去似鸭子行走。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或双侧先天性髋关节脱位等。

2.醉酒步态。走路时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。见于小脑疾患、酒精中毒或巴比妥中毒。

3.共济失调步态。起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体倾斜。闭目时则不能保持平衡。见于脊髓病变。

4.慌张步态。起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势。见于震颤性麻痹。

5.跨阈步态。跨阈步态又称“尖足步态”。由于小腿伸肌群瘫痪，踝部肌腱、肌肉迟缓，患足下垂（故称尖足），跨步时为了避免足趾擦地，不得不高抬下肢才能起步。见于腓总神经麻痹或多发性神经炎。

6.剪刀式步态。由于两下肢肌张力增高，尤以伸肌及内收肌张力增高明显，故移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪与截瘫病人。

7.间歇性跛行。步行中，常因下肢突发性酸痛乏力，而被迫停止行进，需稍停片刻后始能继续走动。见于高血压、动脉硬化。

八、皮肤黏膜检查

（一）检查内容

检查时应注意其颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点、紫癜、蜘蛛痣及肝掌、水肿、皮下结节、有无疤痕及毛发分布等。

（二）检查方法

1.皮肤黏膜检查方法：一般通过视诊观察，有时还需配合浅部触诊进行检查，检查皮肤颜色时应在间接日光下进行。

2.皮肤弹性检查方法：常取手背或上臂内侧位，用食指与拇指将皮肤捏起，正常人于松手后皱折立即平复，弹性减弱时皱折平复缓慢。

3.蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛而得名。其检查方法：用火柴干或指尖压迫蜘蛛痣的中心（即中央小动脉干部，其辐射小血管网即褪色），（见图1-3）。

4.水肿检查方法：以手指按压检查部位后，受压组织就会发生凹陷，称为凹陷性水肿。而黏液性水肿及橡皮肿虽有组织明显肿胀，但指压后，无组织凹陷，可资鉴别。

九、浅表淋巴结检查

淋巴结分布在全身，体检时只能检查身体各部浅表的淋巴结。正常人浅表淋巴结很小，直径多为0.2～0.5cm，质地柔软，表面光滑，无粘连，多不易触及，也无压痛。

（一）检查顺序

检查浅表淋巴结时要按一定的顺序，才不致发生遗漏。常用检查顺序为：耳前→耳后→枕后→颈后→颈前→颌下→颏下→锁骨上窝→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝等。

（二）检查内容

如发现有肿大淋巴结时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。并同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。

（三）检查方法

1.检查颈部淋巴结时，站在受检查者背后，手指紧贴检查部位，由浅入深进行滑动触诊。触诊时让受检查者头稍低，或者偏向检查侧，以使皮肤或肌肉松弛，有利于触诊。

2.检查锁骨上窝淋巴结时，让受检查者取坐位或卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。

3.检查腋窝淋巴结时，检查者应以手扶受检查者前臂并使其稍外展，检查者以右手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅入深，直达腋窝顶部。

4.检查滑车上淋巴结时，检查者以左（右）手托起受检查者左（右）前臂，以右（左）手向滑车上部，肱二、三头肌之间，由浅入深地进行触摸。

【训练项目报告】